Anda di halaman 1dari 19

RESPONSI

ILMU BEDAH
UNIVERSITAS HANGTUAH-RSAL DR.RAMELAN SURABAYA
Nama

: Ariesta Dewi, S.Ked

NIM

: 2008.04.0.0005

Pembimbing : dr. Ekko Suhito.Sp,BA

I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. Iswahyudi
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Kiriman IV no. 44A Waru Sidoarjo
MRS
: 5 November 2013
Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2013

II.

Anamnesa
1. Anamnesa Khusus
a) Keluhan Utama
- Nyeri perut kanan bawah
b) Keluhan Tambahan
- Sumer- sumer
- Mual
- Muntah
- Nafsu makan menurun

c) Riwayat Penyakit Sekarang


Penderita datang ke Poli Bedah Umum RSAL dr.Ramelan dengan keluhan
utama nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum ke Poli Bedah
Umum. Nyeri tidak diawali di daerah ulu hati tetapi langsung menetap di perut
kanan bawah. Nyeri dirasakan semakin lama semakin hebat dibandingkan
1

pertama kali keluhan ini timbul terutama 2 hari SMRS.Nyeri terutama


dirasakan jika pasien sedang berjalan atau beraktifitas. Selain itu pasien
mengeluh badan sumer sejak mulai timbulnya nyeri, kemudian disertai mual
dan muntah terutama setelah makan, banyaknya gelas berisi sisa
makanan. Penderita mengaku telah berobat ke puskesmas diberi obat panas
dan pereda nyeri tetapi nyeri tidak berkurang. Nafsu makan menurun sejak 2
hari SMRS. BAB normal, BAK normal. Tidak ada nyeri pinggang yang
menjalar ke perut.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
e) Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
f) Riwayat Kebiasaan
- Jarang makan makanan berserat : sayur, buah
- Minum : air putih 4-5 gelas/hari. Kopi (-)
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign : Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 78x/menit regular
RR
: 20x/menit
Suhu
: 37,7 C axiller

KEPALA
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Cyanosis
- Dyspneu

(-)
(-)
(-)
(-)

LEHER
-

Pembesaran KGB (-)


Pembesaran thyroid (-)

THORAX

Cor : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak


2

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat


: batas jantung kanan kiri normal
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
: Normochest, Gerak nafas simetris
: Fremitus raba simetris
: Sonor-sonor
:Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN
-

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung simetris
: Bising usus (+) normal
: tympani
: Supel, nyeri tekan (+) kanan bawah, defens muscular (-)
H/L/R tidak teraba

EXTREMITAS
Akral hangat pada keempat ekstremitas
+

Odema pada keempat ekstremitas


-

Status Lokalis :
Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah
Inspeksi : Tidak tampak massa dan edema, tidak ada sikatriks
Palpasi : Nyeri tekan Mc.Burney (+), tidak teraba massa

Pemeriksaan lain :
-

Rovsing Sign (+)


Obturator sign (+)
Rebound phenomena (+)
3

IV.

- Psoas sign (-)


- Colok dubur : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium, 5 November 2013
Darah langkap :
Leukosit
: 12500 /mm
Hb
: 15,7 g/dL
Hematokrit
: 44,8 %
Trombosit
: 217000 / mm
Serum Elektrolit : Na : 124,2 mmol/L
K
: 3,87 mmol/L
Cl
: 93,6 mmol/L
Renal Function Test : BUN
: 12 mg/dL
Serum Kreatinin : 1,1 mg/dL
GDA
: 165 g/dL
Faal Haemostasis
: Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 8 menit

V.

