MtrNTERI KESEHATAN
DAN
KF]PALA BADAN KEPEIiAWAIAN NEGARA
Menimbang
1.
9.
10.
Nomor l6a);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2OlO tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OIO Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
12, Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2OII tentang
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
14.
15.
Menetapkan
Pasal
2. Teknisi Elektromedis
kegiatan
penunjang pelayanan kesehatan secara profesional terhadap
alat kerja elektromedik yang meliputi persiapan kegiatan
pelayanan pengelolaan alat elektromedik, pelaksanaan
kegiatan pelayanan pengelolaan alat elektromedik, dan
pelaporan dan evaluasi. Alat elektromedik adalah alat
-a-
4. Fasilitas
Pertama
adalah Jabatan Fungsional Teknisi Elektromedis Pertama
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2OI3.
10.
1 1.
sebagaimana diatur
dalam
Peraturan
Menteri
Pendayagu.naan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2013.
13. Pejabat Administrator adalah pejabat Eselon
III sebagaimana
yang
berwenang menetapkan angka kredit dan bertugas menilai
prestasi kerja Teknisi Elektromedis.
i6. Angka Kredit adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatal dan
atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang harus dicapai
oleh Teknisi Elektromedis dalam rangka pembinaan karier
yang bersangkutan.
17.Karya Tulis/Karya Ilmiah adalah tulisan hasil pokok pikiran,
pengembangan dan hasil kajian/penelitian yang disusun
oleh Teknisi Elektromedis baik perorangan atau kelompok,
yang membahas suatu pokok bahasan ilmiah di bidang
elektromedik dengan
BAB II
KEDUDUKAN, TUGAS POKOK, RUMPUN JABATAN, JBN-TANG
JABATAN DAN PANGKAT, GOLONGAN RUANG
Bagian Kesatu
Kedudukan
Pasal 2
-t-
atas:
Elektromedis
Keterampilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
yaitu:
Teknisi
Fungsional
Teknisi Elektromedis;
Fungsional
Teknisi Elektromedis;
Fungsional
Teknisi Elektromedis;
pelatihan
fungsional/teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik;
pelatihan
fungsional/ teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik;
g.
h.
i.
j.
k.
(1)
sebagai
berikut:
dalam
rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan
standar;
4.
standar;
5.
merencanakan penyelenggaraan
pelayanan
-10pemeliharaan
standar;
6.
7.
B.
9.
10.
rangka
perencanaan instalasi;
L2.
pelayanan
elektromedik;
13.
pelayanan
elektromedik;
14.
pelayanan
elektromedik;
15.
16.
alat
elektromedik teknologi sederhana dalam rangka
menyusun standar pelayanan elektromedik;
alat
elektromedik
rangka menyusun
- 1118.
24.
25.
26.
27.
31.
rangka
rangka
alat
elektromedik teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat elektromedik;
alat
48. Melaksanakan pengukuran kinerja
elektromedik teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik;
rangka
pelaksanaan pengujian/ kalibrasi alat ukur standar;
alat
elektromedik teknologi sederhana sebagai ketua
pelayanan
elektromedik;
2.
3.
teknologi
menengah dalam rangka menyusun kerangka acuan
investasi:
5.
6.
7.
pelayanan
elektromedik:
9.
pelayanan
elektromedik;
11.
alat
elektromedik teknologi menengah dalam rangka
menyusun standar pelayanan elektromedik;
12.
-1628.
29.
standar;
32.
33.
rangka
rangka
49. Melaksanakan
ukur
sederhana;
standar dalam
rangka
alat
elektromedik teknologi menengah sebagai ketua
dalam rangka menyusun program pelayanan
elektomedik;
elektromedik
teknologi sederhana sebagai ketua dalam rangka
menyusun program pelayanan elektomedik;
4. Menyusun program
elektromedik
teknologi sederhana sebagai ketua dalam rangka
menyusun program pelayanan elektomedik;
standar
teknologi sederhana sebagai ketua dalam rangka
menyusun program pelayanan elektomedik;
aiat
elektromedik teknologi sederhana sebagai ketua
dalam rangka menyusun program pelayanan
elektomedik;
teknologi
sederhana dalam rangka menyusun kerangka acuan
investasi:
-1910.
11.
12.
13.
dan
rangka
perencanaan instalasi;
18.
alat
elektromedik teknologi sederhana dalam rangka
menyusun perencanaan standar pelayanan
elektromedik;
alat
elektromedik
teknologi tinggi dalam rangka menyusun standar
pelayanan elektromedik;
22.
-2023.
24.
25.
men5rusun
33.
alat
elektromedik teknologi menengah dalam rangka
menyusun standar pelayanan elektromedik;
menengah;
rangka
standar;
alat
elektromedik teknologi tinggi sebagai ketua dalam
rangka menyusun program pelayanan elektromedik;
pelayanan
elektromedik;
pelayanan
elektromedik;
pelayanan
elektromedik;
19.
rangka
pelaksanaan pemantauan fungsi alat ukur standar;
pelaksanaan
rangka
elektromedik;
31.
pemeliharaan
alat
elektromedik
pelaksanaan
33.
