DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS BULELENG II

LEMBAR REGISTRASI
Tanggal
:
Tempat :
Pemeriksa
:
U n I t :
BP/Gg/KIA/Mata/R. Inap
No. Indek
:
No. KS :
Nama kk
:
Nama Pasien
:
Umur
:
( Th / Bl / Hr )
Jenis Klm : L / P
Kunjungan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Kode Desa
:
Kode Dusun
:
Jenis Pasien
:
Umum / Askes / JPS / Gratis /
..
Tindak Lanjut
:
Rawat Inap / Rawat Jalan / Rujuk /
.
Pengirim
:
Keluarga / Bidan / Dkn. Bayi /
..

Kod
e

Kod
e

Diagnosa

Obat

B / L/
KK

Jumlah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS BULELENG II

LEMBAR REGISTRASI
Tanggal
:
Tempat :
Pemeriksa
:
U n I t
BP/Gg/KIA/Mata/R. Inap
No. Indek
:
No. KS :
Nama kk
:
Nama Pasien
:
Umur
:
( Th / Bl / Hr )
Jenis Klm : L / P
Kunjungan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Kode Desa
:
Kode Dusun :
Jenis Pasien
:
Umum / Askes / JPS / Gratis
.
Tindak Lanjut :
Rawat Inap / Rawat Jalan / Rujuk

Pengirim
:
Keluarga / Bidan / Dkn. Bayi
.

Kod
e

/
/
/

B/
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
Diagnosa
PUSKESMAS BULELENG II L /KK

LEMBAR REGISTRASI
Tanggal DINAS KESEHATAN
:
Tempat
:
KABUPATEN
BULELENG

Kod
Pemeriksa
: PUSKESMAS BULELENG II
U n I t
Obat
Jumlah
eBP/Gg/KIA/Mata/R. Inap
Kod

Tindakan

B/G

No. Indek
KSS :I
L E M B A R: R E G I S T No.
RA
Nama kk
:
Nama Pasien
:
Tanggal
:
Tempat :
Umur
:
( Th / Bl / Hr )
Jenis Klm : L / P
Pemeriksa
:
U n I t
Kunjungan
:
BP/Gg/KIA/Mata/R. Inap
Pekerjaan
:
No. Indek
:
No. KS :
Kod
Alamat
:
B/G
Nama kk
: Tindakan
Kode Desa
:
Kode Dusun :
Nama Pasien
:
Jenis Pasien
:
Umum / Askes / JPS / Gratis
Umur
:
( Th / Bl / Hr )
Jenis Klm : L / P
.
Kunjungan
:
Tindak Lanjut :
Rawat Inap / Rawat Jalan / Rujuk
Pekerjaan
:

Alamat
:
Pengirim
:
Keluarga / Bidan / Dkn. Bayi
Kode Desa
:
Kode Dusun :
.
Jenis Pasien
:
Umum / Askes / JPS / Gratis
..
Kod Lanjut : Rawat Inap / Rawat Jalan
B // LRujuk
/
Tindak
Diagnosa
.
e
KK
Pengirim
:
Keluarga / Bidan / Dkn. Bayi
..

Kod
Kod
e
e

Kod
e
Kod
e

Kod
e

Diagnosa
Obat

B/L/
KK
Jumlah

Obat

Jumlah

Tindakan

B/G

Tindakan

B/G

/
/
/
/
/
/