PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
DESA PLAOSAN CLUWAK PATI ( 0295 ) 4545650 59157

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor

: 090 /

/ 2016

Dasar :
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas Cluwak :

MEMERINTAHKAN :
Kepada

: Nama

: Sunarto

Pangkat / Gol

Untuk

: Penata /III b

NIP

: 19690528 199603 1 006

Jabatan

: Perawat

: Mendampingi rujukan pasien : Muntiah Desa Sirahan RT 14 RW 06

Hari

: Kamis

Tanggal

: 09-06-2016

Jam

: 02.00

Tempat tujuan

: RSUD KELET

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Ditetapkan di

: Pati

Pada tanggal

: 09-06-2016

Kepala Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso,MM

NIP. 19730928 200212 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK

DESA PLAOSAN CLUWAK PATI ( 0295 ) 4545650 59157

Lembar ke
Kode No.
Nomor

:..........................
:..........................
: ........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

l.

Pejabat yang memberi perintah

: Kepala UPT Puskesmas Cluwak

2. Nama Pegawai yang diperintah

: Sunarto

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1977
b. Jabatan
c. Tingkat menurut perjalanan

: Penata /III b

4. Maksud Perjalanan dinas

: Pendampingan rujukan pasien :

5. Alat Angkut yang dipergunakan

: Ambulance

6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan

: Puskesmas Cluwak
: RSUD KELET

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali

: 1 ( satu ) hari
: 09-06-2016
: 09-06-2016

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

: APBD Kab. Pati

10. Keteraangan Lain lain

: Perawat
:
Muntiah

: 1.021.02.01.16.39.5.2.2.15.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cluwak
Pada Tanggal
: 09-06-2016
Kepala Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso,MM

NIP. 19730928 200212 1 004

SPPD No.
Berangkat dari
Tempat kedudukan
Pada Tanggal
Ke

:
: Puskesmas Cluwak
: Puskesmas Cluwak
: 09-06-2016
: RSUD KELET

Selaku pelaksana Teknis Kegiatan

Sunarto
NIP 19690528 199603 1 006
I.

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: RSUD KELET
: 09-06-2016
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

............................................
NIP.

II.

: RSUD KELET
: Puskesmas Cluwak
: 09-06-2016
:

............................................
NIP.

Tiba kembali di
Pada tanggal

: Puskesmas Cluwak
: 09-06-2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso,MM

NIP. 19730928 200212 1 004
IV. CATATAN LAIN-LAIN.
V. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK

DESA PLAOSAN CLUWAK PATI ( 0295 ) 4545650 59157

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA

PERJALANAN DINAS
Nama
Pangkat / Gol.
Satuan Kerja
Tujuan
Tanggal pelaksanaan
Maksud Perjalanan Dinas

: Sunarto
: Penata /III b
: Puskesmas Cluwak
: RSUD KELET
: 09-06-2016
: Pendampingan rujukan pasien

Hasil yang dijumpai

:Pasien datang dengan keluhan panas 5 hari, mual, pusing. Jam 02.00 Pasien
gelisah,badan panas,Pasien tidak sadar..TD:230/150,N:90 x/ mnt,S:40 C,RR:22 x/mnt. Konsul dokter rujuk

Hambatan / Masalah

Saran-saran

: Pasien diterima di UGD RSUd KELET jam

Mengetahui

..................................................
NIP.

oleh petugas

TTD

Pelaksana,

Sunarto
NIP 19690528 199603 1 006