34.
rangka
standar;
36. Melaksanakan
pelaksanaan
37. Melaksanakan
alat
elektromedik teknologi menengah dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat elektromedik;
komponen/modul
(PC
rangka
suku cadang
pengganti
alat ukur standar teknologi tinggi dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat ukur standar;
49. Melaksanakan
50. Melaksanakan
elektromedik;
53. Melaksanakan
-26alat ukur
standar teknologi menengah dalam rangka
dan kebutuhan
62.
-27
b. Teknisi Elektromedis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
17.
18.
19.
20.
2r.
22.
23.
25.
listrik alat
-29
28. Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran
alat elektromedik teknologi tinggi dalam rangka
pelaksanaan pengujian/ kalibrasi alat elektromedik;
29. Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi alat
elektromedik teknologi tinggi dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik;
30.
34.
teknologi
teknologi
44. Menganalisa
47. Mengolah
48. Mengolah
50. Menganalisa
.31
51
2.
3.
4.
standar
teknologi tinggi dalam rangka menyusun kerangka
acuan investasi;
Menyusun metode pengujian/kalibrasi teknologi
tinggi dalam rangka menyusun perencanaan
standar pelayanan elektromedik;
7.
8.
-329.
pelaksanaan
-3322.
elektromedik;
ukur standar
29. Melaksanakan
31.
32. Menganalisa
33. Melaksanakan
tahunan
hasil
kegiatan
pelayanan pengelolaan alat elektromedik satu tingkat di atas
jenjang jabatannya, angka kredit yang diperoleh ditetapkan
sebesar 80% (delapan puluh persen) dari angka kredit setiap
butir kegiatan,
Teknisi
Elektromedis yang bersangkutan sesuai dengan jenjang
jabatannya.
(4)
tugas
dalam menyusun
penye suaian.
BAB V
PEJABAT YANG BERWENANG MENGANGKAT,
PENGANGKATAN PERTAMA, PENGANGKATAN DARI JABATAN
LAIN, DAN PENGANGKATAN DARI KETERAMPILAN
KE KEAHLIAN
Bagian Kesatu
Pejabat yang Berwenang Mengangkat
Pasal
11
Bagian Kedua
Pengangkatan Pertama
Pasal 12
(1)
Teknisi
a.
Teknisi
Jabatan
(5)
(1) Pengangkatan
lain
ke
Sipil
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sama dengan pangkat
yang dimilikinya, dan jenjang jabatan ditetapkan sesuai
(4)
(s)
(1)
yang
ditentukan.
Teknisi Elektromedis Keterampilan yang akan diangkat
menjadi Teknisi Elektromedis Keahlian diberikan angka
kredit sebesar 650/o (enam puluh lima persen) angka kredit
(1)
c.
d.
elektromedik;
Fotocopi sah keputusan dalam pangkat terakhir; dan
Fotocopi sah penilaian prestasi kerja bernilai baik
dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Pasal 16
Pasal 17
(1)
(2)
dan/atau
b.
(4)
Elektromedis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b,
diatur sebagai berikut:
a. Di lingkungan Rumah Sakit (Jmum, meliputi:
A:
a)
b)
Elektromedis Terampil
c. Di lingkungan Balai
Besar:
f.
Pelabuhan, meliputi:
a)
b)
Pengembangan
Kesehatan:
Pasal 18
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Daftar Usul
Penetapan Angka Kredit (DUPAK) dan diusulkan paling
kurang 1 (satu) kali dalam setahun.
Pasal 19
(3)
(4)
(s)
(1)
a.
Pendidikan, meliputi:
1.
-42-
b.
2.
3.
1.
2.
3.
c.
Persiapan;
Pelaksanaan; dan
Pelaporan dan evaluasi.
bidang
2.
3.
bidang
pengelolaan alat
elektromedik;
b.
c.
d.
Keanggotaan dalam
Teknisi Elektromedis;
e.
f.
g.
Fungsional
-43(21
ayat (1)
disampaikan kepada pejabat yang berwenang menetapkan
angka kredit untuk ditetapkan angka kreditnya.
Pasal 22
(1)
(2)
Bersama ini.
(2)
e.
-44BAB VIII
PEJABAT YANG BERWENANG MENETAPKAN ANGKA KREDIT,
TIM PENILAI. DAN PEJABAT YANG MENGUSULKAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Bagian Kesatu
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit
Pasal24
(1)
b.
golongan ruang
Sakit/Balai
la di lingkungan Rumah
BesarlBalai/Kantor Kesehatan
IV
Besar/Kepala
Balat I Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kementerian
Kesehatan, bagi Teknisi Elektromedis Terampil, pangkat
Pengatur, golongan ruang II/c sampai dengan Teknisi
-45_
d.
f.
b'
golongan ruang
IY
la di lingkungan Rumah
daerah
Kabupaten/Kota bagi Teknisi Elektromedis Terampil,
pangkat Pengatur, golongan ruang II/c sampai dengan
Teknisi Elektromedis, pangkat Penata Tingkat I,
_46_
pengendalian,
Tim Penilai
Pasal 26
-47-
Kesehatan
d.
e.
f.
g.
daerah
KabupatenlKota bagi Kepala Dinas yang membidangi
kesehatan daerah Kabupaten/Kota yang selanjutnya
disebut Tim Penilai Kabupaten/Kota.
