Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PENDAHULUAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS PADA TN.S DI
PAVILLIUN B RSU DR.DJASAMEN SARAGIH
PEMATANG SIANTAR

DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :

STIKES SUMATERA UTARA


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
MEDAN
2016

1. DEFINISI
Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung (Kapita Selekta Kedokteran,
2001).
Gastritis adalah suatu peradangan lokal atau menyebar pada mukosa
lambung yang berkembang bila mekanisme protektif mukosa dipenuhi dengan
bakteri atau bahan iritan. ( J. Reves, 1999 ).
Gastritis adalah peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik,
difus dan lokal yang disebabkan oleh makanan, obat obatan, zat kimia, stres, dan
bakteri.

2. ETIOLOGI
1) Infeksi bakteri
Sebagian besar populasi di dunia terinfeksi oleh bakteri H. Pylori yang
hidup di bagian dalam lapisan mukosa yang melapisi dinding lambung.
Walaupun tidak sepenuhnya dimengerti bagaimana bakteri tersebut dapat
ditularkan, namun diperkirakan penularan tersebut terjadi melalui jalur oral
atau akibat memakan makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri
ini. Infeksi H. pylori sering terjadi pada masa kanak kanak dan dapat
bertahan seumur hidup jika tidak dilakukan perawatan.
Infeksi H. pylori ini sekarang diketahui sebagai penyebab utama
terjadinya peptic ulcer dan penyebab tersering terjadinya gastritis. Infeksi
dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan peradangan menyebar yang
kemudian mengakibatkan perubahan pada lapisan pelindung dinding
lambung. Salah satu perubahan itu adalah atrophic gastritis, sebuah keadaan
dimana kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung secara perlahan rusak.
2) Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus
Obat analgesik anti inflamasi nonsteroid (AINS) seperti aspirin, ibuprofen dan
naproxen dapat menyebabkan peradangan pada lambung dengan cara
mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi dinding lambung. Jika
pemakaian obat obat tersebut hanya sesekali maka kemungkinan terjadinya
masalah lambung akan kecil. Tapi jika pemakaiannya dilakukan secara terus
menerus atau pemakaian yang berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan
peptic ulcer.

3) Penggunaan alkohol secara berlebihan


Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis mukosa pada dinding lambung dan
membuat dinding lambung lebih rentan terhadap asam lambung walaupun pada
kondisi normal.
4) Penggunaan kokain
Kokain dapat merusak lambung dan menyebabkan pendarahan dan gastritis.
5) Stress fisik
Stress fisik akibat pembedahan besar, luka trauma, luka bakar atau infeksi berat
dapat menyebabkan gastritis dan juga borok serta pendarahan pada lambung.
6) Kelainan autoimmune
Autoimmune atrophic gastritis terjadi ketika sistem kekebalan tubuh
menyerang sel-sel sehat yang berada dalam dinding lambung. Hal ini
mengakibatkan peradangan dan secara bertahap menipiskan dinding lambung,
menghancurkan kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung dan menganggu
produksi faktor intrinsic (yaitu sebuah zat yang membantu tubuh mengabsorbsi
vitamin B-12). Kekurangan B-12, akhirnya, dapat mengakibatkan pernicious
anemia, sebuah konsisi serius yang jika tidak dirawat dapat mempengaruhi
seluruh sistem dalam tubuh. Autoimmune atrophic gastritis terjadi terutama
pada orang tua.
7) Crohns disease
Walaupun penyakit ini biasanya menyebabkan peradangan kronis pada dinding
saluran cerna, namun kadang-kadang dapat juga menyebabkan peradangan
pada dinding lambung. Ketika lambung terkena penyakit ini, gejala-gejala dari
Crohns disease (yaitu sakit perut dan diare dalam bentuk cairan) tampak lebih
menyolok daripada gejala-gejala gastritis.
8) Radiasi and kemoterapi
Perawatan terhadap kanker seperti kemoterapi dan radiasi dapat mengakibatkan
peradangan pada dinding lambung yang selanjutnya dapat berkembang menjadi
gastritis dan peptic ulcer. Ketika tubuh terkena sejumlah kecil radiasi,
kerusakan yang terjadi biasanya sementara, tapi dalam dosis besar akan
mengakibatkan kerusakan tersebut menjadi permanen dan dapat mengikis
dinding lambung serta merusak kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung.
9) Penyakit bile reflux
Bile (empedu) adalah cairan yang membantu mencerna lemak-lemak dalam
tubuh. Cairan ini diproduksi oleh hati. Ketika dilepaskan, empedu akan

