LAPORAN JAGA

INTERNA

Nama
: Ny. S
Umur
: 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Rawa Selatan, Jakarta
Tgl Masuk RS : 12/12/2014
No medrek
: xx 85 58 xx
Ruangan
: WB (pindahan dari IGD observasi)

IDENTITAS

Keluhan utama :
Muntah darah sejak 2 SMRS

Keluhan tambahan : Penurunan kesadaran sejak 4

jam SMRS

RIWAYAT PENYAK SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 jam
SMRS.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah setiap kali makan sebelum masuk rumah sakit.
Banyak muntah tidak dapat diukur. Nafsu makan pasien menurun.
Pasien juga mengeluh lemas dan badan terasa lesu. Pasien tidak
mengeluh sesak. Mengeluh adanya demam tapi tidak terlalu tinggi
dn hilang timbul. Riwayat trauma disangkal. BAB tak ada keluhan
(konsistesi lunak, warna kuning, ) BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengaku tidak pernah memeriksa gula darahnya dan tidak
mengetahui ia menderta DM

Riwayat Pengobatan :
RPK :
Pasien tidak pernah
Riwayat penyakit
berobat untuk penyakit
yang sama
yang sekarang
disangkal

Riwayat alergi :
Disangkal

Riwayat psikososial:
Pasien tidak pernah
membatasi makanan dan
pola makannya

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya
Hipertensi (-)
Penyakit jantung (-)
Diabetes mellitus (-)
Hepatitis (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: composmentis (dibangsal)
Tanda vital
: Suhu: 39.9oC
Nadi: 91x/menit
RR : 28 x/menit
TD : 80/60 mmHg

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Kepala : Norrmochepal
Rambut : Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor
Hidung
: Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis
(-/-),
konka normal
Telinga: Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).
Mulut : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (+), Sianosis (-),
Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ),
Faring Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar
Tiroid (-)

Thoraks
Paru :
Inspeksi
: Dada tidak simetris (-), Retraksi Dinding Dada (-),
Palpasi : Vocal fremitus tidak sama kanan dan kiri
Bagian dada kiri tertinggal saat inspirasi (-)
Perkusi : Sonor disluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi
: Ictus Cordis Terlihat (-)
Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra
Perkusi : batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula
sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur (-),

Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Perut datar
(+),lesi (-), skar(-), Spider
navi(-)
Auskultasi : Bising Usus
(+), Normal
Palpasi: Abdomen Supel,
nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan pada abdomen
regio kiri atas Hepar Teraba
(+), Lien Teraba (-)
Perkusi : Timpani pada
keempat kuadran Abdomen

Ekstremitas Atas :
Akral
CRT
edema

: Hangat
: <2 detik
: -/-

Ekstremitas Bawah :

Akral
CRT
edema
ulcus

: hangat
: <2 detik
: -/: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Os. Perempuan 68 tahun datang dengan keluhan

penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Os sadar sore hari
setelah di IGD. Mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah setiap kali makan sebelum masuk
rumah sakit. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh
lemas, dan badan terasa lesu. Demam (+). Riwayat trauma
disangkal. Os tidak pernah memeriksa gula darah dan tidak
mengetahui menderta DM. Tanda vital Suhu: 39.9oC, Nadi:
91 x/menit,RR : 28x/menit ,TD : 80/60 mmHg, Pemeriksaan
lab, Hb: 7.4 g/dl. Leukosit : 16,67 ribu, HT: 13 %.
Trombosit: 109 ribu, GDS: 334 mg/dL. Na: 120 mEq/L. K:
24 mEqL. Cl: 89 mEq/L

RESUME

Ketoasisdosis
Diabetik
Dispepsia

MASALAH ?

Dyspepsia
S : Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah setiap kali makan sebelum masuk rumah sakit.
Banyak muntah tidak dapat diukur.
O : Inspeksi: Perut datar (+),lesi (-), skar (-), Spider navi(-) Auskultasi :
Bising Usus (+), NormalPalpasi
: Abdomen Supel, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan pada abdomen regio kiri atas Hepar Teraba
(+), Lien Teraba (-)Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen
A : suspek gastritis akut
P : Ranitidin amp 2x1 iv
Odansentron amp 2x1 iv

KAD
S : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 jam
SMRS.
O : GDS : 334 mg/dl
Keton darah : +
A : Ketoasidosis Diabetik
P : Infus NaCl 0,9% 1liter/jam.
oksigen 4lt/jam
Plan :
-Rehidrasi dengan cairan (NaCl 0.9%)
- Insulin, 2 jam setelah rehidrasi.
Evaluasi keadaan umum dan TTV
Cek darah Lengkap (Hb, Ht, Lipid, SGPT, SGOT)
GDS Seri