(21
(3)
(7)
Teknisi
keteknisian
medik Kementerian Kesehatan untuk Tim Penilai Unit
Kerja;
d.
Besar/Kepala
BaIail Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kementerian
Kesehatan untuk Tim Penilai Unit Pelaksana Teknis
Pusat;
Pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi
kesehatan instansi pusat selain Kementerian Kesehatan
untuk Tim Penilai Instansi;
f.
_49_
Elektromedis terdiri
dari unsur teknis yang membidangi pelayanan pengelolaan
alat elektromedik, unsur kepegawaian, dan pejabat
fungsional Teknisi Elektromedis.
Fungsional
(3) Anggota
(4)
sama
(5)
(6)
masa
jabatan secara berturut-turut sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), dapat diangkat kembali setelah melampaui masa
tenggang waktu 1 (satu) masa jabatan.
-50(8)
(e)
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf d tidak dapat dipenuhi, maka
anggota dapat diangkat dari pejabat lain yang mempunyai
kompetensi dalam menilai prestasi kerja Jabatan
Fungsional Teknisi Elektromedis.
(1)
(2)
golongan ruang
Sakit/Balai
la di lingkungan Rumah
Besar/Balai/Kantor Kesehatan
IV
b.
-51
(3)
Elektromedis
Penyelia, pangkat Penata Tingkat I, golongan ruang
III/d dan Teknisi Elektromedis Ahli Pertama, pangkat
Penata Muda, golongan rlrang IIIIa sampai dengan
(4)
ruang
IV
la
selain
(6)
Elektromedis
Penyelia, pangkat Penata Tingkat I, golongan ruang
IIIId dan Teknisi Elektromedis Ahli Pertama, pangkat
Penata Muda, golongan ruang III/a sampai dengan
(7)
golongan ruang
2)
la di lingkungan Rumah
golongan ruang
(8)
IY
Teknisi
oleh
Direktur Rumah Sakit/Kepala Balai daerah
KabupatenlKota yang berhubungan dengan penetapan
angka kredit sebagaimana dimaksud dalam huruf a.
Pasal 29
secara
(1)
(2)
(3)
(4)
Pasal 31
Pejabat yang mengusulkan penetapan angka kredit Jabatan
Fungsional Teknisi Elektromedis, yaitu:
-54a.
Besar/Kepala
BalailKepala Loka kepada Direktur yang membidangi bina
pelayanan keteknisian medik Kementerian Kesehatan
untuk angka kredit:
ruang
IV
la
selain
Kementerian Kesehatan.
e.
f.
Bagian Kesatu
Penetapan Angka Kredit
Pasal 32
(1)
c.
(2)
b. Teknisi
(1)
(21
(t)
(2)
(3)
-58-
Pembina
Kepegawaian Pusat yang bersangkutan setelah mendapat
persetujuan teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara.
(4)
sampai dengan
Teknisi
Pembina
Kepegawaian Daerah Provinsi yang bersangkutan setelah
mendapat persetujuan teknis Kepala Kantor Regional
Badan Kepegawaian Negara yang bersangkutan.
(s)
Daerah
Kabupaten I Kotayang menduduki jabatan fungsional:
a. Teknisi Elektromedis Terampil, pangkat Pengatur,
golongan ruang II/c untuk menjadi Pengatur Tingkat I,
golongan ruang IIld sampai dengan Teknisi
Elektromedis Penyelia, pangkat Penata Tingkat I,
golongan ruang III/d; dan
IIi/d;
Pembina
Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota yang bersangkutan
setelah mendapat persetujuan teknis Kepala Kantor
Regional Badan Kepegawaian Negara yang bersangkutan.
(6)
Daerah
KabupatenlKota yang menduduki Jabatan Fungsional
Teknisi Elektromedis Ahli Muda, pangkat Penata Tingkat I,
(2)
(1)
(2)
(3)
giatan
pe
(4)
IY
la angka kredit
yang
-60(s)
(6)
(1)
(2)
Bagian Kesatu
Pembebasan Sementara
Pasal 40
(1)
-6rContoh:
Teknisi
Elektromedis Ahli Muda terhitung mulai tanggal 01-032015 dengan jumlah angka kredit sebesar 210 (dua ratus
sepuluh).
mulai tanggal
29-O2-2O2O
sejak
(s)
pelayanan
pengelolaan alat elektromedik dan pengembangan profesi.
to,
Teknisi Elektromedis;
Menjalani cuti di luar tanggungan negara; atau
Menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
(7)
(8)
Jabatan
Fungsional Teknisi Elektromedis, dibuat menurut contoh
formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bersama ini.
Bagian Kedua
Penurunan Jabatan
.
(1)
Pasal 41
(2)
(1)
(21
(3)
(4)
Jabatan
Fungsional Teknisi Elektromedis dibuat menurut contoh
formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bersama ini.