melewati serangkaian saluran kecil dan menuju ke usus kecil. Dalam kondisi
normal, sebuah otot sphincter yang berbentuk seperti cincin (pyloric valve)
akan mencegah empedu mengalir balik ke dalam lambung. Tapi jika katup ini
tidak bekerja dengan benar, maka empedu akan masuk ke dalam lambung dan
mengakibatkan peradangan dan gastritis.
10) Faktor-faktor lain
Gastritis sering juga dikaitkan dengan konsisi kesehatan lainnya seperti
HIV/AIDS, infeksi oleh parasit, dan gagal hati atau ginjal.
3. KLASIFIKASI
Gastritis menurut jenisnya terbagi menjadi 2 (dua), yaitu:
1) Gastritis Akut
Gastritis (inflamasi mukosa lambung) paling sering diakibatkan oleh
kesembronoan diit, misalnya makan terlalu banyak, terlalu cepat, makanmakanan yang terlalu banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi. Penyebab
lain termasuk alcohol, aspirin, fefluks empedu dan terapi radiasi. Gastritis
dapat juga menjadi tanda pertama infeksi sistemik akut. Bentuk gastritis akut
yang lebih parah disebabkan oleh asam kuat aatu alkali, yang dapat
menyebabkan mukosa menjadi ganggren atau perforasi.
2) Gastritis Kronis
Inflamasi yang berkepanjangan yang disebabkan baik oleh ulkus lambung jinak
maupun ganas, oleh bakteri H. Pylori . gastritis kronis mungkin
diklasifikassikan sebagai Tipe A atau Tipe B. Tipe A ini terjadi pada fundus
atau korpus lambung. Tipe B (H. Pylori)mengenai antrum dan pylorus.
Mungkin berkaitan dengan bacteria H. Pylori. Faktor diit seperti minuman
panas, bumbu penyedap,penggunaan obat, alcohol, merokok atau refluks isi
usus kedalam lambung.
4. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri ulu hati,
Hal ini dapat disebabkan karena adanya suatu proses peradangan yang terjadi
akibat dari adanya iritasi pada mukosa lambung.
b. Anoreksia, Nausea dan Vomitus
Ketiga tanda ini sangat umum ditemukan. Hal ini terjadi karena adanya
peningkatan kadar asam lambung didalam tubuh khususnya pada organ
lambung.

c. Melena dan Hematemesis


Melena dan hematemesis

disebabkan

karena

adanya

suatun

proses

perdarahanyang berawal dari adanya iritasi dan erosi pada mukosa lambung.
Manifestasi klinik yang biasa muncul pada Gastritis Akut lainnya, yaitu
Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada
Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia. Sedangkan untuk
gastritis kronik kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian
kecil mengeluh nyeri ulu hati, anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan
pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan

5. PATOFISIOLOGI
Bahan-bahan makanan, minuman, obat maupun zat kimia yang masuk
kedalam lambung menyebabkan iritasi atau erosi pada mukosanya sehingga
lambung kehilangan barrier (pelindung). Selanjutnya terjadi peningkatan difusi
balik ion hidrogen. Gangguan difusi pada mukosa dan penngkatan sekresi asam
lambung yang meningkat / banyak. Asam lambung dan enzim-enzim pencernaan.
Kemudian menginvasi mukosa lambung dan terjadilah reaksi peradangan.
Demikian juga terjadi peradangan dilambung karena invasi langsung pada
sel-sel dinding lambung oleh bakteri dan terinfeksi. Peradangan ini termanifestasi
seperti perasaan perih di epigastrium, rasa panas / terbakar dan nyeri tekan.
Spasme lambung juga mengalami peningkatan diiringi gangguan pada
spinkter esophagus sehingga terjadi mual-mual sampai muntah. Bila iritasi / erosi
pada mukosa lambung sampai pada jaringan lambung dan mengenai pembuluh
darah. Sehingga kontinuitasnya terputus dapat mennimbulkan hematemesis
maupun melena.

