Diagnosa Keperawatan Nanda

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
No
1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Tujuan Dan Criteria

Hasil
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctio
Auskultasi suara nafas sebelum da
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluar
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
Berikan O2 dengan menggunakan n
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakuka
Anjurkan pasien untuk istirahat dan n
setelah kateter dikeluarkan dari nasotra
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksig
pasien menunjukkan bradikardi,
saturasi O2, dll.
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada

Orthopneu
sianosis dan dyspneu

Cyanosis
(mampu mengeluarkan
Kelainan suara nafas (rales,
sputum,
mampu
wheezing)
bernafas dengan mudah,

Kesulitan berbicara
tidak ada pursed lips)
Batuk, tidak efekotif atau tidak
Menunjukkan jalan nafas
ada
yang paten (klien tidak
Mata melebar
merasa tercekik, irama
Produksi sputum
nafas,
frekuensi
Gelisah
pernafasan
dalam Airway Management
Perubahan frekuensi dan irama
rentang normal, tidak Buka jalan nafas, guanakan teknik c
nafas
ada
suara
nafas jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalka
abnormal)
Faktor-faktor yang berhubungan:
Identifikasi pasien perlunya pemasang
Mampu
Lingkungan : merokok,
mengidentifikasikan dan nafas buatan
menghirup asap rokok, perokok
mencegah factor yang Pasang mayo bila perlu
pasif-POK, infeksi
dapat menghambat jalan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Fisiologis : disfungsi
Keluarkan sekret dengan batuk atau su
nafas
neuromuskular, hiperplasia
Auskultasi suara nafas, catat ada
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa b
Resiko pola nafas tidak afektif b/d

NOC :
penurunan energi dalam bernafas. Respiratory status :
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Respiratory status :
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Airway patency
Vital sign Status
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
batuk
efektif
dan
Penurunan pertukaran udara per
suara nafas yang
menit
bersih,
tidak
ada
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
(mampu
Nasal flaring
mengeluarkan
Dyspnea
sputum,
mampu
Orthopnea
bernafas
dengan
Perubahan penyimpangan dada
mudah, tidak ada
Nafas pendek
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
nafas yang paten
Tahap ekspirasi berlangsung sangat (klien tidak merasa
lama
tercekik, irama nafas,
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik c
Lembab
Atur intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
jaw thrust bila perlu

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan
Lembab
Atur intake
untuk
cairan
keseimbangan.
Oxygen Therapy
men
- Peningkatan diameter anteriorposterior

- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda
Tanda
vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,

pernafasan)
Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
3
Pola Nafas tidak efektif
NOC :
Definisi : Pertukaran udara
Ventilation
status
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory
adekuat
Airway patency
Vital sign Status
Bersihkan mulut, hidung dan secret trake

Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipovent
Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan d
Monitor VS saat pasien berba

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelu
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama per

Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnorm
Monitor suhu, warna, dan kelem

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (t

yang melebar, bradikardi, peningkatan s
Identifikasi penyebab dari peru
sign
NIC :
Airway Management
: jaw thrust bila perlu

Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
efektif dan suara nafas
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
(mampu mengeluarkan
tambahan
sputum,
mampu
- Nasal flaring
- Dyspnea
Menunjukkan
jalan nafas
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
yang paten (klien tidak
- Nafas pendek
merasa tercekik, irama
- Assumption of 3-point position
nafas,
frekuensi
- Pernafasan pursed-lip
pernafasan
dalam
- Tahap ekspirasi berlangsung
rentang normal, tidak
sangat lama
ada
suara
nafas
- Peningkatan diameter anteriorabnormal)

Tanda Tanda vital dalam
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
rentang normal (tekanan
Bayi : < 25 atau > 60
darah, nadi, pernafasan)
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
nafas buatan
tambahan
Lembab
Atur intake
untuk
cairan
men
keseimbangan.
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trake
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipovent
Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi


atau berdiri
bandingkan

Monitor suara paru

Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis

sign
Gangguan Pertukaran gas
NIC :
Airway Management
NOC :
Respiratory Status : Gas
Definisi : Kelebihan atau
exchange
Status
:
kekurangan dalam oksigenasi dan Respiratory
atau pengeluaran karbondioksida
ventilation
di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
Gangguan penglihatan
peningkatan ventilasi dan
Penurunan CO2
oksigenasi yang adekuat
Takikardi
Memelihara kebersihan
Hiperkapnia
paru paru dan bebas dari
Keletihan
tanda tanda distress
somnolen
pernafasan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
(mampu mengeluarkan
AGD Normal
sputum,
mampu
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
Tanda tanda vital dalam
kehitaman)
Hipoksemia
rentang normal
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :

nafas buatan
tambahan
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
men
keseimbangan.
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama
respirasi
Catat pergerakan
dada,amati
penggunaan otot tambahan, re

supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes

Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area p
tidak adanya ventilasi dan suara tamba

Tentukan
kebutuhan
suction
mengauskultasi crakles dan ronkhi

napas utama
auskultasi suara paru setelah tind
mengetahui hasilnya
5
Kurang Pengetahuan
NOC :
Kowlwdge : disease
Definisi :
process
1.
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health
informasi kognitif sehubungan
Behavior
2.
dengan topic spesifik.
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
3.
memverbalisasikan adanya
pemahaman tentang
masalah, ketidakakuratan
penyakit, kondisi,
4.
mengikuti instruksi, perilaku tidak
prognosis dan program
sesuai.
pengobatan
5.
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan 6.
prosedur yang dijelaskan
keterbatasan kognitif, interpretasi
secara benar
7.
terhadap informasi yang salah, Pasien dan keluarga
8.
kurangnya keinginan untuk
mampu menjelaskan
mencari informasi, tidak
kembali apa yang
9.
mengetahui sumber-sumber
dijelaskan perawat/tim
informasi.
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat p
pasien tentang proses penyakit yang sp
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
hal ini berhubungan dengan anatomi d
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang bi
pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan
tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, d
yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tenta
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup ya
diperlukan untuk mencegah komplika
yang akan datang dan atau proses p
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penangan
11. Dukung pasien untuk mengekspl
mendapatkan second opinion dengan
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi d
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda

untuk melaporkan pada pemberi
kesehatan, dengan cara yang tepat
6
Disfungsi respon penyapihan

ventilator
NOC :
Respiratory Status : Gas
Exchage
Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status :
mengatur pada tekanan terendah

Ventilatory
dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign

menjelang dan memperpanjang
Kriteria Hasil :
proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri dari

(mampu mengeluarkan
batas normal.
sputum,
mampu
b.Peningkatan frekuensi pernafasan bernafas dengan mudah,
secara significant dari batas
Tanda tanda vital dalam
normal
c.Peningkatan tekanan darah dari
rentang normal
batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung dari
batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks

f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot perna
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi se
Monitro adanya penurunan dan peningk
tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction da
menit sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning

Monitro kapasitas vital, kekuatan inspira
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda
sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management

nafas buatan
tambahan
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl le

Atur intake untuk cairan men
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk bernafas
keseimbangan.
Faktor faktor yang berhubungan:

Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan tidak
berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak
terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
7
Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret
sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Faktor-faktor Resiko :
peningkatan tekanan dalam
lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
8
Hipertermia
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih banya
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah ma
NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam
Monitor IWL
rentang normal
rentang normal
Nadi dan RR dalam
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Batasan Karakteristik:
rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas
Tidak ada perubahan
Monitor penurunan tingkat kesadaran
rentang normal
warna kulit dan tidak ada Monitor WBC, Hb, dan Hct
serangan atau konvulsi (kejang)
pusing, merasa nyaman Monitor intake dan output
kulit kemerahan
Berikan anti piretik
pertambahan RR
Berikan pengobatan untuk mengatas
takikardi
demam
saat disentuh tangan terasa
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
hangat
Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan ak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara ko
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipo
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencega
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penga
dan kemungkinan efek negatif dari kedi
Beritahukan tentang indikasi terjadiny
dan penanganan emergency yang dipe
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan p
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu


atau berdiri
bandingkan

Monitor suara paru

sign
Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh

dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme
dasar
Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau
aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
10
Paparan dingin atau

hangat/lingkungan yang panas
NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection
NIC :
Temperature Regulation (penga
suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu sec
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi da
Tingkatkan intake cairan dan nutri
Selimuti pasien untuk mencega
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
suhu dan kemungkinan efek
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
keletihan dan penanganan emer
diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipo
penanganan yang diperlukan
Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC :

NIC :
Thermoregulation
dingin
Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang Monitor TD, nadi, dan RR
normal
Nadi dan RR dalam rentang Monitor tanda-tanda hipertermi dan h

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
normal
Selimuti pasien untuk mencegah
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencega
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya peng
dan kemungkinan efek negatif dari k
Beritahukan tentang indikasi terjadin
dan penanganan emergency yang di
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan p
yang diperlukan

Monitor TD, nadi, suhu, dan R
Catat adanya fluktuasi tekana
Monitor VS saat pasien

duduk, atau berdiri
bandingkan
Monitor frekuensi dan irama p

Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abn

Monitor suhu, warna, dan
kulit
Monitor adanya cushing tria

nadi yang melebar, bradikardi,
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
vital sign
11
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

NIC :
Nutritional Status : food
dari kebutuhan tubuh
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
Berat badan 20 % atau lebih di

dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
kebutuhan nutrisi
makanan yang kurang dari RDA Tidak ada tanda tanda
(Recomended Daily Allowance)
malnutrisi
Tidak
terjadi penurunan
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
berat badan yang berarti
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga

mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen

Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhka

Anjurkan pasien untuk meningkatkan int
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengan
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan
yang
terpilih
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membu
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan ka
Berikan informasi tentang kebutuhan nu
Kaji kemampuan pasien untuk mendap
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua sel
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan t
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigm
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembanga
Monitor pucat, kemerahan, dan kekering
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hiper
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarl
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
12
Ketidakseimbangan nutrisi lebih

NOC :
Nutritional Status : food
dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
and Fluid Intake
Nutritional Status :
Definisi : Intake nutrisi melebihi
nutrient Intake
Weight control
kebutuhan metabolik tubuh

Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang
Lipatan kulit tricep > 25 mm
meningkatkan berat
untuk wanita dan > 15 mm untuk
badan
Mengidentfifikasi tingkah
pria
BB 20 % di atas ideal untuk
laku dibawah kontrol
tinggi dan kerangka tubuh ideal
klien
Makan dengan respon eksternal Memodifikasi diet dalam
(misalnya : situasi sosial,
waktu yang lama untuk
sepanjang hari)
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan
Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan

1-2 pounds/mgg
(misal : memasangkan makanan Menggunakan energy
dengan aktivitas yang lain)
untuk aktivitas sehari hari
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan

pada menjelang malam

Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap kebutuhan

metabolisme tubuh
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai h
antara intake makanan, latihan, peningk
dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani ko
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai k
gaya hidup dan factor herediter yang da
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai ri
berhubungan dengan BB berlebih dan p
BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaa
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhka
Anjurkan pasien untuk meningkatkan int
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengan
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan
yang
terpilih
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membu
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan ka
Berikan informasi tentang kebutuhan nu

Kaji kemampuan pasien untuk mendap
yang dibutuhkan
13
Resiko defisit volume cairan b/d

intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Kehilangan volume cairan secara
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor
kulit
baik,
membran
mukosa
lembab, tidak ada
rasa
haus
yang
berlebihan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menuru
Perkirakan bersama pasien mengenai p
BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil m
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperluka
Pertahankan catatan intake dan o
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaba
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan
intake kalori harian

Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
Dorong keluarga untuk membantu pasi
Tawarkan snack ( jus buah, buah sega
Kolaborasi dokter jika tanda caira
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
14
15
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
dehidrasi, kehilangan cairan
Kriteria Hasil :
dengan pengeluaran sodium
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
Kelemahan
normal, HT normal
Haus
Tekanan darah, nadi,
Penurunan turgor kulit/lidah
suhu tubuh dalam batas
Membran mukosa/kulit kering
normal
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
dehidrasi,
Elastisitas
penurunan volume/tekanan nadi
turgor
kulit
baik,
Pengisian vena menurun
membran
mukosa
lembab, tidak ada rasa
Konsentrasi urine meningkat
haus yang berlebihan
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Kehilangan volume cairan secara
aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
NIC :
Fluid management
Kelebihan Volume Cairan
NIC :
Fluid management
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
NOC :
Electrolit and acid base
Definisi : Retensi cairan isotomik
balance
Fluid balance
meningkat
Hydration
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Kriteria Hasil:
akurat

jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai den
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign

Kolaborasi pemberian cairan IV
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Dorong masukan oral
muncul meburuk
akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan berlebihan dibanding

output
Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
Terbebas dari edema,

efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan

Monitor status hemodinamik termasuk
PAP, dan PCWP

Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cair
CVP , edema, distensi vena leher, asite

Kaji lokasi dan luas edema

Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan h
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
seimbangan cairan (Hipertermia, tera

kelainan renal, gagal jantung, diapores
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rin
perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan ou
16
Resiko penyebaran infeksi b/d NOC :

NIC :
Immune Status
penurunan system imun, aspek
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah dipakai p
kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untu
tangan saat berkunjung dan setelah

meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuc
Cuci tangan setiap sebelum dan sesud
kperawtan
Gunakan baju,
pelindung
Pertahankan
sarung
tangan
lingkungan
se
aseptik
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central d
sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk m
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhada

Monitor tanda dan gejala infeksi sistem
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit m
Partahankan teknik aspesis pada p
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area ep
Inspeksi kulit dan membran mukos
kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antib
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif
17
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan

patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai p
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untu
tangan saat berkunjung dan setelah

meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuc
Cuci tangan setiap sebelum dan sesud
kperawtan
Gunakan baju,
pelindung
Pertahankan
sarung
tangan
lingkungan
se
aseptik
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central d
sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk m
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhada

Monitor tanda dan gejala infeksi sistem
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit m
Partahankan teknik aspesis pada p
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area ep
Inspeksi kulit dan membran mukos
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan

Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antib
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18
cemas berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan
19
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari

ketidaknyamanan atau ketakutan yang
disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan disebabkan dari

antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk

menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard
NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kece
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelak
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dira
prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan d
takut
Berikan informasi faktual mengenai diagn
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulk
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasa
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaks
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( inten
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penuru

putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menan
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan dara
Monitor respon pasien terhadap efek
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, te
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan

jika diperlukan

Monitor status hemodinamik termasuk
PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi penya
Monitor indikasi retensi / kelebihan cair
CVP , edema, distensi vena leher, asite

Monitor berat pasien sebelum dan sete
Kaji lokasi dan luas edema

Kolaborasi dengan dokter untuk pemb
cairan sesuai program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai p
Dorong masukan oral
Batasi masukan cairan pada keadaan h
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Monitor respon pasien terhadap terapi
muncul meburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
seimbangan cairan (Hipertermia, tera

kelainan renal, gagal jantung, diapores
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor
rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rin
perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi
pemberian
obat
ya
meningkatkan output urin

Lakukan hemodialisis bila perlu dan ca
pasien
20
Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada

kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Vital Sign Monitoring

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, d
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan b
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, s
setelah aktivitas
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban k
Monitor adanya cushing triad (tekanan
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik
Identifikasi penyebab dari perubahan vit
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( inten
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penuru
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menan
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan dara
Monitor respon pasien terhadap efek
Tidak ada penurunan

kesadaran
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, te
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, d
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan b
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, s
setelah aktivitas
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban k
Monitor adanya cushing triad (tekanan
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik
Identifikasi penyebab dari perubahan vit
21
Perfusi jaringan tidak efektif b/d
menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
a.
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
NIC :
Peripheral Sensation Management (M
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang ha
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobserv
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
jaringan pada tingkat kapiler

Renal
Perubahan tekanan darah di luar
batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreatinin
b.
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak
ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit
c.
(rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau
paralis
dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
Batasi gerakan pada kepala, leher dan p

Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubah
Perubahan pada respon motorik

Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan
tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam
darah
22
a.
b.
c.
d.
Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan

hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Mampu melakukan
Definisi : Ketidakcukupan energu
aktivitas sehari hari

secara fisiologis maupun
(ADLs) secara mandiri
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari
hari.
melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
23
Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik
NOC :
Self care : Activity of Daily
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dal
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan pera
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan k
Monitor nutrisi dan sumber energi tanga
Monitor pasien akan adanya kelelahan f
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap a
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istir
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilit
dalammerencanakan progran terapi yan
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivi
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
dengan kemampuan fisik, psikologi dan
Bantu untuk mengidentifikasi dan menda
sumber yang diperlukan untuk aktivitas
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan a
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yan
Bantu klien untuk membuat jadwal latiha
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidenti
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang ak
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan m
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan sp
NIC :
Self Care assistane : ADLs
24
Living (ADLs)
Definisi :
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
ketidakmampuan untuk mandi,
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
dengan bantuan
untuk makan, ketidakmampuan

untuk toileting

kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan

neuromuskular/ otot-otot saraf
Monitor kemempuan klien untuk perawa

mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
kebersihan diri, berpakaian, berhias, t
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
yang normal sesuai kemampuan yang d
Dorong untuk melakukan secara mand
bantuan ketika klien tidak mampu melak
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
kemandirian, untuk memberikan ban
jika pasien tidak mampu untuk melakuk
Berikan aktivitas rutin sehari- h
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Resiko gangguan integritas kulit

b/d keterbatasan mobilitas
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan p
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih d
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
Definisi
:
Perubahan
epidermis dan dermis
pada
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
NOC : Tissue Integrity :
Skin
and
Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
Melaporkan
adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit

yang
mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampumelindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
25
Kerusakan integritas kulit b/d

penurunan imunitas
NOC : Tissue Integrity

: Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk m
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tid
Jaga kebersihan kulit agar tetap

kering
Mobilisasi pasien (ubah pos

setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya keme
Oleskan lotion atau minyak/ba

derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
Monitor status nutrisi pasien
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan

dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau

potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,

mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara k
termasuk lokasi, karakteristik, durasi
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidakn
Gunakan teknik komunikasi terape
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon n
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampa
Evaluasi bersama pasien dan tim kes
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri m
Bantu pasien dan keluarga untuk m
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempen
seperti
suhu
ruangan,
pencaha
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (
non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nye
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada k
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat
jalan-jalan, menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau ko
analgesik ketika pemberian lebih dari sa
Tentukan pilihan analgesik tergantun
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pem
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutam
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
(efek samping)

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
27
Perfusi jaringan serebral tidak

efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
1.
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitorin
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebros
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Peripheral Sensation Management (M
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
28
Gangguan mobilitas fisik b/d

kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu
atau lebih ekstremitas
Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin
harian
Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang ha
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobserv
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan p
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubah
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs

Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesu
dan lihat respon pasien saat latiha
Konsultasikan dengan terapi fi
rencana ambulasi sesuai dengan
Bantu klien untuk menggunakan t
berjalan dan cegah terhadap cede
Ajarkan pasien atau tenaga kes
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mo
Latih pasien dalam pemenuhan
ADLs secara mandiri sesuai kema
Dampingi dan Bantu pasien saa
dan bantu penuhi kebutuhan ADL
Berikan alat Bantu jika klien meme
Ajarkan pasien bagaimana mer
dan berikan bantuan jika diperluka
Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi
lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum

29
Resiko trauma b/d kejang
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal
Prevention
Safety Behavior : Falls
occurance
Safety Behavior : Physical Injury
30
Resiko Aspirasi b/d tidak

NOC :
efektifnya kebersihan jalan nafas Respiratory Status :
dan tidak adanya reflek muntah

Ventilation
Aspiration control
Definisi : Risiko masuknya secret

Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa
secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda

terjadi aspirasi
benda padat atai cairan kedalam Jalan nafas paten dan suara
tracheobronkhial.
nafas bersih
Faktor factor resiko :

Peningkatan tekanan
dalam lambung
NIC :
Environmental Management safet
Sediakan lingkungan yang aman u
Identifikasi kebutuhan keaman
sesuai dengan kondisi fisik
kognitif
pasien dan riwaya
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
(misalnya memindahkan perabota
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang n
bersih
Menempatkan saklar lampu dite
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cuk
Menganjurkan keluarga untuk
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisin
Memindahkan barang-barang y
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien d
atau pengunjung adanya perub
kesehatan dan penyebab penyaki
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat sete
Selang makanan
Situasi yang menghambat
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy atau

selang endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah,

mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
31
Resiko Injury b/d immobilisasi,