Pasal 43
42
ke
dalam
Jabatan Fungsional Teknisi Elektromedis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1) menggunakan angka
kredit terakhir yang dimiliki dan ditambah dengan angka
kredit dari kegiatan pelayanan pengelolaan alat elektromedik
dan angka kredit dari pengembangan profesi yang diperoleh
selama dalam pembebasan sementara;
-66Bagian Keempat
Pemberhentian
Pasal 45
jabatannya,
apabila:
Fungsional Teknisi
Elektromedis dibuat menurut contoh formulir sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XV yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bersama ini.
-67
Pasal 46
Pasal 47
(1)
d.
(2)
(3)
-70Pasal 53
Peraturan
Bersama
diundangkan.
ini mulai
berlaku
pada tanggal
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 4 Agustu.6 2014
KESEHATAN,
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 15 Aeustus 2014
REPUBLIK INDONESIA.
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI4 NOMOR
1148
LAMPIRAN I
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
DAN ANGKA KREDITNYA
CONTOH
KEPUTUSAN PENGANGKATAN PERTAMA
DALAM JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI
ELEKTROMEDIS
KEPUTUSAN
MENTERI / GUBERNUR/ BUPATI / WALIKOTA*)
NOMOR :....................
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
MENTERT / GUBERNUR/BUPATI /WALIKOTA, *)
Menimbang
Mengingat
: a.
bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 28 Peraturan Menteri Pendayagunaan ApaJatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 20i3, perlu untuk mengangkat
...... dalam jabatan Teknisi Elektromedis;
Saudara
1.
2.
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturart
Pemerintah Nomor 40 Tahun 20i0;
4. Peraturan Menteri
5.
dengan Peratutan
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badal Kepegawaian Negara Nomor ...........;
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
a.
b,
c.
d.
Nama
NIP
Unit kerja
dalam jabatan
.. (dengan huntJ)
***)
: .......,.,..,...
.......,.....,...,...
akan diadakarr
padatangga-t
(Pej
NIP
TEMBUSAN:
J. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian
instansi yang bersangkutan;*)
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayarran Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
LAMPIRAN II
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKMSI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2013
NoMoR :..................-ENilr.iC
PENGANGKATAN DARI JABATAN LAIN
KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
MENTERI / GUBERNUR/ BUPATI /WALIKOTA,.)
Menimbang
a.
bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 29 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2013, perlu mengargkat
Saudara
b.
Mengrngat
1.
2.
3.
Peraturar Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010;
9 Tahun
4. Peraturan Menteri
5.
MEMUTUS$N:
Menetapkan
PERTAMA
a.
b.
c.
d.
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Unit kerja
da-iam
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
jabatan
sebesar
(dengan
turufl
***)
***)
: Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakart
perbaikan dan perhitungan kembali sebagarmana mestinya.
Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
dan diindahkan sebagaimana mestinya.
untuk diketahui
Ditetapkan di ...............,
padatanggat
(Pej
konsideran.
.......
NIP.
TEMBUSAN:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yalg bersangkutan; *)
2. KepaJaBKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaran
instansi yang bersangkutan;*)
3. Pe1abat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepa-la Biro/
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. PeSabat lain yang dianggap perlu.
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2013
ELEKTROMEDIS KEAHLIAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS KETERAMPILAN
lnstansi:
I
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
'2
NIP
II
Jenis Kelamin
Jabatan Fungsional/TMT
Unit Kerja
LAMA
BARU
JUMLAH
PER-
PINDAHAN
UNSUR UTAMA
Pendidikan
2) Pendidikan formal
UNSUR PENUNJANG
III
Dapat/tidak dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari jabatan fungsional Teknisi Elektromedis Keterampilan
gol.ruang
ke jabatan fungsional Teknisi Elektromedis
..... pangkat
gol.ruang.......... dengan algkakredit..................... ..*)
Keahlian jenjang....... pangkat
jenjang
perlu.
(Pej
_r-
LAMPIRAN IV-A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KtrPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANMN PERATURAN MENTtrRI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL TEKNISI ELtrKTROMEDIS DAN
ANGKA KRBDITNYA
CONTOH
DAF"TAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPIL
Nomor:
MASA PENILAIAN
Bulan .........
s/d
Bulan......... Tahun............
KETERANGAN PERORANGAN
NO
Nama
z.
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawal
a.
6.
7.
9.
10.