6. PENGKAJIAN SECARA TEORITIS


Identitas Pasien
Keluhan utama
Keluhan utama pasien dengan penyakit gastritis biasanya nyeri di ulu hati atau
nyeri didaerah Epigastrium dan perut sebelah kanan bawah. Individu memberi
respon yang berbeda terhadap nyeri, ada yang disertai rasa takut, gelisah, dan
cemas sedangkan yang lain penuh dengan toleransi dan optimis.
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan gastritis biasanya mengeluh nyeri. Pasien gastritis


biasanya juga mengalami mual dan muntah. Mual dan muntah dikendalikan
oleh pusat muntah pada dasar ventrikel otak keempat.. Peranan dari pusat
muntah adalah mengkoordinir semua komponen komplek yang terlibat dalam
proses muntah.
Terjadinya muntah didahului oleh salivasi dan inspirasi dalam sfinter
esophagus akan relaksasi, laring dan palatum mole tingkat dan glotis
menutup. Selanjutnya diafragma akan berkontraksi dan menurun serta
dinding perut juga berkontraksi mengakibatkan suatu tekanan pada lambung
dan sebagian isinya dimuntahkan. Peristiwa ini didahului oleh statis lambung,
kontraksi duodenum, dan antrum lambung. Mual dirasakan sebagai sensasi
tidak enak diepigastrium, dibelakang tenggorokan dan perut. Sensasi mual
biasanya disertai dengan berkurangnya motilitas lambung dan meningkatnya
kontraksi duodenum.
Terdapat lima penyebab muntah yang utama diantaranya adalah
penyakit psikogenik, proses proses sentral, proses sentral tidak langsung,
penyakit perifer dan iritasi lambung atau usus. Konsekuensi dari muntah yang
berat dan lama akan meningkatkan dehidrasi, gangguan keseimbangan
elektrolit serta gangguan asam basa.
Riwayat penyakit dahulu
Perawat menanyakan kepada pasien tentang masalah masa lalu pada sistem

Gastrointestinal. dapatkan informasi lengkap tentang obat yang diresepkan


dan yang dijual bebas, baik saat ini dan yang digunakan sebelumnya, seperti
Aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang dapat memperberat
gastritis.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga tentang penyakit Gastrointestinal yang dapat

mempengaruhi masalah kesehatan saat ini dan masa lalu pasien.


Pemeriksaan Fisik Review of system (ROS)
Keadaan umum : tampak kesakitan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri

tekan di kwadran epigastrik.


B1(breath)
: takhipnea

B2 (blood)

pengisian perifer lambat, warna kulit pucat.


B3 (brain)
: sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,

disorientasi, nyeri epigastrum.


B4 (bladder)
: oliguria, gangguan keseimbangan cairan.
B5 (bowel)
: anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak

toleran terhadap makanan pedas.


B6 (bone)
: kelelahan, kelemahan

: takikardi, hipotensi,

disritmia, nadi perifer lemah,

Fokus Pengkajian
Aktivitas / Istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan
Tanda : takikardia, takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas)
Sirkulasi
Gejala : kelemahan, berkeringat
Tanda : hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia (hipovolemia /
hipoksemia), nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat / perlahan
(vasokonstriksi), warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah), kelemahan kulit / membran mukosa, berkeringat

(menunjukkan status syok, nyeri akut, respons psikologik)


Integritas ego
Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan kerja), perasaan
tak berdaya.
Tanda : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian

menyempit, gemetar, suara gemetar.