RESUME
1) Laki-laki, 22 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum ke
Poli Bedah Umum dan makin memberat dalam 2 hari SMRS, sumersumer (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, BAB dan BAK
normal.
2) Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Status Generalis :
KeadaanUmum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign

: Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 78x/menit regular

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37,7 C axiller

ABDOMEN
Status Lokalis :
Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah

Inspeksi : Tidak tampak massa dan edema


Palpasi : Nyeri tekan Mc.Burney (+), tidak teraba massa
Pemeriksaan lain :
Rovsing Sign (+)
Obturator sign (+)
Rebound phenomena (+)
3) Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
Darah lengkap:
Leukosit

: 12500/mm

4) Dari penilaian Alvarado score :


pasien ini mendapat score 8, sehingga pasien ini diduga kuat appendicitis
akut.

VI.

DIAGNOSA KERJA
Appendicitis akut

VII.

DIAGNOSA BANDING
- Gastroenteritis
- Batu ureter kanan

VIII.

PENATALAKSANAAN
a. Planning Diagnosa
- Foto polos abdomen
- USG abdomen

b. Planning Terapi
- Cito Appendictomy
Persiapan operasi :
-

Puasa sementara
Infus Ringer Laktat 500 cc
Antibiotik Profilaksis (Inj Ceftriaxone 2x1 gr , Inj Metronidazole 3x500 mg)
Anti nyeri (Inj Ketorolac 1% 2x1 ampul)
Anti mual (Inj Ranitidine 2x1 ampul)
Informed consent

Laporan Operasi :
-

Pasien posisi supine di atas meja operasi dengan spinal anasthesi


Desinfeksi lapangan operasi dgn povidone iodine 10% dan alkohol, tutup

dengan duk steril


Insisi Mc.Burney cutis, subcutis, fasia peritoneum dibuka, didapatkan :
Pus (-), darah (+), cairan peritoneum (+)
Identifikasi caecum, tampak appendix dengan gangrenous, dilakukan

appendectomy double ligasi


Kontrol perdarahan, cuci cavum abdomen dengan PZ hangat
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

Follow up
06 November 2013
S :Nyeri pada luka bekas operasi, kentut (+),
O : Status Generalis :
KeadaanUmum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
: Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 72x/menit regular
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,5 C axiller
6

KEPALA
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Cyanosis
- Dyspneu

(-)
(-)
(-)
(-)

LEHER
-

Pembesaran KGB (-)


Pembesaran thyroid (-)

THORAX

Cor : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
: batas jantung kanan kiri normal
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
: Normochest, Gerak nafas simetris
: Fremitus raba simetris
: Sonor-sonor
: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN
-

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung simetris, luka operasi baik tertutup kasa


: Bising usus (+) normal
: tympani
: Supel, nyeri tekan (+), defens muscular (-)
H/L/R tidak teraba

EXTREMITAS
Akral hangat pada keempat ekstremitas
+

Odema pada keempat ekstremitas


-

Status Lokalis :
Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah :
Inspeksi : oedema (-), luka tertutup kasa putih, rembesan darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah sekitar operasi

A : Post Op Appendictomy hari ke-1


P : Planning therapy :
-

Coba minum sedikit-sedikit


Infus RL 1500 cc/ 24jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Metronidazole 3x500 mg
Inj Ranitidine 2x 1 ampul
Mobilisasi

Planning Monitoring :
-

Evaluasi vital sign


Keluhan

07 November 2013
S : nyeri luka bekas operasi berkurang,
O : Status Generalis :
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign : Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit regular
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,2 C axiller
KEPALA
- Konjungtiva anemis
- Skleraikterik
- Cyanosis
- Dyspneu

(-)
(-)
(-)
(-)

LEHER
8

Pembesaran KGB (-)


Pembesaran thyroid (-)

THORAX

Cor : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis terabit tidak kuat angkat
: batas jantung kanan kiri normal
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
: Normochest, Gerak nafas simetris
: Fremitus raba simetris
: Sonor-sonor
: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN
-

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung simetris, luka operasi baik tertutup kasa


: Bising usus (+) normal
: tympani
: Supel, nyeri tekan (+), defens muscular (-)
H/L/R tidak teraba

