Anda di halaman 1dari 3

Contoh lain MoU

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN ..
DENGAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT- UNIVERSITAS INDONESIA
TENTANG
PENGEMBANGAN STUDY KELAYAKAN, MASTER PLAN DAN DETAIL
ENGINERING DESIGN RUMAH SAKIT MUARA BADAK
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas,
kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ......................................
Kesehatan

Kabupaten

Kepala

Dinas

.,

bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah


Kabupaten

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA


2. Bambang Wispriyono, Ph.D
:
Fakultas

Kesehatan

untuk
Dekan

Masyarakat-Universitas

Indonesia, bertindak untuk dan atas nama Fakultas


Kesehatan Masyarakat, untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama sama telah sepakat untuk mengikatkan
diri dalam suatu kesepakatan bersama, dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
i.
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian,
ii.
iii.
iv.

sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;


Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
Undang-undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah

v.

diubah dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008;


Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

vi.
vii.

Pemerintah;
Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur ............................ tentang Kesehatan;
Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara no............................. tentang
Kesehatan.

Menerangkan bahwa:
a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Dinas yang menyelenggarakan Koordinasi
pelayanan kesehatan diwilayah Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan
Timur;
b. Bahwa PIHKA KEDUA adalah Perguruan Tinggi Negeri yang bergerak pada
bidang Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat
Berdasarkan hal tersebut diatas, dipandang perlu melakukan kesepakatan untuk membuat
dan menandatangani Nota Kesepakatan Bersama dalam hal pelaksanaan kegiatan
..

dengan

ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:


Pasal 1
LINGKUP KERJASAMA
1) Kedua pihak sepakat bekerjasama dalam hal ..
2) Tindak lanjut dari kerjasama sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 diatas, dan atau
pengaturan lebih lanjut mengenai bentuk kerjasama serta hal-hal lain yang dianggap
perlu, akan dituangkan dalam suatu perjanjian tersendiri.

1) Dinas

Kesehatan

TANGGUNGJAWAB
Kabupaten
Kutai

sebagai ..................................
2) Fakultas
Kesehatan
Masyarakat

Universitas

Kartanegara
Indonesia

bertindak
bertindak

sebagai .........................................

Pasal 3
BIAYA
1) Seluruh biaya yang ditimbulkan akibat dari pelaksanaan Nota Kesepakatan Bersama
ini dibiayai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kutai
Kartanegara Tahun berjalan, ............. Tahun 2013 Nomor: .............................
2) Setiap item kegiatan yang telah disepakati para pihak akan diatur lebih lanjut dalam
Surat Perjanjian Kerjasama.
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Nota Kesepakatan Bersama ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan dapat diperbaharui berdasarkan kesepakatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 5
LAIN-LAIN
1) Perubahan dan/atau penambahan dari ketentuan dan syarat Kesepakatan Bersama ini
dapat dilakukan atas dasar persetujuan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum dari Nota Kesepakatan ini.
2) Dalam melaksanakan Nota Kesepakatan Bersama ini para PARA PIHAK sepakat
untuk menempuh secara musyawarah dengan itikad baik untuk mencapai mufakat.
Nota Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) asli dan ditandatangani oleh masingmasing Pihak

PIHAK PERTAMA
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Kepala,

PIHAK KEDUA
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Dekan,

..................................
Bambang Wispriyono, Ph.D.