Anda di halaman 1dari 12

Techniques in the removal of impacted mandibular third molar:

A comparative study
ABSTRACT
Objective : Pencabutan dengan tindakan bedah dari impaksi molar ke tiga merupakah salah satu
prosedur bedah yang biasanya dilakukan pada bedah mulut dan maksilofasial. Penelitian ini
bertujuan untuk menilai klinis dari tiga tehnik bedah yang berbeda ( lingual split, menggunakan
chisel dan mallet, tehnik pendekatan bukal, menggunakan instrument rotary yang digunakan
pada pencabutan molar tiga pada mandibular.
Material and Methods : studi klinis baru-baru ini membandingkan pasien dengan impaksi
molar pada rahang bawah. Pasien dibagi dalam 3 grup dan molar 3 yang ditutupi oleh tulang
sudah dicabut dengan tehnik lingual split menggunakan chisel dan mallet, tehnik pendekatan
bukal menggunakan chisel dan mallet dan tehnik pendekatan bukal menggunakan instrument
rotary.
Results : Waktu pembedahan sudah sangat signifikan meningkat pada tehnik bur. Trismus secara
signifikan meningkat pada tehnik lingual split dan tehnik bur dari tehnik pendekatan bukal
menggunakan chisel dan mallet. Trauma saraf post operatif secara signifikan lebih tinggi pada
tehnik lingual split. Socket kering lebih banyak pasien dengan tehnik bur.
Conclusion : Pada penelitian ini kita temukan bahwa tehnik lingual split menggunakan chisel
dan mallet adalah tehnik terbaik diantara ketiga tehnik yang digunakan diikuti oleh pendekatan
bukal menggunakan chisel dan mallet dan tehnik pendekatan bukal menggunakan instrument
rotary.
INTRODUCTION
Pencabutan secara bedah dari molar 3 yang impaksi adalah salah satu prosedur bedah yang biasa
dilakukan pada bedah mulut dan maksilofasial.
Penanganan bedah dari molar 3 yang impaksi adalah tindakan yang sulit, karena posisi anatomi,
akses yang sulit dan berpotensi trauma pada sekitar struktur vital, saraf, pembuluh darah jaringan
lunak dan gigi yang berdekatan selama operasi.
Banyak factor yang berkontribusi pada morbiditas post operatif, tapi salah satu yang paling
penting adalah trauma dari pemotongan tulang seperti prosedur yang melibatkan pemotongan
tulang yang signifikan yang dilakukan dengan salah satu chisel dan mallet atau instrument
pemotong rotary (seperti bedah bur).
Penelitian ini bertujuan menilai klinis dari tiga teknik bedah yang berbeda (lingual split,
menggunakan chisel dan mallet, tehnik pendekatan bukal, menggunakan instrument rotary yang

digunakan pada pencabutan impaksi molar 3 di mandibula berkenaan dengan kenyamanan


mereka , waktu yang dibutuhkan, sekuel/komplikasi pasca operasi. [gambar 1-3]
MATERIALS AND METHODS
Studi klinis ini membandingkan impaksi molar 3 rahang bawah dari 150 pasien yang mengalami
impaksi. riwayat secara menyeluruh dari semua kasus tercatat, dan pemeriksaan klinis dilakukan.
Pasien yang memiliki penyakit yang melemahkan melemahkan tidak dimasukkan dalam
penelitian ini. investigasi darah rutin dilakukan pada semua pasien dan investigasi khusus bila
diperlukan. Radiograpi periapical intara oral dan orthopantomograph dilakukan bila diperlukan.
Para pasien dibagi dalam tiga kelompok terlepas dari cast, kepercayaan, usia, jenis kelamin, dan
status sosial ekonomi. Rekaman pra-dan pasca-operasi yang dibuat pada format yang dirancang
untuk penelitian. Semua pasien yang di pre-medikasi dengan ciprofloxacin 500 mg + tinidazole
600 mg dosis BID, dan chlohexidine obat kumur mulai dua hari sebelum operasi 3-4 kali sehari.
Semua pasien yang dioperasi di bawah anestesi lokal pada alveolar inferior, dan blok saraf
buccal yang lama diberi untuk mencapai efek anestesi lokal yang diinginkan.
Gambar 1.