Eliminasi
Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan
gastroenteritis (GE) atau masalah yang berhubungan dengan GE, misalnya
luka peptik atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area gaster.
Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.
Tanda :
nyeri tekan abdomen, distensi
bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan.
karakteristik feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadangkadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea), konstipasi dapat
terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).

haluaran urine : menurun, pekat.


Makanan / Cairan
Gejala :
anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi
pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
masalah menelan : cegukan
nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual atau muntah
Tanda : muntah dengan warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi

mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis).


Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Tanda : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung
tidur, disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada

volume sirkulasi / oksigenasi).


Nyeri / Kenyamanan
Gejala :
nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri
hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan / distres
samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis
akut)
nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi
1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster)
nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang
lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan
makanan atau antasida (ulkus duodenal)
tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis)
Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,

perhatian menyempit.
Keamanan
Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA
Tanda : peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan
sirosis / hipertensi portal)
Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung
ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Keluhan saat
ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak

berhubungan (misal: trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat.
Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis, alkoholisme, hepatitis,
gangguan makan (Doengoes, 1999, hal: 455).

7. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN


Penatalaksanaan gastritis secara umum adalah menghilangkan faktor utama yaitu
etiologinya, diet lambung dengan porsi kecil dan sering, serta Obat-obatan.
Namun secara spesifik dapat dibedakan sebagai berikut :
1) Gastritis Akut
Kurangi minum alkohol dan makan sampai gejala-gejala menghilang; ubah
menjadi diet yang tidak mengiritasi.
Jika gejala-gejala menetap, mungkin diperlukan cairan IV.

Jika gastritis terjadi akibat menelan asam kuat atau alkali, encerkan dan
netralkan asam dengan antasida umum, misalnya aluminium hidroksida,
antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, antikolinergik dan sukralfat
(untuk sitoprotektor).
Jika gastritis terjadi akibat menelan basa kuat, gunakan sari buah jeruk yang
encer atau cuka yang di encerkan.
Jika korosi parah, hindari emetik dan bilas lambung karena bahaya
perforasi.
Antasida : Antasida merupakan obat bebas yang dapat berbentuk cairan atau
tablet dapat menetralisir asam lambung dan dapat menghilangkan rasa sakit
akibat asam lambung dengan cepat.
Penghambat asam : Ketika antasida sudah tidak dapat lagi mengatasi rasa
sakit tersebut, dokter kemungkinan akan merekomendasikan obat seperti
cimetidin, ranitidin, nizatidin atau famotidin untuk mengurangi jumlah asam
lambung yang diproduksi.
2) Gastritis Kronis
Modifikasi diet, reduksi stress, dan farmakoterapi.

Cytoprotective agents : Obat-obat golongan ini membantu untuk melindungi


jaringan-jaringan yang melapisi lambung dan usus kecil. Yang termasuk ke
dalamnya adalah sucraflate dan misoprostol. Jika meminum obat-obat AINS

