tanggal:

kondisi saat
masuk:
via:
dokter
pemeriksa:
diagnosis
masuk:
keluhan
utama:

jam:
mandiri

tempat
tidur

poliklinik

IGD

dipapah
kamar
operasi

ASESMEN PASIEN
bagian 1: data umum
nadi:
lainnya

TD:

lainnya

TB:

napas:

suhu:

SaO2:

BB:

berdiri

tidur

dokter keluarga:

alergi:

lateks:

tidak ada

balon
sarung
tangan

jenis reaksi:
barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll)
kacamata

lensa
kontak

pisang

nanas

alpukat

alat bantu dengar

bagian 2: riwayat pasien
riwayat pasien: (penyakit utama/operasi/cedera mayor)
hipertensi
infark
miokard
stroke
jantung
lainnya

gigi palsu

LATEKS
4: gunakan brankar
bebas lateks

BARANG BERHARGA
kumpulkan dan simpan
menolak

PPOK

diabetes

asma
TB

hepatitis
ulkus

anestes
kanker
i
tidak
kejang
ada
gangguan jiwa

penyakit paru lainnya

penyakit ginjal

lainnya

masalah anestesi:
panggil dokter

MEROKOK & MI,

peneumonia, CHF: beri
edukasi

deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak

tercantum di atas:

alkohol/obat:

duduk

ya

tidak

jenis:

jumlah /hari:

merokok:

ya
tidak
diagnosis masuk: AMI, penumonia, CHF:

jenis:

jumlah /hari:
ya
tidak

berhent
i

berhent
i

vaksinasi:
influenza dalam 12 bulan terakhir
penumonia dalam 5 tahun terakhir
riwayat keluarga:
penyakit

jantung
hipertensi
stroke
asma
kanker
kejang
psikososial/ekonomi:
status
pernikahan:
keluarga:
tempat
tinggal:
pekerjaan:

gangguan hematologi

buta
catatan:

tidak

ya

tidak

diabetes

ginjal

gangguan jiwa

tidak ada

menikah
belum menikah
tinggal serumah

duda/janda
tinggal sendiri

rumah
purna
waktu

panti asuhan

lainnya

paruh waktu
kursi roda
ya

pensiun
tirah
baring
tidak

depresi

ingin mengakhiri hidup

aktivitas:
mandiri
tongkat
curiga penganiayaan/penelantaran:
status

emosional:
kooperatif
cemas
keluarga
terdekat:
informasi didapat dari:
pasien
bagian 3: pemeriksaan fisik (berikan tanda cek
pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan
gangguan
visus

TB

ya

glaukoma

menol
ak
menol
ak
anest
esi

lainnya:
BAG. KEUANGAN
rujuk

lainnya
ANSIETAS

hubungan:
telepon:
keluarga
lainnya
di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)
normal

drainas
sulit mendengar
gusi
kemerahan
e
rasa
tuli
gigi
terbakar
luka

pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas)

asimetris
takipnea ronki
kiri

barrel chest
bradipnea
mengi/wheezing
kiri

sesak
dangkal
menghilang
kiri
catatan:

normal
kanan

batuk

kanan

warna dahak

kanan

pemeriksaan kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan)

takikardi
ireguler
tingling
edema
denyut nadi lemah
bradikardi
murmur
baal
fatique
denyut nadi tidak ada
catatan:

pemeriksaan gastrointestinal
distensi
bising usus menurun
kaku

anoreksia

bising usus meningkat

konstipasi
intoleransi
diet

diet khusus
catatan:

pemeriksaan status nutrisi (MUST)

skor IMT
0

persentase kehilangan berat

badan tak terencana (dalam
3-6 bulan terakhir)

hesitansi

diare
BAB
terakhir:
Diabetes

> 20

18,5-20

<18,5

0
< 5%

1
5-10%

2
>10%

nokturia

normal
inkontinensia

normal

efek akut akibat penyakit

0
1
pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi
disuria

disfagia

normal

foley

skor total:
0: risiko
rendah
1: risiko
sedang
>2: risiko
tinggi
BAG. GIZI
rujuk
normal

menopause

sekret abnormal

 frekuensi
catatan:

inkontinens
ia

hematuria

urostomi

menstruasi terakhir:

pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan)

dalam
delirium
sedasi
afasia
koma
semi-koma
catatan:

letargi
pupil tidak reaktif

bicara tidak jelas

hamil

normal
vertigo

tremor

sakit
kepala
kejang

baal
tingling

tidak stabil

paralisi
s
genggaman lemah

pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
alat bantu
bengkak
diaforesis
lembab

deformitas/atro

f
pucat
panas
kemerahan
turgor
buruk
dingin
catatan:

normal

BAG. PENANGANAN
LUKA
rujuk
pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)
1. sangat
kondisi fsik
buruk
kondisi mental
1. stupor
1. tirah
aktivitas
baring
1.
mobilitas
imobilisasi
inkontinensia

1. selalu

catatan:
jika skor 14, tatalaksana sesuai protokol

2. buruk
2. delirium

3. cukup
3. apatis

4. baik
4. kompos mentis

2. kursi roda

3. dipapah
3. agak
terbatas
3.
terkadang

4. mandiri

2. sangat terbatas
2. sering

4. baik
4. tidak
total
skor

pemeriksaan aktivitas harian dasar

kode:
4 = 100%
dibantu
3 = 75%
dibantu
2 = 50%
dibantu
1 = 25%
dibantu

ADL

skor

makan/memakai baju
berjalan
mandi/buang
air
total
BAG. REHAB
MEDIK
rujuk

0 = mandiri
pemeriksaan risiko jatuh Morse
faktor risiko
skala
riwayat jatuh
ya
tidak
diagnosis sekunder ( 2
ya
diagnosis medis)
tidak
alat bantu
perabot
tongkat/alat penopang
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
terpasang infus
ya
tidak
gaya berjalan
terganggu
lemah
normal/tirah baring/imobilisasi
status mental
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri
catatan:
Risiko tinggi
: 45
Risiko sedang
: 25 44
Risiko rendah
: 0 - 24
pemeriksaan nyeri
skor nyeri (Numeric Rating
tidak nyeri ringan (1 sedang
Scale) =
(0)
3)
(4-6)

poin
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
total

berat (710)

skor pasien

lokasi:
onset:
variasi:
kualitas:
faktor
pemberat:
faktor
peringan:
obat-obatan:

nyeri
kram

tumpul
terbakar

tajam

menusuk
tertekan

lainnya

nyeri tembak

cahaya

gelap

gerakan

berbaring

lainnya

makan

sunyi

dingin

panas

lainnya

mual/munta
h

nafsu
tidur
makan
aktivitas
hubungan dengan orang
emosi
lain
lainnya
obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi)
dosis/frekuen
dosis
obat:
si:
terakhir
efek nyeri:

resume:
umum:

rujuk:

brankar
lateks

keuangan

barang
berharga

gizi
penanganan luka
rehab
medik

rencana keperawatan: (pilih 3 prioritas)

kardiovaskula
genitourinaria/ginekol
ansietas
r
ogi

gastrointestin
depresi
al
kulit
spiritual
endokrin
ADL
respirasi
nutrisi

jatuh/ceder

nyeri
infeksi
lainnya

a
tanggal:

jam:

tanda
tangan: