Anda di halaman 1dari 22

Syndroma Hepato

Renal

PENDAHULUAN
Pasien dengan sirosis dan ascites sering berkembang
menjadi gagal ginjal yang bersifat khusus, dikenal
dengan nama sindroma hepatorenal (SHR). (Setiawan,
2009)

Definisi
Sindroma Hepatorenal (SHR) adalah suatu bentuk gagal
ginjal fungsional tanpa adanya perubahan patologis
pada ginjal, terjadi pada 10% pasien dengan cirrhosis
yang sudah lanjut atau gagal hati akut (Bacon, 2008).
(Chung & Podolsky, 2005)

Definisi
Definisi sindrom hepatorenal yang diusulkan oleh
International Ascites Club (1994) adalah sindroma klinis
yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan
kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang
ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas
yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem
vasoaktif endogen. Pada ginjal terdapat vasokonstriksi
yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah,
dimana sirkulasi di luar ginjal terdapat vasodilatasi
arteriol yang luas menyebabkan penurunan resistensi
vaskuler sistemik total dan hipotensi. ( Sutadi, 2003)

Etiologi
SHR biasanya terjadi pada pasien dengan ascites. (Lata,
2012).
Pasien dengan cirrhosis dan ascites penurunan
perfusi ginjal akibat vasokonstriksi pembuluh darah
SHR.

Etiologi
SHR dapat terjadi secara spontan maupun dicetuskan
oleh faktor-faktor yang menyebabkan hipoperfusi ginjal.
spontaneous bacterial peritonitis (SBP) merupakan
faktor pencetus yang paling sering ditemukan pada
pasien dengan SHR (Arroyo et al, 2008).

Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan oleh Gines et al (1993), dari
234 penderita penyakit liver dengan ascites dan
cirrhosis, 18% diantaranya mengalami SHR setelah 1
tahun, dan 39% diantaranya mengalami SHR setelah 5
tahun (Turban et al, 2007).

Patogenesis

Manifestasi Klinis
Pada pasien sirosis hati, 80% kasus SHR disertai asites,
75% disertai ensefalopati hepatik, dan 40% disertai
ikterus.
Kebanyakan orang dengan hepatorenal sindrom (HRS)
mengalami sirosis sebelumnya, dan mungkin memiliki
tanda dan gejala yang sama, yaitu penyakit kuning,
perubahan status mental, bukti penurunan gizi, dan
adanya ascites. (Arroyo et al, 1996)

Klasifikasi
Sindroma hepatorenal dibedakan menjadi 2 tipe
(Setiawan, 2009) :

SHR tipe 1 dan SHR tipe 2

SHR tipe 1 merupakan manifestasi yang sangat

progresif, dimana terjadi peningkatan serum kreatinin


dua kali lipat (nilai awal serum kreatinin lebih dari 2,5
mg/dl) atau penurunan bersihan kreatinin 50% dari nilai
awal hingga mencapai 20 ml/menit dalam waktu kurang
dari 2 minggu. Prognosis umumnya sangat buruk, yaitu
sekitar 80% akan meninggal dalam waktu 2 minggu,
dan hanya 10% yang bisa bertahan lebih dari 3 bulan.
Penyebab kematian adalah karena gagal sirkulasi, gagal
hati, gagal ginjal, dan ensefalopati hepatik.

SHR tipe 2

merupakan bentuk kronis SHR, ditandai


dengan penurunan LFG yang lebih lambat. Kondisi klinis
pasien biasanya lebih baik dibanding SHR tipe 1,
dengan angka harapan hidup yang lebih lama.
Prognosis SHR tipe 2 umumnya buruk, yaitu angka
harapan hidup 5 bulan sekitar 50% dan 1 tahun sebesar
20%. SHR tipe 2 dapat berkembang menjadi SHR tipe 1

Diagnosa
Menurut The International Ascites Club, kriteria untuk
menegakkan diagnosis SHR terdiri dari 5 kriteria mayor
dan 5 kriteria tambahan. Diagnosis SHR dapat dibuat
bila ditemukan seluruh kriteria mayor. (Setiawan,2009)

Kriteria Mayor
Penyakit hati akut atau kronis dengan kegagalan tingkat lanjut dan hipertensi
portal
Laju filtrasi glomerulus (LFG) yang rendah, kreatinin serum >1,5 mg/dl (130
mmol/l) atau bersihan kreatinin <40 ml/menit
Tidak ada syok, sepsis, kehilangan cairan, maupun pemakaian obat-obatan
nefrotoksik ( misalnya OAINS atau aminoglikosida)
Tidak ada perbaikan fungsi ginjal (penurunan kreatinin serum <1,5 mg/dl
atau peningkatan bersihan kreatinin .40 ml/menit) sesudah pemberian cairan
isotonik salin 1,5 liter.
Proteinuria <500 mg/hari, tanpa obstruksi saluran kemih atau penyakit ginjal
pada pemeriksaan USG.