secara teratur (karena suatu sebab), dokter biasanya menganjurkan untuk


meminum obat-obat golongan ini. Cytoprotective agents yang lainnya
adalah bismuth subsalicylate yang juga menghambat aktivitas H. Pylori.
Penghambat pompa proton : Cara yang lebih efektif untuk mengurangi asam
lambung adalah dengan cara menutup pompa asam dalam sel-sel lambung
penghasil asam. Penghambat pompa proton mengurangi asam dengan cara
menutup kerja dari pompa-pompa ini. Yang termasuk obat golongan ini
adalah omeprazole, lansoprazole, rabeprazole dan esomeprazole. Obat-obat
golongan ini juga menghambat kerja H. pylori.
H. phylory mungkin diatasi dengan antibiotik (mis; tetrasiklin atau
amoxicillin) dan garam bismuth (pepto bismol) atau terapi H.Phylory.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bila seorang pasien didiagnosa terkena gastritis, biasanya dilanjutkan dengan
pemeriksaan tambahan untuk mengetahui secara jelas penyebabnya. Pemeriksaan
tersebut meliputi :
a. Pemeriksaan darah. Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H.
pylori dalam darah. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa pasien pernah
kontak dengan bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak
menunjukkan bahwa pasien tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga
dilakukan untuk memeriksa anemia, yang terjadi akibat pendarahan lambung
akibat gastritis.
b. Pemeriksaan pernapasan. Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi
oleh bakteri H. pylori atau tidak.
c. Pemeriksaan feces. Tes ini memeriksa apakah terdapat H. pylori dalam feses
atau tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi.
Pemeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam feces. Hal ini
menunjukkan adanya pendarahan pada lambung.
d. Endoskopi saluran cerna bagian atas. Dengan tes ini dapat terlihat adanya
ketidaknormalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat
dari sinar-X. Jika ada jaringan dalam saluran cerna yang terlihat mencurigakan,
dokter akan mengambil sedikit sampel (biopsy) dari jaringan tersebut. Sampel
itu kemudian akan dibawa ke laboratorium untuk diperiksa.

e. Ronsen saluran cerna bagian atas. Tes ini akan melihat adanya tandatanda gastritis atau penyakit pencernaan lainnya. Biasanya akan diminta
menelan cairan barium terlebih dahulu sebelum dilakukan ronsen. Cairan ini
akan melapisi saluran cerna dan akan terlihat lebih jelas ketika di ronsen.

9. ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN APLIKASI NANDA,


NOC, DAN NIC
A. Pengkajian
Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
No.RM
Suku
Status perkawinan
Alamat
Pendidikan
Golongan darah
Pekerjaan

: Tn,S
: 35 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: 1018680
: Jawa
: Kawin
: Jl.Bougenville
: SMA
:B
: Pegawai Swasta

Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri perut.
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien
sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu
seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7
dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7
menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi. Pasien mengatakan merasa lebih baik
jika dibuat berbaring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang
membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini
terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD
Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama


(gastritis) pada tanggal 5 April 2014, dan diberi obat Antasida.
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti
Hepatitis dan TBC.
Pola aktifitas sehari-hari
Nutrisi
Di Rumah : makan tidak teratur 1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1
porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan,
pasien minum 6-7 gelas ( 1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4
porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan
pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc)
setiap hari.
Eliminasi
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna
hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien mengatakan
BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak
ada keluhan dalam BAK.
Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidur selama 9 jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul
06.00 WIB.
Aktifitas Fisik
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan,
pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami
kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.
Personal Hygiene
Selama di rumah sakit, pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi
dan sore dengan tidak memakai sabun.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Keadaan umum kurang


Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
S : 37C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Kepala
Kulit kepala bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam,
tidak ada nyeri tekan.
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
idung bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada
hidung.
elinga bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan
dan pembengkakan gusi.
Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
Dada dan Thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan
kiri, tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak
oedem.
Genetalia
Tidak terpasang kateter.
Pemeriksaan Penunjang
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 31,0)

RDW : 12,9% (1,5 36,0)


PLT : 207 . 103m/l (150 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 17,0)
Terapi dan Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida
(3x500 mg)

B. Analisa Data
Nama

: Tn.S

Umur

: 35 Tahun

Diagnosa medis

: Gastritis
ANALISA DATA

No. Tanggal PENGKAJIAN


1.
20
DS:
Februari Tn. S mengatakan kalau
2016
daerah ulu hatinya terasa panas
dan terbakar
Tn.S mengatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan
Tn.S
mengeluh
sering
merasa mual dan muntah
DO:
Diagnosa medis dari Tn.S
adalah gastritis
Skala nyeri klien 7 dari skala
(0-10)
Nyeri tekan pada daerah ulu
hati (epigastrium) Tn.S

ETIOLOGI
Peradangan
pada dinding
mukosa
lambung
(gaster)

MASALAH
Gangguan rasa
nyaman (Nyeri)

2.