Gambar 2.

Gambar 3.

Sebuah sayatan standar (Wardss incision) [1] dibuat dalam semua kasus. Flap jaringan tersebut
mencerminkan bukal, distal, dan secara legal mengekspose gigi dan tulang. Seluruh ujung dari
Hawarths elevator sudah dimasukkan ke dalam margin dari lingual plate ke molar 3 dan
diatasnya mukosa dan memegang tulang untuk melindungi nervus lingual.
Tulang yang menutupi molar ke tiga sudah dangkat dengan,
A. Tehnik lingual split yang menggunakan chisel dan mallet
B. Tehnik pendekatan bukal yang menggunakan chisel dan mallet
C. Tehnik pendekatan bukal yang menggunakan instrumen rotary
Lingual split technique using chisel and mallet. Given by Sir William Kelseyfry, published
by T.G. Ward (1956)
Pertama, penghentian pemotongan secara vertical dibuat dari distal ke molar 2 menggunakan
chisel bevel end 3 mm menghadap kea rah molar 2, yang akan mencegah pemisahan dari tulang
sepanjang aspek bukal dari molar 2, lebih besar kedalaman dari molar, lebih panjang
pemotongan dibuat. Setelah menentukan titik elevasi, tulang distal yang sudah diangkat
memungkinkan pencabutan gigi. Untuk mengangkat bagian dari tulang, sebuah chisel 5 mm
diletakkan di distal molar ketiga dengan sisi miring ke atas dan memotong ujung yang parallel
dengan tepi eksternal yang miring. Chisel diorong ke kedalaman yang diperlukan, yang
bervariasi dengan kedalaman dari molar dan bila level yang diininkan tercapai, chisel diangkat
dan diganti dengan sisi miring ke bawah. Dengan demikian, arah dari potongan diubah dari
bawah ke dalam ke arah lempeng lingual tanpa perubahan pada arah dari chisel. Ketikatulang
pecah, chisel di putar lebih lanjut dan lempeng lingual patah dibagian depan pada titik tertipis,
ini adalah di mana ketika mahkota gigi molar ketiga berada paling dekat dengan permukaan
lidah. Kemudian patahan tulang lingual diangkat, dan seluruh aspek distolingual dari gigi yang
impaksi telah terekspose.
Buccal approach technique using chisel and mallet
Pertama-tama, penghentian vertical di buat di distal molar kedua menggunakan ujung dari chisel
3 mm secara miring menghadap kea arah molar kedua, semakin dalam gigi molar, semakin
panjang penghentian potongan dibuat. Setelah menentukan titik elevasi, bagian distal dari tulang
sudah diangkat untuk memungkinkan pencabutan gigi. Untuk mengangkat bagian dari tulang ini,
sebuah chisel 5 mm diletakkan di distal molar ketiga dengan sisi miring keatas dan memotong
tepi parallel dengan bagian luar yang miring.
Pada kasus ini, lempeng lidah tidak diangkat, tapi titik aplikasi dari elevator dan arah dari
kekuatan elevasi sama seperti tehnik lingual split.

Buccal approach technique using rotary instruments


Rose head round bur/celah bur yang lurus yang dipasang pada kecepatan micrometer yang
rendah pada sisi yang lurus untuk mengangangkat tulang. Potongan vertical dibuat menggunakan
celah bur yang lurus dengan prinsip yang sama menggunakan saline sebagai pendingin. Titik
penerapan elevasi sama seperti teknik lain yang dijelaskan.
Setelah pengangkatan dari molar ketiga yang impaksi luka diperiksa dengan hati-hati dan
diperiksa untuk bagian jaringan folikel granulasi gigi. Penjahitan dilakukan dengan
menggunakan benang silk 3-0. Antibiotik dan analgesik yang sama diberikan kepada semua
pasien. Total waktu pembedahan tercatat (pembuatan sayatan sampai penjahitan terakhir selesai).
Evaluation of the procedure
Evaluasi dilakukan pada sebuah format, di mana parameter berikut yang diambil.
Intra-Operative
waktu operasi yang diambil, kerusakan akar gigi, cedera gigi yang berdekatan, fraktur
mandibula, perpindahan gigi dalam ruang sublingual, cedera jaringan lunak dan lidah.
Post-Operative
Perdarahan
Perdarahan diobservasi secara berkala pada interval 10, 30, dan 60 menit. Hal ini dilakukan
melalui inspeksi visual pada paket yang diberikan setelah operasi dan dinyatakan dalam sedikit,
sedang dan berat.
Nyeri
Seymur [2] skala nyeri visual
Skala Numerik
Skala Numerik