Unit KerJa
TMT
I PENDIDII(AN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar /ijazah
BARU
A
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
BARU
A
I
z
Me
d Alat
Mengumpulkan data
Perencanaan instalasi
Ieknologi sederhana
2l Teknologi menengah
b SOP/instruksi keda/lembar kerja alat
ukur standar:
Teknologi sederhana
pelayanan pengelolaan alat eiektromedik
Menyrrsun standar pelayanan elektromedik
a SOP pengoperasian alat elektromedik dengan teknologi
B Pelc iksanaan
sederhana
b SOP
sederhana
teknologi sederhana
Lembar keda pemantauan fungsi alat elektromedik dengan
teknologi sederhana
f Instruksi kerja pengoperasian a,lat elektromedik dengan
teknologi sederhana
o
b Instruksi kerja pemantauan fungsi alat elektromedik
dengan teknologi sederhana
z Pelaksanaan pemantauan fungsi alat elektromedik:
Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan asesoris alat
elektromedik:
e
r) Teknologi sederhana
2l Teknologi menengah
b Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat
elektromedik:
1)
Ieknologi sederhana
2\ feknologi menengah
J
Pe laksanaan
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
z
b Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan
kelistrikan alat ukur standar dengan teknologi sederhana
NI PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
I
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
A
T
a Buku
b Makalah
Pemrasaran
b. Pembahas / moderator /
narasumber
Peserta
z
:::::;l;-T
a. Ketua
I Pengurus aktif
Anggota aktif
z
D
2 Anggota
J UIVTLAr1
q
-l
b Anggota
-T-T
10 (sepuiuh) tahun
anaan larnnya
yang tidak sesuai dalam bidang
ijazahlgelar
Memperoleh
tugasnya :
Sarjana (S1)/DiPloma IV (D.IV)
z Magister (S2)
a Doktor (S3)
u Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
F Perolehan gelar kesarj
T IM
t
|
PENILAI
BARU I JUMLAH
LAMA *--tI
--+
6-
nl
2.
3.
4.
NIP.
1.
2.
......
.-....
4.
danseterusnya
(labatan
1.
......
2.
......
4.
dan seterusnya
(Nama Penilai II
Nama Penilai
NIP.
I
z
a
dan seterusnya
{Nama
NIP
-8LAMPIRAN IV-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAM
TENTANG
KETtrNTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTBR]
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONtrSIA
NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDiS DAN
ANGKA KREDITI{YA
CONTOH
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMBDIS MAHIR
Nomor:
MASA PENILAIAN
Bulan .........
s/d
Bulan......... Tahun........
KETERANGAN PERORANGAN
NO
Nama
2.
NIP
3.
A
T.
Jenis Kelamin
6
9.
r0.
Unit Kerja
TMT
PENDIDII(AN
Pendidikan sekolah dan memper olell gelat / ij azah
Diploma lll (D.lll)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
I
2
3
+
6
7
8 1-
160 j am
II
ukur
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
--------
LAMA I BARU
a
enengah
vlengolah data dengan alat ukur standar teknologi
:erlerhana
alat elektromedik
lPelak
SOP
menengah
d
e
teknologi menengah
nstruksi kerja pemantauan fungsi alat elektromedik
J
lengan teknologi menengah
k Instruksi kerja perbarkan alat elektromedik dengan
teknologi sederhana
Mengoperasikan alat ukur standar dengan teknologi
sederhana
teknologi menengah
d Ivlelaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik
dengan teknologi menengah
e
-1.
MENI IRUT
T tM PENI LAI
LAMA BARU JUMLAH
JUMLAH 1F
-T o
-T 7
sederhana
10 Pelaksanaan
11
III
PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya
2
1
medta massa.
6
Buku
b Makalah
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
Pemrasaran
b. Pembahas /moderator/narasumber
Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anssota
Aneeota aktif
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis, sebagai:
I Ketua/Wakil Ketua
2 Anssota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
I
i0 (sepuluh) tahun
F
tugasnya :
I Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
BARU
4
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
-45-
-14-
III
2.
3.
4.
NIP.
TV
l. ......
2.......
3.......
4. dan seterusnya
(
jabatan
1.
2.
......
......
3.......
4. dan seterusnya
(Nama Penilai II
( Nama
Penilai
NIP.
NIP.
t.
2.
......
......
3.......
4. dan setemsnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama
NIP.
-15LAMPIRAN IV-C
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KEStrHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPtrGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NtrGARA
DAN RtrFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESiA NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
DAN ANGKA KREDITNYA
CONTOH
DAF"IAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS PENYELIA
Nomor:
MASA PENILAIAN
Bulan .........
s/d
Bulan......... Tahun............
KETERANGAN PtrRORANGAN
NO
I
Nama
2.
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawat
4.
5.
Jenis Kelamin
.7
8,
9.
10.
Unit Kerja
TMT
LAMA
PENDIDIKAN
Pend id ikan
TIM PENILAI
INSTANSI PtrNGUSUL
BARU JUMLAH LAMA
4
BARU
JUMLAH
2
c
Menganalisa data
Menganalisa data
2l Menyusun kerangka acuan
Alat ukur standar teknologi sederhana
1) Menganalisa data
2\ Menlrrsun kerangka acuan
r)
l) Menganalisa data
2)
Perencanaan instalasi
teknologi tinggi
SOP pemeliharaan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
d SOP perbaikan alat elektromedik dengan teknoiogi
mcnenoah
BARU
JUMLAH
-77
I
I
elektromedik
Menymsun laporan kegiatan tahunan
a Menyusun
UI PENGEMBANGAN PROFF^SI
d
BARU
JUMLAH LAMA
q
BARU JUMLAH
7
elektromedik
elektromedik
Peran serta dalam seminar / Iokakarya di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
I Mengikuti seminar/ lokakarya internasional / nasional
sebagai:
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
6
BARU JUMLAH
7
I
a.