20
DS :
Pemenuhan
Februari Tn.S sering merasa mual dan nutrisi tidak
2016
adekuat
muntah
Tn.S mengatakan kalau dia
hilang selera makan
Tn.S sering merasa kenyang
DO :
Diagnosa Medis dari Tn.S
adalah Gastritis
Tn.S tampak lemah dan
tidak berenergi
Kesadaran
Tn.S
Composmentis

Ketidakseimbangan
nutisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

3.

21
DS:
Februari Tn.S mengatakan di rumah
2016
sakit BAB dengan konsistensi
feses keras
Tn. S mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
Palpasi abdomen : teraba keras
di perut sebelah kiri bawah
Auskultasi
pada
abdomen : peristaltik 4x/mnt
Tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
21
DS:
Februari Tn.S mengatakan hal yang
2016
dipikirkan
terhadap penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di ulu
hati terasa perih, panas dan
kemeng-kemeng.
DO:
Tn.S
tampak
bingung
terhadap penyakitnya

Kurang
aktivitas

Konstipasi

Kurang
informasi

Kurang
pengetahuan

4.

C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10))
berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

2. Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan


dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat
3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
No.RM
Ruangan
Tanggal pengkajian

; .Ny.R
: 012455908
: Pavilliun B
: 12 Februari 2016
Perencanaan

No. Tanggal

1. 20-22016

Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut
Definisi: pengalaman
sensori dan emosional
yang tidak

menyenangkan yang
muncul akibat

kerusakan jaringan
yang actual atau
potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa.
DS:
Tn. S mengatakan
kalau
daerah
ulu
hatinya terasa panas
dan terbakar
Tn.S
mengatakan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
NOC
Pain level

Pain control

Comfort level
Kriteria hasil:
Mampu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyeri

Mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi

nyeri
Melaporkan bahwa

nyeri berkurang
dengan
menggunakan

Intervensi
NIC
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komperehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi.
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,

kalau nyerinya hilang


timbul jika epigastrium
di tekan
Tn.S
mengeluh
sering merasa mual
dan muntah

DO:
Diagnosa medis dari
Tn.S adalah gastritis
Skala nyeri klien 7 dari
skala (0-10)
Nyeri tekan pada
daerah ulu hati
(epigastrium) Tn.S

manajemen nyeri
Mampu mengurangi

nyeri (skala
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah

nyeri berkurang

2. 21-22016

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Asuhan
nutrisi tidak cukup

untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
DS :
Tn.S sering merasa
mual dan muntah
Tn.S
mengatakan
kalau dia hilang selera
makan

NOC
Nutritional status :
food and fluid

intake
Nutritional status :
nutrient intake
Weight control

Kreteria Hasil
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan

Berat badan ideal


sesuai dengan tinggi

nonfarmakologi, dan
interpersonal)
Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
Berikan anlgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pertama kali
Evaluasi efektivitas
analgesic tanda dan gejala
NIC
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi

Tn.S sering merasa

kenyang
DO :
Diagnosa Medis dari
Tn.S adalah Gastritis
Tn.S tampak lemah
dan tidak berenergi
Kesadaran
Tn.S
Composmentis

badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tandatanda malnutrisi
Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

3. 22-22016

Konstipasi
berhubungan dengan
kurang aktifitas

DS:
Tn.S mengatakan di
rumah sakit BAB
dengan
konsistensi
feses keras
Tn. S mengatakan
lebih banyak berbaring
di tempat

DO:

NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan

tindakan
keperawatan selama
3x24 jam, konstipasi
pasien teratasi
dengan kriteria
hasil:

Pola BAB dalam


batas normal

Monitor jumlah nutrisi dan


kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan monitor turgor
kulit
Monitor kekeringan rambut
kusam dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor total protein Hb dan
kadar Ht
Monitor pucat, kemerahan,
jaringan konjungtiva
NIC :
Identifikasi
faktorfaktor yang menyebabkan
konstipasi
Monitor tanda-tanda
ruptur bowel/peritonitis
Konsultasikan dengan
dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada
tanda dan gejala konstipasi
yang menetap

Palpasi abdomen :
teraba keras di perut
sebelah kiri bawah
Auskultasi
pada
abdomen : peristaltik
4x/mnt
Tidur karena perut
terasa sakit
saat bergerak

Feses lunak

Cairan dan serat


adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat

Jelaskan pada pasien


manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
lama
Kolaburasi
dengan
ahli gizi diet tinggi serat dan
cairan
Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB

CATATAN PERKEMBANGAN

No.
1.