Kriteria Tambahan (tidak harus ada untuk menegakkan


diagnosis)
Volume urin <500 ml/hari
Natrium urin <10 mEq/liter
Osmolaritas urin > osmolaritas plasma
Eritrosit urine <50 per lapangan pandang ( high power
field )
Natrium serum <130 mEq/liter

Diagnosa banding
Acute Tubular Necrosis : Pasien dengan sirosis hepatis
mungkin bisa disertai dengan ATN setelah pengobatan
dengan aminoglikosida, pemberian agen radiokontras,
dan sepsis atau perdarahan. Terjadinya ATN dapat
diperkirakan berdasar riwayat penyakit dan peningkatan
progresif dari konsentrasi kreatinin plasma. Gangguan
yang tidak terselesaikan yang menyebabkan iskemik
pre-renal yang berkepanjangan pada sindroma
hepatorenal dapat menyebabkan ATN(Rose & Runyon,
2006).

Penyakit pre-renal : sindroma hepatorenal adalah


penyakit pre-renal, dibuktikan dengan penelitian ginjal
yang secara histologi normal dan sukses
ditransplantasikan ke orang dengan hepar yang normal.
Penurunan perfusi renal dapat disebabkan oleh
gangguan atau perdarahan pada GI tract, terapi dengan
NSAID atau diuretik. Diagnosa sindroma hepatorenal
membutuhkan bukti tidak adanya perbaikan renal
setelah pemberhentian nefrotoxin dan pemenuhan
kebutuhan cairan (Rose & Runyon, 2006).

Tata lakasana
SHR sebagian besar dipacu oleh ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit pasien SH. Oleh karena pasien SH
sangat sensitif dengan perubahan keseimbangan cairan
dan elektrolit, maka hindari pemakaian diuretik agresif,
parasintesis asites, dan restriksi cairan yang berlebihan.
(Setiawan,2009

Penatalaksanaan umum
Terapi suportif berupa diet tinggi kalori dan rendah protein
Koreksi keseimbangan asam basa
Hindari pemakaian OAINS
Peritonitis bakterial spontan pada sirosis hepatis harus segera diobati
sedini dan seadekuat mungkin
Pencegahan ensefalopati hepatik juga harus dilakukan dalam rangka
mencegah terjadinya SHR
Hemodialisis belum pernah secara formal diteliti pada pasien SHR, namun
tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping tindakan cukup berat,
misalnya hipotensi, koagulopati, sepsis, dan pendarahan saluran cerna.

Pengobatan medikamentosa (Setiawan,2009)


Vasodilator dopamim secara luas digunakan untuk mengatasi
vasokonstriksi ginjal, namun belum ada bukti pemberian dopamin ini
secara bermakna bermanfaat pada SHR.
Vasokonstriktor
Rasionalisasi penggunaan vasokonstriktor adalah untuk mengatasi
vasodilatasi splanknik ( yang merupakan salah satu hipotesis terjadinya
sindrom hepatorenal). Pemberian vasokonstriktor akan memberikan
dampak positif terutama bila dikombinasi dengan pemberian infus
albumin atau koreksi albumin serum. Terlipressin merupakan
vasokonstriktor yang baik pada kasus SHR. Oktreotid merupakan
vasokonstriktor alternatif bila terlipressin belum atau tidak tersedia

Tindakan invasive (Setiawan,2009)


Transplantasi hati. Angka harapan hidup SHR tipe 1
umumnya pendek yaitu dari beberapa hari atau kurang
dari 2 minggu, sehingga transplantasi hati pada SHR
tipe 1 sulit dilaksanakan. Pada SHR tipe 2, transplantasi
hati terbukti bermanfaat pada 90% kasus dengan angka
ketahanan hidup yang lebih kurang sama dengan
transplantasi hati pada pasien tanpa SHR

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).TIPS dapat


memperbaiki perfusi ginjal dan menurunkan aktivitas aksis
RAAS. Pada pasien SHR yang tanpa transplantasi hati TIPS
bermanfaat pada 75% kasus dengan angka ketahanan hidup
SHR tipe 2 lebih baik dibanding tipe 1 ( 70% vs 20%)
Extracorporeal albumin dialysis. Metode ini adalah modifikasi
dialisis dengan menggunakan albumin untuk mengikat dialisat.
Metode ini dikenal sebagai MARS ( Molecular Absorbent
Recirculating System). Penelitian masih dilakukan terbatas, dan
pada SHR tampaknya cukup bermanfaat dan umumnya
digunakan untuk persiapan transplantasi hati.