EXTREMITAS
Akral hangat pada keempat ekstremitas
+
+
+
+
Odema pada keempat ekstremitas
Status Lokalis :
Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah :
Inspeksi : oedema (-), luka tertutup kasa putih, rembesan darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah sekitar operasi
A : Post Op Appendictomy hari ke-2
P : Planning therapy :
-

Diet lunak
9

Infus RL 1000 cc/ 24jam


Inj Ranitidine 2x 1 ampul
Mobilisasi duduk

PEMBAHASAN
I.
Appendiks Vermiformis
A. Anatomi
Apendiks vermiformis merupakan organ berbentuk tabung dengan lumen
sempit dan vermian (berbentuk seperti cacing) yang timbul dari dinding
posteromedial caecum, 2 cm di bawah ileum terminalis dan difiksasi pada ileum
terminalis oleh mesoapendiks yang mengandung pembuluh darah apendikular.
Apendiks berasal dari midgut dan pertama kali tampak pada perkembangan
embriologi minggu ke delapan sebagai penonjolan bagian terminal dari caecum.
Pada perkembangan antenatal dan postnatal, laju perkembangan caecum lebih
cepat daripada apendiks menyebabkan apendiks bergeser ke arah medial dari
katup iliosekal pada kuadran kanan bawah abdomen (1).
Panjang apendiks bervariasi antara 2 cm hingga 20 cm dengan panjang ratarata 9 cm pada dewasa, diameter bagian luar apendiks bervariasi antara 3 mm
hinnga 8 mm, dan diameter lumen bervariasi antara 1 mm hingga 3 mm. Basis
10

apendiks terletak pada pertemuan 3 taenia koli pada bagian inferior caecum, hal ini
membantu untuk mengidentifikasi apendiks saat operasi. Pada 65% kasus,
apendiks terletak intraperitoneal yang memungkinkan apendiks bergerak dan ruang
geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Letak ujung
apendiks dapat bervariasi, dapat terletak pada retrocecal (tetapi tetap dalam kavum
peritoneum), subcaecal, pelvis, preileal, postileal, dan retroperitoneal (1).

Gambar 2.1 Apendiks dan Variasi Posisinya

B. Vaskularisasi dan Inervasi


Vaskularisasi apendiks berasal dari arteri apendikluaris, cabang dari arteri
iliokolika. Arteri ini merupakan areteri tanpa kolateral sehingga apabila arteri ini
tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami
gangren.
Vena melalui vena appendikularis menuju ke posterior caecum atau vena
iliokolika dan bermuara ke vena mesenterica superior (1).

11

Gambar 2.2 Vaskularisasi apendiks


Aliran limfatik apendiks mengalir menuju limfonodi yang terletak sepanjang
arteri iliokolika.
Persarafan simpatetik apendiks berasal dari pleksus mesenterika superior
(Th10-L1), sedangkan persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus
(1,2).

C. Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran
lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis (3,4).
Apendiks mengandung jaringan limfoid yang tampak pada 2 minggu setelah
kelahiran. Jumlah folikel mencapai puncaknya pada usia 12-20 tahun (dapat
mencapai 200 folikel), menetap selama dekade berikutnya, dan akan berkurang
sesuai pengan pertambahan usia.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid
tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi system imun tubuh karena
jumlah jaringan limfoid di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di
saluran cerna dan di seluruh tubuh (3).
II.