Tanggal

Pukul

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

21
Februari
2016

09.00
WIB

Diagnosa 1:
Lakukan pengkajian nyeri secara
komperehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi.
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan.

Pukul 09.30 WIB


S:
Pasien mengatakan daerah ulu hatinya
terasa panas dan terbakar
Pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul jika epigastrium di tekan
Pasien mengatakan sering merasa
mual dan muntah
O:

10.00
WIB

Kurangi faktor presipitasi nyeri


Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,

nonfarmakologi, dan
interpersonal)
Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
Berikan anlgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic
tanda dan gejala
Diagnosa 2:
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula

TTV: TD: 90/60 mmHg,


RR:24x/menit HR:72x/menit,
T:36.80C
Skala nyeri pasien 7
A : Masalah belum teratasi
P:
Monitor tanda vital
Monitor intake dan output
pasien
Kolaborasi dengan dokter dalam
pengobatan

Pukul 10.30 WIB


S:
Pasien mengatakan sering merasa
mual dan muntah
Pasien mengatakan kalau dia hilang
selera makan
Pasien mengatakan sering merasa
kenyang
O:

11.00
WIB

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Monitor lingkungan selama
makan

Jadwalkan pengobatan tidak


selama jam makan

Monitor kulit kering dan

perubahan monitor turgor kulit


Monitor kekeringan rambut
kusam dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor total protein Hb dan
kadar Ht
Monitor pucat, kemerahan,
jaringan konjungtiva
Diagnosa 3:
Identifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan konstipasi
Monitor
tanda-tanda

ruptur bowel/peritonitis
Konsultasikan
dengan
dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus

Pasien tampak lemah dan tidak


berenergi
TTV:
TD : 90/60mmHg
RR : 20x/menit
HR : 86x/menit
T : 36.80C
A : Masalah belum teratasi
P:
Monitor TTV sebelum dan setelah
beraktifitas
Monitor intake output
Monitor keluhan mual muntah

Pukul 11.30 WIB


S:
Pasien mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses keras
Pasien
mengatakan
lebih
banyak berbaring di tempat
O:
Palpasi abdomen : teraba keras di

2.

22
Februari
2016

14.00
WIB

Kolaburasi jika ada tanda


dan gejala konstipasi yang
menetap
Jelaskan
pada
pasien
manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
Jelaskan
pada
klien
konsekuensi
menggunakan
laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan cairan
Dorong
peningkatan
aktivitas yang optimal
Sediakan
privacy
dan
keamanan selama BAB
Diagnosa 1:
Lakukan pengkajian nyeri secara
komperehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi.
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, dan


kebisingan.
Ajarkan tentang teknik

nonfarmakologi
Berikan anlgetik untuk

perut sebelah kiri bawah


Auskultasi pada abdomen : peristaltik
4x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P:
Monitor TTV dan intake output
pasien
Pertahankan terapi IV line
Diet tinggi serat 3xsehari
Dorong peningkatan aktifitas
optimal

Pukul 14.30 WIB


S:
Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
Pasien mengatakan mual dan muntah
sudah berkurang
O:
TTV: TD: 100/60 mmHg,
RR:20x/menit HR:78x/menit,
T:36.80C
Skala nyeri pasien 4
A : Masalah belum teratasi

15.00
WIB

mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic
tanda dan gejala
Diagnosa 2:
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori
Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi
Monitor lingkungan selama

makan
Monitor kulit kering dan
perubahan monitor turgor kulit
Monitor kekeringan rambut
kusam dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
jaringan konjungtiva

