EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur

: Tn.A /55 tahun

No. Register : 41040049

Ruangan/No.Kamar : HCU - isolasi 427.A

Waktu

No.

SOAP

Dx

Paraf dan
Nama Jelas

30/05/16
14.00

Klien batuk-batuk dari semalam hingga tidak bisa

tidur
Klien mengatakan batuknya berdahak
Klien belum bisa batuk efektif
Klien terlihat lelah
Suara weezing di bagian apeks, dan paru kanan kiri
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas

belum teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.1
Observasi irama nafas
Lanjutkan therapi

Klien mengatakan masih merasa sesak

Pola nafas dispnea dan tacypnea
RR : 34 X/menit, irama nafas teratur, kedalaman

dangkal, penggunaan otot bantu nafas (+)

Klien mengatakan sudah mengerti cara teknik nafas

dalam dan batuk efektif

Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.2
Observasi pola napas
Lanjutkan therapi

A
P

S
O

ameliawa
ti

Klien mengatakan semenjak sakit mengalami

penurunan BB 16kg

Nafsu makan kurang, mual (+)

Turgor kulit elastis, Konjungtiva anemis

Ela

Mukosa mulut kering, Sklera anikterik

ameliawa

BB : 46, TB: 160 IMT : 17,9 (Gizi kurang)

A
P

Ela

ti

BBI : 54-60

Klien hanya makan porsi

Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.3
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi

Klien mengatakan lemas saat merubah posisi

Klien tidur dengan posisi semifowler

Klien akan timbul sesak jika merubah posisi

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

TD: 123/88mmHg, N : 107x/m, RR:28x/m, S:36c

Masalah intoleran aktifitas belum teratasi

Lanjutkan intervensi
Bantu ADL
Hindari aktifitas berat

A
P
4

S
O

Klien mengatakan dirumah tidak pernah memakai

masker
Keluarga klien tidak memakai masker
Jika batuk klien membuang dahak ditempat yang
terbuka
Jika batuk klien tidak menutup mulutnya
Klien rutin meminum obat TB selama di Rumah
sakit
Masalah resiko tinggi penyebaran infeksi belum
teratasi

Lanjutkan Intervensi Dx.5

Ingatkan untuk selalu patuh minum obat

A
P

5
-

Klien mengatakan belum memmahami tentang TB

Paru
Klien tidak tahu kalo penyakitnya bisa menular
Klien terlihat diam saja saat ditanya soal
penyakitnya

6.

Klien hanya mengetahui bahwa ia menderita sakit

paru dan berbahaya
Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
Lanjutkan interven Dx.6

S
O
A
P

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien/ Umur

: Tn.A /55 tahun

No. Register : 41040049

Ruangan/No.Kamar : HCU - isolasi 427.A

Waktu

No.

SOAP

Dx

Paraf dan
Nama Jelas

31/05/16
16.00

Klien mrngstskan sudah bisa melakukan batuk

efektif
Batuk berdahak
hemodinamik
R/: TD :92/61 mmHg, Nadi : 106x/m, RR 24 x/m, S Ela

O
-

:36C, Sa.O2 : 100%

ameliawa
klien sudah bisa melakukan batuk efektif dan nafas
ti
dalam
batuk mengeluarkan dahak , dahak keluar 1 cc,
warna putih , konsistensi kental

Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi
A
P
2

Lanjutkan intervensi Dx.1

-

klien mengatakan sesak berkurang

Sesak berkurang saat klien diberi posisi fowler
Klien terlihat nyaman
pernafasn 26x/m , irama nafas teratur, nafas
dangkal

Masalah ketidakefektipan pola nafas belum teratasi

A
P

Lanjutkan intervensi Dx.2

Observasi irama nafas
Lanjutkan therapi

Klien mengatakan nafsu maannya lebih baik

ameliawa
klien makan mandiri porsi , klien juga sudah
ti
makan biskuit sebelumnya
klien mendapat diet TKTP 1700 kalori

Masalah
3

S
O

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.3
-

Ela

Anjurkan makan sedikit tapi sering

A
P

Kolaborasi dengan ahli gizi

Klien mengatakan lemas saat merubah posisi

TD :92/61 mmHg, Nadi : 106x/m, RR 24 x/m, S

:36C, Sa.O2 : 100%

Klien tidur dengan posisi fowler

Klien akan timbul sesak jika merubah posisi

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

O
Masalah intoleran aktifitas belum teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.4

A
P

S
O

Klien mengatakan pagi ini sudah minum obat TB

hasi BTA negatif

Jika batuk klien membuang dahak ditempat yang

terbuka

- Saat batuk, klien menutup mulutnya

Masalah resiko tinggi penyebaran infeksi belum teratasi
Lanjutkan Intervensi Dx.5
Ingatkan untuk selalu patuh minum obaT

A
-

Klien mengatakan sudah tahu bahwa ia menderita

TB paru

Keluarga sudah tahu penjelasan tentang TB

Klien dan kelurga banyak bertanya tentang TB

6.

S
O

- Keluarga memakai masker

Masalah kurang pengetahuan sudah teratasi

Ela
ameliawa
ti

Intervensi Dx.5 dihentikan

A
P

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien/ Umur

: Tn.A /55 tahun

Ruangan/No.Kamar : HCU - isolasi 427.A

No. Regiser 41040049

Waktu

No

01/06/16

.Dx
1

SOAP

tangan
S

Klien mengatakan masih batuk dan sudah bisa

mengeluarkan dahaknya
Klien masih batuk-batuk
Secret ada
Klien mampu batuk efektif
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

14.00
O

teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.1

A
P
2

Klien mengatakan sesak kadang timbul atau bahkan

berkurang
pernafasn 25x/m , irama teratur, nafas dangkal
Dispnea dan tacypnea tidak ada
Masalah Ketidakefektipan pola pernafasan belum
teratasi
Lanjutkan intervensI Dx.2

O
A

Klien mengatakan nafsu makan baik dan mual sudah

tidaak ada
Klien mengtakan makannya habis porsi, mual

P
3

tidak ada
Maslah perubahan nutrisi kurang dari tubuh belum

teratasi
Lanjutkan intervensi Dx.3
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan ahli gizi

O
A

Klien mengatakan lemas saat merubah posisi

TD ;90/50 mmHg. Nadi : 90x/m, RR : 25x/m,
S:36c
- Klien terlihat nyaman dengan posisi fowler
- ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Masalah intoleran aktifitas belum teratasi

Lanjutkan intervensi Dx.4
4

Tanda

Klien mengatakan sudah mengetahui

O
-

pengertian,tanda,penanganan TB
Klien dan keluarga memakai masker
Pendidikan kesehatan sudah diberikan
Masalah kurang pengetahuan sudah teratasi
Hentikan intervensi Dx.5

A
P
6

S
O
A
P