NOC : Risk Kontrol
penekanan sensorik patologi
Kriteria Hasil :
intrakranial dan ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
Definsi :
cara/metode untukmencegah
Dalam risiko cedera sebagai
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon

factor
resiko
dari
adaptif indifidu dan sumber
lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
pertahanan.
hidup untukmencegah injury
Menggunakan
fasilitas
Faktor resiko :
NIC : Environment
M
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman u
Identifikasi kebutuhan keaman
sesuai dengan kondisi fisik
kognitif
pasien dan riwaya
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
(misalnya memindahkan perabota
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang n
bersih

Eksternal
kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan
Mode transpor atau cara
perpindahan
status kesehatan
Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh :

agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif,
afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur
dan arahan masyarakat,

bangunan dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Menempatkan saklar lampu dite

mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cuk
Menganjurkan keluarga untuk
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisin
Memindahkan barang-barang y
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien d
atau pengunjung adanya perub
kesehatan dan penyebab penyaki
32
Ketidakefektifan pola minum bayi

b/d prematuritas
NOC :
Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui
dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah
menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri
yang positif dengan

menyusui
33
Diare b/d efek fototerapi
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi saw
(maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk meng
Dorong orang tua untuk meminta pera
menemani saat menyusui sebanyak
kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi se
menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmeng
putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi ba
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukm
lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI k
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula h
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makana
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah m
Dorong ibu untuk menghindari pengg
rokok danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
terbuat dari cootn dan menyokong pa
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
pulang bekerja/sekolah
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
Evaluasi efek samping pengobatan terha
Hydration
gastrointestinal
Electrolyte and Acid
Ajarkan pasien untuk menggunakan oba
Instruksikan pasien/keluarga untukmenc
base Balance
Kriteria Hasil :
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fe
34
Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari

Menjaga
daerah
sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab
diare dan rasional
tendakan
Mempertahankan
turgor kulit
Evaluasi intake makanan yang masuk

Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bisin
Instruksikan pasien untukmakan rendah
protein dan tinggi kalori jika memungkin
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan
peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan
penggunaan energi
untuk mengatasi
kelelahan
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dal
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan pera
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan k
Monitor nutrisi dan sumber energi tanga
Monitor pasien akan adanya kelelahan f
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap a
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istir
NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid
base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari

Menjaga
daerah
sekitar rectal dari
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terha
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan oba
Instruksikan pasien/keluarga untukmenc
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fe
Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Kelelahan b/d status penyakit,

anemia, malnutrisi
35
Gangguan pola defeksi : diare b/d

proses peradangan pada dinding
usus halus

iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab
diare dan rasional
tendakan
Mempertahankan
turgor kulit
Ukur diare/keluaran BAB

Hubungi dokter jika ada kenanikan bisin
Instruksikan pasien untukmakan rendah
protein dan tinggi kalori jika memungkin
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
36
Perubahan pola defeksi : konstipasi NOC:

Bowel elimination
b/d proses peradangan pada

Hydration
dinding usus halus,
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari

Bebas
dari
ketidaknyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi
indicator
untuk
mencegah konstipasi
NIC: Constipation/ Impaction Manage

Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
Konsultasi dengan dokter tentang pen
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/perit
Jelaskan etiologi dan rasionalisas
terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab dan
konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
37
Inkontinensia Bowel b/d

anus yang tidak komplit
struktur NOC:
NIC :
Bowel Continence
Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination
Perkirakan penyebab fisik dan psikolog
Kriteria Hasil :
inkontimemsia fekal
BAB teratur, mulai dari Jelaskan penyebab masalah dan rasion
setiap hari sampai 3-5 tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowe
hari
Defekasi lunak, feses pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil y
berbentuk
Penurunan
insiden diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk men
inkontinensia usus
keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan ai
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
38
PK : Syok Septik
39
PK : Hipoglikemia
40
PK : Asidosis
Tujuan : setelah
a.
dilakukan tindakan
b.
keperawatan diharapkan
dapat meminimalkan
terjadinya syok septik
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasie
pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerluka
suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prins
BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
Pantau adanya tanda dan gejala syok s