Pemrasaran
b, Pembahas /
c.
moderator/ narasumber
Peserta
I Pengurus aktif
Anggota aktif
2
D
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis, sebagai:
I Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
penghargaan / tanda j asa
Perolehan
E
10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU JUMLAH
7
zt
4.
NIP.
1.
......
2.
......
3.......
4. dan seterusnya
(
jabatan
NIP.
1.
......
2. ......
3.......
4. dan seterusnya
Penilai I
(Nama Penilai II
( Nama
NIP.
NIP.
l. ......
2.
......
3.......
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama
t\iP
-LLAMPIRAN V-A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETtrNTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONtrSIA NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI
ELEKTROMEDIS DAN ANGKA KREDITNYA
CONTOH
Nomor:
MASA PENILAIAN
8u1an .........
s/d
8u1an......... Tahun.........
KETERANGAN PERORANGAN
NO
I
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawai
4.
5.
Jenis Kelamin
8.
9.
10.
Unit Kerja
TMT
UNSURYANG DINILAI
NO
I PENDIDII(AN
Pendidikan sekolah dan
I Doktor (S3)
me mper
oleh gelar
/ ij azah
Magister (S2)
B
2
A
Lamanya
bih
96O
jam
6 Lamanya
2 Lamanya
le
ukur standar
Mengumpulkan data
Perencanaan instalasi
B Pelaksanaan
teknologi tinggi
c
tinggi
d Instruksi kerja pemeliharaan alat elektromedik dengan
teknologi tinggi
e
ukur standar
Lembar kerja pengoperasian alat ukur standar
Lembar kerja pemantauan fungsi alat ukur standar
Instruksi kerja pengoperasian alat ukur standar
Instruksi kerja pemantauan fungsi alat ukur standar
b
d
ukur
teknologi tinggi
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
d Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
6 Pelaksanaan pemeliharaan alat ukur standar :
Melaksanakan setting parameter/indikator alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
'Melaksanakan
perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan
b
alat ukur standar dengan teknologi tinggi
c
.I
7 Peiaksanaan
10 Pelaksanaan
a
11
12
2
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
elektromedik dengan teknologi sederhana
d
d Mengevaluasi
teknologi sederhana
III
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
INSTANSI PENGUSUL
T M PENILA]
T M PEN LAI
INSTANSI PENGUSUL
b Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan
Ketua
b Anggota
Aneeota aktif
D Keanggotaan
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilaijabatan fungsional Teknisi
Elektromedis, sebagai:
I Ketua/Wakil Ketua
2
Anggota
B Perolehan
Butir Kegiatan
JenJang jabatan
dl atas/di bawah
2
-7
III
penunJang
NIP.
4. dan seterusnya
(
jabatan
l. ......
2.
......
J.
....,.
4. dan seterusnya
( Nama
Penilar
NIP.
(Nama Penilai II
NIP
l. ......
2. ......
3.......
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama
NIP.
-8LAMPIRAN V-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KtrPALA BADAN KEPEGAWAIAN NtrGARA
TENTANG
KETtrNTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MtrNTERI PtrNDAYAGUNAAN APARATUR NtrGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI RtrPUBLIK
INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
DAN ANGKA KREDITNYA
CONTOH
DAF*IAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor:
MASA PENILAIAN
Bulan .........
s/d
Bulan......... Tahun............
KETERANGAN PERORANGAN
NO
Nama
2.
NIP
J.
T.
5.
Jenis Kelamin
6.
7.
8.
9.
10.
Unit Kerja
TMT
PENDIDII(AN
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar lijazah
I Doktor (S3)
2
Magister (S2)
7 Lamanya
antara lO - 29 jam
TIM PEN]LA]
BARU JUMLAH
INSTANSI PtrNGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
o
I
a
b
c
d
e
teknologi tinggi
MeLaks-anakan
teknologi tinggi
Teknologi menengah
Meiaksanakan kajian dukungan suku cadang alat ukur
Melaksanakan kaiian ketersediaan suku cadang
Petaporan dan evaluasi pelayanan pengeiolaan alat elektromedik
Menyusun laporan kegiatan tahunan
Menyusun laporan pemeliharaan alat ukur standar
Menyrlsun laporan perbaikan alat ukur standar
Menyusun laporan pengujian / kalibrasi Peralatan
elektromedik
I MENURUT
-rrcril
1
TiM PENILAI
II'ISTANSI PEN
---------r
-------LAMA I BARU ]UMfiHI LAMA I BARU IJUMLAH
ANG KA KRED
NO
rlat elektromedik
Menvusun evaluasi kegiatan tahunan
a Melaksanakan evaluasi hasil pemeliharaan alat ukur standar
b MeLaksanakan evaluasi hasil perbaikan alat ukur standar
UI PENGEMBANGAN PROFESI
A Pernbuatan
bentuk makalal
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
MJn-er.yemanuan/menyadurbukudanbahan-bahanlainnyadi
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dioublikasikan dalam bentuk:
Buku
b Makalah
c peiltuaiatrbukupedoman/ketentuanpelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik
tvtemUuat
tutu
elektromedik
tr.lemtuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
tuternUu^t t etentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
NO
ffi
ANGKA KRED
MENURUT
llltl PENt-"
il-|5
"lrl"
@anan
B P.ra.t
Pemrasaran
b Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
Pensurus aktif
2
D
Anggota aktif
2 20 (dua
t|
puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
I Sarjana (S1)/DiPloma IV
(D.IV)
2 Magister (S2)
Doktor (S3)
u Pelaksanaan kegiatan penunjang Iainnya
SeUagii koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III
NIP.
