Form Penilaian Jamban Sehat

Nama

Alamat
:
JenisJambanYang Dimiliki:
Cemplung Tanpa Tutup

Leher Angsa

Cemplung Dengan Tutup

Sharing

Tidak Ada

No.

Pertanyaan

Jawaban

Apakah jamban anda memiliki atap?

YA

TIDAK

Apakah jamban anda memiliki rangka dan dinding?

YA

TIDAK

Apakah slab/dudukan jamban yang ada sudah aman?

YA

TIDAK

Apakah jamban yang ada menimbulkan bau yang tidak sedap?

YA

TIDAK

Apakah ada penutup lubang di lubang jamban yang ada?

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

6
7

Adakah fasilitas penampungan air dan sabun untuk cuci

tangan?
Apakah jarak jamban/sumur tinja dengan sumber air lebih dari
10 M?