Kolaborasi pemberian antimikrobal, sup
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
lengkap, tes serologis, laju sedimentasi
Tujuan : perawat
dapat menangani dan
meminimalkan
episode hipoglikemi
Pantau kadar gula darah sebelum pemb

hipoglikemik dan atau sebelum makan d
jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (ka
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
dan pucat, takikardi,peka terhadap rang
sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mud
mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans eteng
jus jeruk, cola atau semacam golongan
15 menit sampai kadar glukosa darahny
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikang
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50
IV sesuai protocol
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metab
a.
pernafasan cepat danlam
b.
sakit kepala
c.
mual dan muntah
d.
bikarbonat plasma dan p
darah rendah
e.
perubahan tingkah laku,
f.
kalsium serum meningka
g.
klorida serum meningkat
h.
penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metab

a.
mulai dengan penggantia
sesuai program tergantung dari penyeb
dasarnya.
b.
Jika etiologinya DM, ruju
hipo/hiperglikemia
c.
Kaji tanda dangejala hipo
hipokalemia, dan alkalosis setelah asido
terkoreksi
d.
Lakukan koreksi pada se
gangguan ketidakseimbangan elektrolit
dengan program dokter
e.
urine.
Pantau nilai gas darah a
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respir
a.
takikardi
b.
disritmia
c.
berkeringat
d.
mual/muntah
e.
gelisah
f.
dyspneu
g.
peningkatan usaha nafas
h.
penurunan frekuensi per
i.
peningkatan PCO2
j.
peningkatan kalsium ser
k.
penurunan natrium klorid
2. untuk klien klien dengan asidosis respira

a.
perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada semifowler, lat
dalam
b.
konsul kemungkinan pen
ventilasi mekanis
c.
berikan oksigen setelah
bernafas dengan baik
d.
optimal
1.
2.
3.
tingkatkan pemberian hid
41
PK : Anemia
Perawat dapat
melakukan
pencegahan untuk
meminimalkan
terjadinya anemia
berkelanjutan
Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
Monitor kadar Hb
Kolaborasi perlunya pemberian transfus
42
PK : sepsis
Tujuan :
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Perawatan akan
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
menangani dan
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/m
memantau komplikasi
yaitu septikemi
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/m
lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pi

2. Pantau lansia terhadap perubahan dala
kelemahan, malaise, normotermi atau h
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan do
obat anti infeksi, pantau dan tangani pe
oksigen serta pengirimannya, imunomo
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hip
untuk informasi lebih lanjut.

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau

Tujuan Dan Criteria

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

bernafas dengan mudah,

Resiko pola nafas tidak afektif b/d

jaw thrust bila perlu

- Peningkatan diameter anteriorposterior

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

Faktor yang berhubungan :

Pola Nafas tidak efektif

Bersihkan mulut, hidung dan secret trake

Vital sign Monitoring

Catat adanya fluktuasi tekanan d

Monitor VS saat pasien berba

Monitor frekuensi dan irama per

Monitor pola pernapasan abnorm

Monitor suhu, warna, dan kelem

Monitor adanya cushing triad (t

: jaw thrust bila perlu

- Peningkatan diameter anteriorabnormal)

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Vital sign Monitoring

Catat adanya fluktuasi tekanan d

Monitor VS saat pasien berba

Monitor frekuensi dan irama per

Monitor pola pernapasan abnorm

Monitor suhu, warna, dan kelem

Monitor adanya cushing triad (t

Gangguan Pertukaran gas

jaw thrust bila perlu

penggunaan otot tambahan, re

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes

tidak adanya ventilasi dan suara tamba

mengauskultasi crakles dan ronkhi

14. Instruksikan pasien mengenai tanda

Disfungsi respon penyapihan

Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status :

mengatur pada tekanan terendah

dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign

efektif dan suara nafas

a.penurunan gas darah arteri dari

batas normal (20 mmHg).

d.Peningkatan denyut jantung dari

batas normal (20x/menit)

e.Pernafasan abdomen paradoks

Mechanicai ventilation weaning

jaw thrust bila perlu

Berikan pelembab udara(kassa Nacl le

Faktor faktor yang berhubungan:

Definisi : Resiko masuknya sekret

dengan mudah, tidak

Cek nasogastrik sebelum makan

NOC : Thermoregulation NIC :

Faktor faktor yang berhubungan :

Berikan cairan intravena