Keparahan Nyeri

Skala Klinis

1.2 cm

Tidak Nyeri

> 2-4 cm

Nyeri Ringan

> 4-6 cm

Nyeri Sedang

> 6-8 cm

Nyeri Parah

> 8-10 cm

Nyeri sperti Buruk sekali

Pembengkakan

Pembengkakan post-operasi dicatat menggunakan breytenbach [3] metode dari pemeriksaan


tragus kepogonion (telinga ke dagu) pembandiangan diantara pemeriksaan sebelum dan sesudah
operasi.
0 = tidak ada pembengkakan
1 = pembengkakan ringan
2 = pembengkakan sedang
3 = pembengkakan yang parah
Trismus
Ini adalah penemuan yang paling obyektif; itu diukur dengan mengukur jarak antar-gigi seri.
Infeksi
Trauma Saraf
0 = tidak ada gangguan dari sensasi
1 = kehilangan yang ringan dari sensasi
2 = kehilangan yang sedang dari sensasi
3 = kehilangan yang berat dari sensasi
Dry Socket
Semua pasien post-op dilakukan follow-up pada hari 1, ke 3, dan ke 5 setelah operasi.
Perbandingan hasil dilakukan hingga 5 hari pasca-operasi. Pasien dengan masalah persisten
dilanjutkan pada hari ke 10, ke 20, dan ke 30setelah operasi.
Results
Penelitian ini terdiri 150 pasien yang secara acak dibagi dalam tiga kelompok berdasarkan tehnik
bedah yang dilakukan pada mereka, setiap kelompok terdiri dari 50 pasien [Tabel 1]. Distribusi
Class-Wise dari gigi impaksi digunakan pada penelitian yang mirip [Tabel 2]. Waktu
pembedahan secara signifikan meningkat pada kelompok C diikuti oleh kelompok B dan
minimum dalam kelompok A [Tabel 3]. Perpindahan gigi di ruang sublingual ditemukan hanya
pada 1 pasien dari kelompok A [Tabel 4]. perdarahan pasca-operasi serupa dalam semua
kelompok, dan dalam waktu 10 menit, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompokkelompok ini [Tabel 5]. Ada penurunan yang signifikan dalam pembengkakan pasca operasi pada
hari ke 3,dan ke 5 setelah operasi diantara semua kelompok A, B, dan C [Tabel 6]. Trismus
meningkat secara signifikan pada kelompok A dan kelompok C dari kelompok B (Trismus diukur

menggunakan Wood and Branco [4] Metode pengukuran jarak antar insisal dengan graduated
ruler dan dinyatakan dalam cm) [Tabel 7]. skor nyeri berkurang secara signifikan dengan waktu.
Maksimal pada hari pertama dan minimum pada hari > 5 pada setiap kelompok. Dalam
Kelompok-kelompok, nyeri terjadi secara maksimal pada kelompok A diabandingkan dengan
kelompok C dan kelompok B [Tabel 8]. Cedera saraf pasca operasi secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok A daripada di kelompok B dan C. cedera ini menurun secara signifikan setelah
hari ke-5 dalam setiap kelompok [Tabel 9]. Dry socket lebih banyak pada pasien di kelompok C
dibandingkan dengan kelompok A dan B [Tabel 10].

