BAB II

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

2.1

ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE 1,2

2.1.1

Columna Vertebralis
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel

yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae

dikelompokkan sebagai berikut :
Cervicales (7)
Thoracicae (12)
Lumbales (5)
Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 1. Padangan lateral columna vertebralis

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian.

Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis

(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan

posterior.
Bagian posterior

tersusun

atas

pedikel, lamina, kanalis vertebralis,

serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong
dan pelindung kolumna vertebrae.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (fascet joint). Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh
ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus
vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut
discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.
2.1.2

Diskus Intervertebralis
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus

ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan
columna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang
terletak di antara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya
memungkinkan berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna
vertebralis mendadak bertambah, Kelenturannya memungkinkan vertebra yang kaku

dapat bergerak satu dengan yang lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur
menghilang dengan bertambahnya usia.

Gambar 2. Pandangan lumbar vertebrae

Setiap discus terdiri atas bagian pinggir, anulus fibrosus, dan bagian tengah
yaitu nucleus pulposus.

Anulus fibrosus
Terdiri atas jaringan fibrocartilago, di dalamnya serabut-serabut kolagen
tersususn dalam lamel-lamel yang kosentris. Berkas kolagen berjalan miring
di antara corpus vertebrae yang berdekatan, dan lamel-lamel yang lain
berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat
dengan erat pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius columna

vertebralis.
Nucleus fibrosus
Pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang
banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang

rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit ebih dekat ke
pinggir posterior daripada pinggir anterior discus.
Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan yang
menempel pada discus diliuti oleh cartiloago hyalin yang tipis.
Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah
bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas
yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 3. A. Perubahan bentuk nucleus pulposus saat fleksi dan ekstensi. B. Diskus
intervertebralis
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis
menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari
nucleus ini dapat ditahan oleh daya pegas anulus fibrosus disekelilingnya kadangkadang, dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek

dan nucleus pulposus enjadinkeluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat
nucleus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medula
spinalis.
Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus
berkurang dan digantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut collagen anulus
berdegenerasi, dan sebagai akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada
usia lanjut, discus ini tipis dan kurang lentur, dan tidak dapat lagi dibedakan antara
nucleus dan anulus.
Discus intervertebralis tidak ditemukan di antara vertebra C1 dan 2 atau di
dalam os sacrum atau os coccygeus.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus

pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot fasia dan stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus
vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu
ligamentum (pasif) dan otot(aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap
kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak
kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus,

dan hamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian
L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
2.2

DEFINISI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS3

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) merupakan suatu gangguan yang melibatkan

ruptur annulus fibrosus sehingga nekleus pulposus menonjol (bulging) atau

mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan defisit
neurologis.

Gambar 4. Hernia Nukleus Pulposus

2.3

EPIDEMIOLOGI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Hernia Nukleus Pulposus merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang

penting. Prevalensi berkisar antara 1 2 % populasi dunia. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L4 L5 dan L5 S1. Herniasi diskus

intervertebralis ditemukan pada 5 % pria dan 4 % wanita. Insiden herniasi diskus

lumbal meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun.

FAKTOR RESIKO HERNIA NUKLEUS PULPOSUS4,5

2.4

Faktor resiko timbulnya HNP antara lain sebagai berikut :

Umur
Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah
akibat bertambahnya usia sekita 50 60 tahun. Akan tetapi beberapa
penelitian juga menunjukan HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu antara

umur 30 55 tahun.
Jenis Kelamin
Laki laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang. Misalnya
pada wanita lebih sering dirasakan keluhan nyeri pinggang yang disebabkan

karena faktor hormonal.

Body Mass Indeks (BMI)
Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang belakang dan tekanan
pada diskus, struktur tulang belakang serta herniasi pada diskus lumbalis yang

rawan terjadi.
Faktor Fisik / Pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain
mengangkat,

menarik,mendorong,membungkuk,memutar

dan

terjatuh

merupakan faktor yang signifikan dapat menimbulkan nyeri pada tulang

belakang. Chaffin da park melaporkan insiden cedera pada bagian tulang

belakang delapan kali lebih tinggi pada pekerja yang terlibat aktifitas manual
handling yang berat dibanding work sedentary.

2.5

KLASIFIKASI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Hernia dibedakan berdasarkan letak hernia di segmen vertebra :

Hernia Servikal
Hernia ini jarang terjadi dibanding hernia lumbosaral. Keluhan utama berupa
nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan columna vertebralis
menjadi terbatas, otot otot spastik, kaku kuduk, reflex biceps yang
menurun / menghilang. Hernia ini mengenai tiga segmen vertebra terakhir,

mulai C4 C5, C5 C6 dan C6 C7.

Hernia Torakalis
Hernia ini sangat jarang terjadi dibanding hernia servikalis dan hernia
lumbosakral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai segmen vertebra
torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah, paraparesis.

Hernia ini mengenai 4 segmen vertebra torakalis terbawah.

Hernia Lumbosakral
Hernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri punggung bawah
disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena. Hernia ini paling
sering mengenai segmen vertebra L4 L5 dan L5 S1.

2.6

PATOFISIOLOGI HERNIA NUKLEUS PULPOSUS 1,2,3,4,10

10

Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan /

beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatkan tekanan maka nukleus
pulposus akan menyalurkan gaya tekanan ke segala arah dengan sama besar.
Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila
ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus dan timbul HNP.
Progresifitas Heniasi Diskus secara bertahap :
1. Degenerasi diskus : nukleus pulposus menjadi lemah akbiat perubahan
kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi
herniasi.
2. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi / protrusi mulai
terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.
3. Ekstrusi : gel nukleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus
fibrosus tetapi masih di dalam diskus.
4. Sequestrasi : nukleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan
keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

11

Gambar 5. Progresif Hernia Nukleus Pulposus

2.7

GEJALA KLINIS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS 13

Gejala klinis bergantung pada lokasi herniasi, kecepatan perkembangan,

pengaruh pada struktur sekitar dan variasi anatomi individual.

Gejala tersebut antara lain sebagai berikut :
1. Pada HNP lumbal, timbul Low Back Pain yang diperberat dengan
membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin karena meningkatkan
tekananan cairan intraspinal dan berkurang jika tirah baring.
2. Penjalaran nyeri berpa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika
iritasi terletak di servikal (lengan atas) disebut brachialgia , sedangkan nyeri
radikular yang dirasakan sepanjang tungkai bawah dinamakan ishialgia
karena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya ke
perifer. Nyeri radikular digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar /
tajam disertai dengan sensai tajam seperti tersengat listrik yang intermiten.
3. Kelemahan otot
4. Parastesia

12

Gambar 6. Persarafan Dermatomal

2.8

DIAGNOSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Diagnosis HNP didasarkan pada :
1. Anamnesa 1,2,6,7,8
a. kapan mulai timbul nyeri
b. bagaimana timbul nyerinya
c. lokasi nyeri
d. sifat nyeri
e. kualitas nyeri
f. apakah nyeri diawali dengan kegiatan fisik tertentu
g. faktor yang memperingan dan memperberat
h. apakah ada riwayat trauma sebelumnya
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : cara berjalan, cara duduk dan cara berdiri
b. Palpasi : untuk mencari spasme otot, nyeri tekan , adanya
kelainan tulang belakang dan deformitas lainnya.
3. Pemeriksaan Neurologis

13

a. Pemeriksaan sensorik : mencari ada / tidaknya gangguan

sensorik
b. Pemeriksaan motorik : mencari ada / tidaknya tanda kelemahan
otot (paresis), atrofi dan fasikulasi otot
c. Pemeriksaan reflex : tes lasaque, tes bragard, tes sicard dan tes
valsava
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : darah rutin dan cairan serebrospinal
b. Radiologi (foto polos) : melihat penyempitan pada sendi
vertebra
c. CT Scan : melihat letak protusi diskus
d. MRI : melihat perubahan tulang dan jaringan lunak di sekitar
vertebra serta herniasi.
e. Myelogram : melihat

lokasi

lesi

untuk

menegaskan

pemeriksaan fisik sebelum pembedahan

f. Elektromyografi : melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf
spinal
g. Pungsi lumbal : mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan
serebrospinal
.

14

Gambar 7. Foto Rontgen Tulang Belakang

15

Gambar 8. Hasil MRI Pada Hernia Nukleus Pulposus

2. 9 TATALAKSANA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS 2,4,5.6,9,11,12

Sasaran utama tatalaksana Hernia Nukleus Pulposus adalah menghilangkan
nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus hernia (90%) tidak
membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya LBP karena HNP lumbalis
akan membaik dalam waktu kira kira 6 minggu setelah mendapatkan terapi
konservatif. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada keadaan tertentu.
Penyakit dapat sembuh perlahan dengan terapi konservatif.13

16

Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :

1. Konservatif
a. Tirah baring total selama 2 3 minggu diatas kasur yang keras
b. Medikamentosa
- Analgetik dan NSAID
- Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki
efek depresan
- Kortikosteroid oral
- Analgetik adjuvans
c. Rehabilitasi medik
- Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan tarikan
tertentu , baik secara intermiten maupun continue
sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis yang
bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki
-

lordosis.
Termoterapi : diindikasikan untuk efek analgesik, efek
antiinflamasi setelah fase akut dan merupakan terapi
fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi

listrik
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) :
bertujuan memberikan rangsanagn listik terus menerus
lewat elektroda yang dipasang pada kulit sehingga
terjadi aliran stimulasi yang melawan terhadap susunan

saraf sehingga mengurangi persepsi nyeri.

Korste lumbal : tidak mengurangi nyeri pada onset akut
tapi bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP
yang kronik.

17

Conditioning

exercise

yang

bertujuan

untuk

memperkuat otot otot punggung dimulai sesudah dua

minggu
-

karena

bila

dimulai

sejak

awal

akan

memperburuk keluhan penderita,

Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan
berat badan yang berlebih

Gambar 9. Conditioning Exercise

2. Pembedahan / operatif
a. Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut :
- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat
-

sehingga mengakibatkan aktifitas penderita terbatas.

Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik
progresif.

18

Serangan berulang ulang sehingga menganggu

pekerjaan penderita.
- Dijumpai tanda tanda kompreis kauda equine
b. Jenis operasi :
- Discectomy yaitu membuang jaringan

diskus

intervertebra yang mengalami herniasi dan menekan

-

radiks saraf.
Laminectomy

yaitu

membuang

jaringan

lamina

vertebra yang mengalami herniasi dan menekan radiks

saraf.

Gambar 10. Laminectomy

19

Gambar 11. Mikrodiskectomy

PROGNOSIS 11,12

2.9

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

20