1. ......
2. ......
4. dan seterusnya
(
jabatan
I. ......
2.......
3.......
4. dan seterusnya
(Nama Penilai Ii
( Nama
Penilai
NIP.
NIP
2. ......
3.......
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama
l\It.
rf
LAMPIRAN V-C
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KEStrHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAiAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MtrNTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
RtrFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL TEKNISI trLEKTROMEDIS DAN
ANGKA KREDITNYA
CONTOH
Nomor:
MASA PENILAIAN
Bulan .........
s/d
Bulan......... Tahun............
KETERANGAN PERORANGAN
NO
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawar
T.
5.
Jenis Kelamin
6.
7.
8.
9.
10
Unit Kerja
TMT
INSTANSI PtrNGUSUL
LAMA
I PENDIDII(AN
n Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar lijazah
I Doktor (S3)
Magister (S2)
BARU
JUMLAH
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6
-fo-
LAMA
r) Menganalisa data
2)
ukur standar
Melaksanakan verifikasi/pengujian/ kaiibrasi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
7 Me laksanakan kajian pra insta-lasi pemasangan alat
6 Pe aksanaan oerbaikan alat
ele ktromedik
ukur
standar
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
ukur standar
Melaksanakan kajian teknis terhadap teknologi yang
ii,nr-^t-^urS,urra^arr
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
berwenang
BARU
JUMI.A.H
LAMA
BARU
JUMLAH
NO
Buku
b Makalah
D Pengembangan
B Perari
sebagai:
a Pemrasaran
h Pembahas / moderator / narasumber
Peserta
z Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
a Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
Pengurus aktif
1
c
Anssota aktif
Magister (S2)
Doktor (S3)
kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
G Pelaksanaan
LAMA
BARU
JUMLAH
IIM Ptr
LAI
LAMA
BARU
JUMLAH
-20
ilI
pengelolaan alat
elektromedik
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
NIP.
1. ......
2. ......
3.......
4. dan seterusnya
(
jabatan
1. ......
2. ......
4. dan seterusnya
( Narna
Penilai
NIP.
(Nama Penilai II
NIP.
l. ......
2. ......
3.......
4. dan setemsnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama
l\lP
LAMPIRAN VI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGAM DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKRASI
SURAT PERNYATAAN
Jabatan
Unit kerja
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:
No
Uraian Kegiatan
z
Tanggal
Satuan
Hasil
A
Jumlah
Volume
Kegiatan
Angka
Kredit
6
Jumlah
Angka
Kredit
7
2.
4.
5.
dst
Atasan Langsung
NIP...................
Keteranganf
bukti fisik
8
LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKMSI
SURAT PERNYATAAN
MELAKU KAN KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROM EDIK
Pangkat/goiongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
No
I
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
4
Jumlah
Volume
Keeiatan
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/
bukti fisik
zA
5.
dst
Atasan Langsung
LAMPIRAN VIII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit
ker.ya
No
1
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
4
Jumlah
Volume
Keqiatan
5
Angka
Jumlah
Kredit
Angka
Kredrt
2.
dst
Atasan Langsung
NIP......................
Keterangan/
bukti fisik
8
LAMPIRAN IX
PERATURAN BERSAMA
MENTBRI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKRASI
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
No
Uraian Kegiatan
z
Tanggal
3
Satuan
Hasil
4
Jumlah
Volume
Keeiatan
q
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
2.
4.
5.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atasan Langsung
NIP
Keterangan/
bukti fisik
8
LAMPIRAN X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
PERATURAN
APARATUR
BIROKRASI
Instansi:
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
I
2
4
6
7
NIP
8
9
Jabatan Fungsional/TMT
IU
Unit Keria
II
BARU
UNSUR UTAMA
Pendidikan
1) Pendidikan formal
Pensembangan Profesi
UNSUR PENUNJANG
III
\4
JABATAN
Ditetapkan di
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
I(epala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Tembusan disampaikan kepada:
1. Teknisi Elektromedis yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Teknisi
Elektromedis yang bersangkutan;
3. Kepala BiroKepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah;
4. Sekretaris Direktorat Jenderal yang membidangi pelayanan
keteknisian medik; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
*)
JUMLAH
LAMPIRAN XI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN
NOMOR:.....