Discussion
Banyak permasalahan yang berhubungan dengan pengangkatan pada gigi impaksi molar ke tiga
rahang bawah yang mengarahkan kita untuk membandingkan tehnik yang lazim untuk
keberhasilannya. Penelitian baru-baru ini dilakukan untuk menilai secara klinis tingkat
efektivitas dari tiga tehnik pemotongan tulang yang berbeda dan pendekatan ivestigasi untuk
pengangkatan tulang pada pencabutan molar rahang bawah.

Dalam studi ini, pasien tanpa gejala dimasukkan dan secara acak dikelompokkan dalam tiga
kelompok sebagai berikut:
Tulang yang menutupi molar 3 diangkat dengan
A. Tehnik lingual split menggunakan chisel dan mallet
B. Tehnik pendekatan bukal menggunakan chisel dan mallet
C. Tehnik pendekatan bukal menggunakan chisel dan mallet
Pre medikasi yang sama diberikan pada semua pasien, dan diresepkan regimen antibiotic
analgesic yang sama.
Waktu pembedahan tergantung pada variasi factor-faktor seperti kerja sama pasien, instrument
yang digunakan, pengalaman dari dokter bedah, dan aksesibilitas bedah dari pasien ke pasien.
Sebagian besar pasien dalam penelitian ini dioperasikan dalam antara 30-60 menit. Sebagian

besar pasien dalam penelitian ini dioperasikan antara 20-30 menit [Tabel 3]. Studi ini
menunjukkan bahwa kelompok C mengambil waktu maksimum; alasannya mungkin
pemotongan tulang dengan bur pada kecepatan rendah dan penyedotan dengan pendingin,
bantuan lebih, dan tehnik yang jarang digunakan dalam institusi ini. Waktu minimum yang
diambil dalam kelompok tersebut adalah kelompok A; alasan dalam mendukung teknik ini yang
telah dilakukan sejak bertahun-tahun di center ini.
Pergeseran dari gigi hanya ditemukan pada satu kasus, yang berada di kelompok A [Tabel 4].
Dalam pengamatan penelitian kami, alasannya mungkin penggunaan dari instrumen tumpul,
lempeng lingual yang patah lebih dari diharapkan peningkatan unguided dan posisi dari gigi di
tulang, yang pada posisi C.

Perdarahan post-operative mirip pada ketiga kelompok-kelompok tersebut [Table 5]. Dalam
waktu 10 menit tidak ada perubahan yang signifikan pada kelompok-kelompok tersebut. Pada
menit ke 30, persentase yang sedikit lebih tinggi pada kelompok C dari pada kelompok A dan
terjadi secara maksimal pada kelompok B, tapi tidak signifikan.
Kita menggunakan metode pemeriksaan Breytenbach [3] pada pembengkakan post-operative dari
tragus ke progonion (telinga ke dagu). Ada penurunan pembengkakan post-operative yang
signifikan pada hari ke 3 dan ke 5 antara kelompok A,B, dan C.
Pembengkakan secara masimal terjadi pada kelompok C daripada kelompok B dan paling
minimal terjadi pada kelompok A; alasan kelompok C paling bengkak mungkin karena beberapa
rangsangan instrument elektrik yang menghasilkan dari kekuatan transmisi yang cukup kedepan
untuk rangsangan pada partikel tulang yang dalam ke kanalikuli tulang; alasan lain mungkin
karena ketidakmampuan untuk mencapai sterilisasi yang lengkap dari bur and hand piece
assembly yang mengarahkan ke infeksi silang dan penyikatan pada jaringan sekitar.
Pada studi ini, score trismus didapatkan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok A dan C
dari pada kelompok B. Temuan kami mirip dengan temuan Rud [9] dimana trismus lebih tinggi
pada tehnik lingual split. Alasannya mungkin karena penekanan yang berlebihan dari lingual
retractor ke lingual oral mucosa yang mengakibatkan memar dari sekitar muskulus, muskulus
mylohyoid, muskulus pterigyoid media, bagian tendon yang tebal dari muskulus temporalis oleh
retractor, chisel, dan bagian dari tulang kortikal ingual yang menambahkan factor untuk
terjadinya trismus.
Nyeri berkurang secara signifikan dengan seiring waktu. Hal ini secara maksimal terjadi pada
hari pertama dan secara minimal terjadi pada hari ke 5. Pada penelitian kami, perbedaan yang
signifikan tidak ditemukan pada kelompok yang berbeda.
Kruger[5] dan Thoma[6] menyebutkan komplikasi nyeri post-operative pada pembedahan molar ke
3 ketika menggunakan pendekatan bukal.

