REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

6. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

2. RUC

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc

7. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

14. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD

10. RUC

11. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc

15. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA E

18. N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES

17.TIPO DE AGENTE QUE ORIGIN
POR TIPO DE AGENTE
LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
(VER TABLA REFERENCIAL 1 )
AO:
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
D

24. TABLA REFERENCIA

FSICOS

QUMICOS

BIOLGIC

Ruido

F1

Gases

Q1

Virus

Vibracin

F2

Vapores

Q2

Vacilos

Iluminacin

F3

Neblinas

Q3

Bacterias

Ventilacin

F4

Roco

Q4

Hongos

Presin alta o baja

F5

Polvo

Q5

Parsitos

Temperatura (Calor o fro)

F6

Humos

Q6

Insectos

Humedad

F7

Lquidos

Q7

Roedores

Radiacin en general

F8

Otros, indicar

Q8

Otros, indicar

Otros, indicar

F9

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENF

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpci

26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIA

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERGENAS

27. MEDIDAS

DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.

28. RESPONSABLES DEL REG

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

3. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)

4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

8. LNEAS DE PRODUCCIN
Y / O SERVICIOS

IDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

O AFILIADOS AL SCTR

5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TRATISTA, OTROS:

11. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)

12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

VIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

O AFILIADOS AL SCTR

13. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

16. LNEAS DE PRODUCCIN

Y / O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

OCUPACIONAL

21. N
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA
TRABAJADORES
DEL TRABAJADOR AFECTADO
AFECTADOS

24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

22. REAS

23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE
EL CASO.

BIOLGICOS

DISERGONMICO

PSICOSOCIALES

Virus

B1

Manipulacin inadecuada de cargas.

D1

Hostigamiento psicolgico.

Vacilos

B2

Diseo de puesto inadecuado.

D2

Estrs laboral.

Bacterias

B3

Posturas inadecuadas.

D3

Turno rotativo.

Hongos

B4

Trabajos repetitivos.

D4

Falta de comunicacin y entretenimiento.

Parsitos

B5

Otros, indicar.

D5

Autoritarismo.

Insectos

B6

Roedores

B7

Otros, indicar

B8

Otros, indicar

AS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

mente indicar un breve descrpcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

27. MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementac

de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento, En Ejecucin).

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo:

Fecha:

Firma:

Cargo:

Fecha:

Firma:

 TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

PRODUCCIN
RVICIOS

N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

PRODUCCIN
RVICIOS

23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE SER
EL CASO.

OSOCIALES

retenimiento.

P1
P2
P3
P4
P5
P6

I / NO)

el ESTADO de la implementacin
Pendiento, En Ejecucin).

REGISTRO DE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc

2. RUC

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

8. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc

7. RUC

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).

11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

14.
REA

15.
PUESTO DE TRABAJO

16.
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

17. SEXO
F/M

18. TURNO
D/T/N

INVESTIGACIN DEL INCIDEN

22. MARCAR CON (X) SI ES INCID

23. INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
DA

MES

AO

HORA

26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DA

MES

28. DESCRIPCIN DEL INCIDE

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado, de ser el caso.
-Declaracin de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.

29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGIN

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas

30. MEDIDAS

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA

CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

RESPONSABLE

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.

31. RESPONSABLES DEL REG

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

3. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)

4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

9. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA

10. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

TRATISTA, OTROS:

8. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)

12. N DNI / CE

18. TURNO 19. TIPO DE CONTRATO

D/T/N

20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL

PUESTO DE TRABAJO

13. EDAD

21. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del Suceso)

VESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)

IO DE LA INVESTIGACIN
AO

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

E LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

se adapte a sus caractersticas.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementac

de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento, En Ejecucin).

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Cargo:

Fecha:

Firma:

Cargo:

Fecha:

Firma:

 TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

13. EDAD

N LA JORNADA LABORAL
uceso)

el ESTADO de la implementacin
Pendiento, En Ejecucin).

REGISTRO DE INSPECCIONES INT

DATOS DEL EMPLEADO

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN

SOCIAL

3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)

2. RUC

DATOS DEL MONITORE

6. REA INSPECCIONADA

7. FECHA DE LA INSPECCIN

8. RESPONSABLE DEL

10. HORA DE LA INSPECCIN

PLANEADA

12. OBJETIVO DE LA INSPECCI

13. RESULTADOS DE LA INSP

Indicar el nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.

14. DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DES

15. CONCLUSIONES Y RECOMEN

Adjuntar:
-Lista de Verificacin de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL RE

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

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PECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR

MICILIO
partamento, provincia)

4.
ACTIVIDAD ECONMICA

5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

8. RESPONSABLE DEL REA INSPECCIONADA

9. RESPONSABLE DE LA INSPECCIN

11. TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)

DA

NO PLANEADA

BJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

RESULTADOS DE LA INSPECCIN

SA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN.

NCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

OTRO, DETALLAR

RESPONSABLES DEL REGISTRO

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