Appendicitis Akut

A. Definisi
Apendisitis adalah inflamasi pada apendiks vermiformis yang pada umumnya
disebabkan oleh infeksi yang akan menyumbat appendix (3).
B. Epidemiologi
12

Insidens apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara


berkembang. Namun, dalam 3-4 dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara
bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan
berserat dalam menu sehari-hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari
satu tahun jarang dilaporkan, insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun,
setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding,
kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih tinggi (3).
C. Patogenesis
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai
faktor pencetusnya. Obstruksi lumen diyakini sebagai penyebab utama dari
apendisitis akut. Obstruksi ini dapat disebabkan terutama oleh fekalit atau
apendikolit, selain itu obstruksi juga dapat disebabkan oleh hipertrofi dan hiperplasi
jaringan limfoid, biji-bijian buah dan sayuran, parasit intestinal (cacing Askaris dan
E. histolytica), sisa barium dari pemeriksaan X-ray sebelumnya, dan neoplasma.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah
serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional
apendiks (3).
Diameter lumen apendiks lebih kecil dibandingkan dengan panjangnya, hal ini
merupakan faktor predisposisi terjadinya closed-loop obstruction. Sekresi mukus
dan cairan yang terus berlangsung pada apendiks yang mengalami obstruksi
menyebabkan kenaikan tekanan intraluminal dan distensi. Kapasitas lumen
apendiks normal hanya 1 ml. sekresi 5 ml cairan distal dari obstruksi akan
meningkatkan tekanan intraluminal hingga. Distensi apendiks akan menstimulasi
ujung saraf aferen visceral, menyebabkan nyeri viseral yang tumpul dan difus pada
periumbilicus. Peristaltik juga distimulasi oleh distensi yang mendadak ini, sehingga
pasien akan merasa kram pada awal gejala apendisitis. Distensi terus meningkat
akibat sekresi mukosa dan multiplikasi bakteri pada apendiks, hal ini menyebabkan
refleks mual dan muntah, serta nyeri visceral yang dirasakan akan makin
hebat(3,4).
Apabila tekanan intraluminal melebihi tekanan vena dan pembuluh limfe
submukosa, akan terjadi gangguan aliran keluar darah dan cairan limfe yang
mengakibatkan peningkatan tekanan pada dinding apendiks. Jika tekanannya
melebihi tekanan kapiler akan terjadi iskemi mukosa, inflamasi, dan ulserasi.
Inflamasi akan berlanjut hingga ke lapisan serosa apendiks dan peritoneum parietal
pada region tersebut, sehingga menyebabkan karakteristik berupa berpindahnya
nyeri ke kuadran kanan bawah abdomen.
Mukosa traktus digestivus, termasuk apendiks, peka terhadap gangguan aliran
darah, oleh karena itu integritas mukosa akan terganggu pada proses awal
13

apendisitis yang memungkinkan invasi bakteri. Area dengan aliran darah yang
terendah akan mengalami infark. Distensi, invasi bakteri, gangguan aliran darah,
dan infark akan menyebabkan terjadinya gangren dan perforasi apendisitis.
Perforasi apendiks dapat terjadi kurang lebih 48 jam setelah onset gejala.
Patologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan
seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Upaya
pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup
apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di
dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara
lambat (3,4) .
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi
membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu
saat, organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami
eksaserbasi akut (3).

E. Gejala Klinis
a) Sering kali nyeri perut di region epigastrium atau region umbilical, setelah
beberapa jam, biasanya sekitar 6-8 jam, nyeri berpindah dan menetap ke region
kanan bawah.
b) Mual muntah.
c) Suhu badan dapat sub febril sampai 38,3C. Suhu yang lebih tinggi harus
diwaspadai terjadi appendicitis perforasi, abses apendiks atau penyebab yang
lain (2).

F. Diagnosis
a. Pemeriksaan klinis
Didapatkan gejala-gejala rangsangan peritoneum (2):
1. Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah terutama di daerah Mc Burney

14

2. Rebound phenomena, menekan perut bagian kiri dan dilepas mendadak


dirasa nyeri pada perut sebelah kanan.
3. Rovsing sign, menekan abdomen daerah kiri bawah (kontralateral) dan
terasa nyeri pada sisi kanan bawah
4. Psoas sign, mengangkat tungkai kanan secara aktif dalam ekstensi timbul
nyeri perut kanan bawah
5. Obturator sign, fleksi dan endorotasi sendi panggul kanan secara aktif
timbul nyeri perut kanan bawah
6. Nyeri tekan sisi kanan atas pada pemeriksaan colok dubur.