TENTANG
KENAIKAN JABATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
MENTERI / GUBtrRNUR/ BUPATI / WALIKOTA,*)
Menimbang
a. bahwa
u1::":"':'::
Mengingat
1"' #*","oTiX'Hli",Si'ii:ffii"'ffi?L"Jli[T
b. ...............
: l. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994
.........**);
sebagaimana telah diubah dengal Peraturan
3.
4. Peraturan Menteri
5.
dengan Peratural
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
a. Nama
b. NIP
-- /TttT
c. Pangkat/golongan ruang/TMT
kerja
d. Unit
':uil:l
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
u:::::':'l:
dengal
kredit
angka
@"1;:lr'*r
ini,
padatanggal .
(Pe1
NIP
TEMBUSAN:
1. Kepala Badan Kepegawaran Negara/Kantor Regional BKN yqrg bersangkutan; *)
2. KepaJa BKD propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian
Biro/
sebesar
***)
***l
a-kan diadakan
untuk diketahui
....
LAMPIRAN XII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NBGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN
NEGARA DAN REFORMASI
APARATUR
BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2013
SURAT PERINGATAN
Nomor:
DARI
KEPADA YTH.
ALAMAT
TANGGAL
l.
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit kerja
2.
sejumlah
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Teknisi Elektromedis dan
Angka Kreditnya dan Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
dan ............ diminta agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang
Nomor
dipersyaratkan.
tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara
dari Jabatan Fungsional Teknisi Elektromedis.
NIP.
Tembusan:
1. Kepala BKN/Kepata Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
yang bersangkutan; *)
3. Pimpinan unit kerja Teknisi Elektromedis yang bersangkutan;
4. Pejabat lain yang dipandang perlu'
*)
LAMPIRAN XIII
PERATURAN BERSAMA
Menimbalg
'.
bahwa
terhrtung mulai
NIP .......... pangkat/golongan ruang
dibebaskan sementa,ra dari jabatan fungsional Teknisi Elektromedis karena
Saudara
l*11"_i,
b. bahwa
Mengingat
1.
Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimara telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010;
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 28 Tahun 2013;
5. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala Badan Kepegawajan Negara Nomor
2.
MEMUTUSi(AN:
Menetapkar
PERTAMA
membebaskan sementa-ra
Elektromedis:
a. Nama
b.
c.
d.
KEDUA
KETIGA
NIP
Pargkat/Golongan ruang/TMT
Unit Kerja
***)
Ditetapkan di
pada tanggal
(Pej
NIP.
TEMBUSAN:
1. I(epala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN y31tg bers_angkutal; ")
2. Xepala BKD propinJi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian
instansi yarg bersangkutan;*)
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. I(epala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. Pejabat larn yang dianggap perlu.
*)
LAMPIRAN XIV
PERATUMN BERSAMA
NOMOR:.....
TtrNTANG
PtrNGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMtrDIS
MENTERI / GUBERNUR/ BUPATI /WALIKOTA,*)
Menimbang :
a.
b.
Mengingat
1.
2.
....... ....**);
Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturart
Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010;
dengan Peraturar
Menetapkan
PERTAMA :
Terhitung mular
a.
b.
c.
d.
tanggal
..
.. mengangkat
Nama
NIP
Pangkat/golongan
ruang/TMT
'.
Unit keria
jabatan
Dalam
. dengan angka
kredit sebesar
. (dengan huruf
I(ETIGA
KEEMPAT
.--)
pada
(Pej
TEMBUSAN:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN ygltg bers_angkutan; *)
atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian
2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten
instansi yang bersangkutan *)
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. Pejabat larn yang dianggap perlu.
;
tanggal
untuk diketahui
..:......
NIP,
**)
Ditetapkan di.
***)
I(EDUA
LAMPIRAN XV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
Menimbang
Mengingat
Saudara
rr.ang........
a. bahwa
.....
jabatan
NIP
pangkat/golongan
a.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERTAMA
:........."......,
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Golongan ruang/TMT
d. Unit Kerja
:
:
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
(Pej
NIP.
TEMBUSAN:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regronal BKN yqeg bersangkutan; *)
2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian
instansi yang bersangkutani")
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. Pelabat lain yang dianggap perlu.
*)
LAMPIRAN XVI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KEPUTUSAN
MENTERI / GUBtrRNUR/ BUPATI /WALIKOTA*)
NOMOR : ............"...
TENTANG
PENYESUAIAN/flTPASSI1VG DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI trLEKTROMEDIS
MENTERI /GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)
Menimbang
a. bahwa Saudara
terhitung mulai
tanggal
3.
4.
5.
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Golongan ruang/TMT
d. Unit Kerla
Ditetapkan di ............
pada tanggal ......... .............
(Pej
NIP.
TEMBUSAN:
1. I(epala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaiart
2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten
instansi yang bersangkutan *)
Pelabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/ Kepala Biro /
Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
Pejabat lain yang dianggaP Perlu.
;
LAMPIRAN XVII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN
REPUBLIK
TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS
DAN ANGKA KREDITNYA
INDONES]A NOMOR
28 TAHUN 2013
PERATURAN