P:

Monitor tanda vital


Monitor intake dan output
pasien
Kolaborasi dengan dokter dalam
pengobatan

Pukul 15.30 WIB


S:
Pasien mengatakan sering merasa
mual dan muntah
Pasien mengatakan kalau dia hilang
selera makan
Pasien mengatakan sering merasa
kenyang
O:
Pasien tampak lemah dan tidak
berenergi
TTV:
TD : 100/70mmHg
RR : 20x/menit
HR : 84x/menit
T : 36.60C
A : Masalah belum teratasi
P:
Monitor TTV sebelum dan setelah
beraktifitas
Monitor intake output
Monitor keluhan mual muntah

16.00
WIB

3.

23
Februari
2016

20.00
WIB

Diagnosa 3:
Identifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan konstipasi
Monitor
tanda-tanda

ruptur bowel/peritonitis
Konsultasikan
dengan
dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang
menetap
Jelaskan
pada
pasien
manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
Jelaskan
pada
klien
konsekuensi
menggunakan
laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan cairan
Dorong
peningkatan
aktivitas yang optimal
Sediakan
privacy
dan
keamanan selama BAB
Diagnosa 1:
Lakukan pengkajian nyeri secara
komperehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,

Pukul 16.30
S:
Pasien mengatakan konsistensi feses
sudah tidak keras
Pasien mengatakan banyak berbaring
di tempat
O:
Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
Auskultasi pada abdomen : peristaltik
6x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P:
Monitor TTV dan intake output
pasien
Diet tinggi serat 3xsehari
Dorong peningkatan aktifitas
optimal

Pukul 20.15 WIB


S:
Pasien mengatakan nyeri di daerahulu
hati sudahhampir tidak ada

20.30
WIB

kualitas, dan faktor presipitasi.


Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
Berikan anlgetik untuk

mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
Evaluasi efektivitas analgesic
tanda dan gejala
Diagnosa 2:
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula

Monitor jumlah nutrisi dan


kandungan kalori

Monitor lingkungan selama


makan
Monitor kulit kering dan

perubahan monitor turgor kulit


Monitor kekeringan rambut

kusam dan mudah patah


Monitor mual dan muntah
Monitor total protein Hb dan
kadar Ht
Monitor pucat, kemerahan,

Pasien mengatakan tidak mual muntah


lagi
O:
TTV: TD: 1100/70 mmHg,
RR:20x/menit HR:80x/menit,
T:36.80C
Skala nyeri pasien 2
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pukul 20.45 WIB
S:
Pasien mengatakan sering merasa
mual dan muntah
Pasien mengatakan kalau dia hilang
selera makan
Pasien mengatakan sering merasa
kenyang
O:
Pasien tampak lemah dan tidak
berenergi
TTV:
TD : 110/70mmHg
RR : 20x/menit
HR : 82x/menit
T : 36.70C
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan

jaringan konjungtiva
21.00 Diagnosa 3:
WIB
Konsultasikan
dengan
dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus

Kolaburasi jika ada tanda


dan gejala konstipasi yang
menetap

Jelaskan
pada
pasien
manfaat diet (cairan dan serat)

terhadap eliminasi

Kolaburasi dengan ahli


gizi diet tinggi serat dan cairan

Dorong
peningkatan
aktivitas yang optimal

Sediakan
privacy
dan
keamanan selama BAB

Pukul 21.15
S:
Pasien mengatakan konsistensi feses
lembek
Pasien mengatakan setiap pagi
berjalan-jalan sekitar bangsal
O:
Palpasi abdomen : tidak teraba keras
di perut sebelah kiri bawah
Auskultasi pada abdomen : peristaltik
8-10x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah ; Buku Saku untuk Brunner dan
Suddarth, EGC, Jakarta.
Crowin, Elizabeth J. 2002. Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arief. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Media Aesculapius; Jakarta
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 1. Jakarta: EGC.