Gambar 1. Psoas Sign

Gambar 2. Obturator Sign

b. Pemeriksaan Penunjang (2) :


1. Leukositosis berkisar antara 10000 sampai 18000/ mm
2. Urinalisis dapat membantu menyingkirkan kelainan dari traktus urinarius
3. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu. Tidak jarang
dapat terlihat pelebaran caecum dan dilatasi usus halus pada kuadran
kanan bawah. Kadang-kadang terlihat bayangan opak (fekolit) di region
iliaka kanan.
4. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan adanya penebalan dinding
apendiks (target sign) dengan diameter anteroposterior lebih dari 6 mm.
Gambaran fekolit dan cairan periappendikular semakin memperkuat
diagnosis.

Terutama

berguna
15

pada

wanita

usia

produktif

untuk

menyingkirkan kelainan ginekologik. Sensitiivitas 55-95%, spesifisitas 8595%.

Gambar 3. USG pada appendisitis


5. Pemeriksaan CT scan kadang diperlukan bila pemeriksaan fisik dan USG
tidak dapat menegakkan diagnosis terutama pada pasien anak, orang tua
atau pasien gemuk. Gambaran CT scan menunjukkan penebalan dinding
apendiks dan peningkatan diameter apendiks> 6 mm disertai penebalan
mesoapendiks (dirty fat).

c. Pemeriksaan Lain (3,4) :


Meskipun sebagian besar pasien apendisitis dapat didiagnosa akurat
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologis, ada
beberapa pasien yang diagnosanya masih belum jelas. Pada pasien-pasien
ini, diagnostik laparoskopi dapat digunakan untuk memeriksa apendiks
secara langsung dan memeriksa kavum abdomen untuk mencari penyebab
yang mungkin dari nyeri.
Dikenal juga system scoring Alvarado Scale untuk membantu diagnosa
apendisitis.

16

Gambar 4.6 Alvarado Scale


Pasien dengan skor 9 atau 10 hampir pasti menderita apendisitis, dan
sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan. Pasien dengan skor 7 atau 8
diduga kuat menderita apendisitis, pasien dengan skor 5 atau 6 gejalanya
cocok dengan apendisitis, tetapi bukan sebagai diagnosa apendisitis. CT
scan dianjurkan pada pasien dengan skor 5 atau 6, dapat juga pada pasien
dengan skor 7 atau 8. Pasien dengan skor 0 sampai 4 kecil kemungkinan
(tetapi bukan tidak mungkin) menderita apendisitis.

G. Penatalaksanaan
Prinsip terapi adalah apendektomi baik secara terbuka maupun
laparoskopik dengan persiapan prabedah sebagai berikut (2) :
1. Persiapan prabedah
a. Pemberian cairan infuse garam fisiologis
b. Pemberian antibiotic profilaksis sefalosporin generasi ke-2, 30
menit sebelum operasi dan satu kali pasca bedah. Antibiotik
diteruskan bila terdapat apendisitis gangrenous atau perforasi.
2. Pasca bedah
17

a. Pada apendisitis non perforasi, dirawat dalam 24-48 jam pasca


bedah
b. Diberikan diet cair secepatnya dan ditingkatkan sesuai dengan
kebutuhan dan toleransi penderita
c. Pada appendicitis perforasi, antibiotic sefalosporin generasi 2 atau
3 dan metronidazole diteruskan hingga gejala klinis dan hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada infeksi sistemik.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.

Drake, Richard L., et al. 2007. Grays Anatomy for Students. Philadelphia: Elsevier Inc.
Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo . ed IV. 2010. Surabaya
Sjamsuhidajat R., dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong Edisi 3.

4.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.


Townsend, Courtney M., et al. 2007. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis
of Modern Surgical Practice 18th edition. New York: Saunders.

18

19