Gangguan sensasi dari trauma saraf [Tabel 9] didapatkan terjadi secara maksimal pada kelompok
A diikuti oleh kelompok B dan terjadi secara minimum pada kelompok C. gangguan sesasi pada
semua kelompok terjadi hanya sementara dari 1 minggu sampai 3 minggu. Von Arc [10]
melaporkan kejadian yang tinggi dari cedera nervus lingual (22%), yang mirip dengan temuan
kami pada kelompok A.
Pada kelompok B, temuan kami membenarkan dengan temuan dari Rood[10] dilaporkan cedera
nervus alveolar (5%), yang sedikit lebih kurang dari temuan kami pada kelompok C. Temuan
kami dari cedera nervus lingual pada kelompok A tidak bisa diambil sebagai hasil kesimpulan,
karena pembedahan yang dilakukan oleh banyak dokter bedah meliputi PG trainee dengan
pergantian asisten.
Dry socket post-operative secara maksimum pada kelompok C [table 10] diikuti oleh kelompok
A dan secara minimum pada kelompok B.
Birn[12] Mac Gragor[13] melaporkan 5-10 % kejadian dari dry socket, yang mana mirip dengan
temuan kami, dan kejadian secara keseluruhan dari dry socket pada penelitian kami adalah 12%.
Simpson stated yang jika bur atau chisel digunakan secara benar, pemulihan post-operative
hampir sama.
Lily[14] dan Hurton[15] menjelaskan bahwa hasil yang lebih baik ketika menggunakan bur.
Szmyd et al.[8] kecepatan tinggi dari tehnik bur verses chisel mallet dan tidak ditemukan
perbedaan yang signifikan pada pembengkakan post-operative, tismus, nyeri, dan gejala lainnya,
yang tidak mendukung penelitian kami.
Dari penelitian diatas, kami berpendapat bahwa ada keuntungan yang bervariasi pada tehnik
lingual split seperti waktu operasi yang sedikit, sedikit perdarahan, sedikit pembengkakan,
sedikit infeksi, dan sedikit kejadian dari dry socket seperti membandingkan dengan dua tehnik
lain.
Conclusion
Penilaian efektivitas dari tiga tehnik bedah pengangkatan gigi impaksi pada mandibular telah
dibuat pada basis kenyamanan tehnik bedah dan perbedaan temuan-temuan post-operative.
Pengaruh klinis dibuat pada setiap tehnik sebagai berikut : tidak ada perbedaan yang signifikan
pada perdarahan post operative, ada perbedaan pada total waktu pembedahan yang digunakan,
ditemukan bahwa waktu pembedahan secara signifikan minimum pada tehnik lingual yang
menggunakan chisel dan mallet.
Pembengkakan dan nyeri post-operative lebih banyak terjadi pada tehnik pendekatan bukal
menggunakan instrument rotary diikuti oleh tehnik pendekatan bukal menggunkan chisel dan
mallet, dan minimum pada tehnik lingual split.

Kejadian dari dry socket lebih tinggi secara signifikan pada pendekatan bukal menggunakan burs
pada perbandingan dengan kelompok lain. Parestesia sementara dan trismus tidak signifikan
pada kedua kelompok, tapi pada tehnik lingual, ada peningkatan yang mencolok pada gangguan
neurological yang sementara selama dua sampai tiga minggu dan trismus satu sampai dua
minggu.
Tehnik lingual split menggunakan chisel dan mallet ditemukan lebih baik dari pada ke dua
kelompok lainnya.

REFERENCES