DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 045 / 345 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Distrik Ransiki Kabupaten
Manokwari, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: DAMIR DAMAU

Tempat, Tanggal Lahir

: PARIGI, 13 MARET 1990

Umur

: 23 TAHUN

Pekerjaan

: KERNET (TRUK)

Alamat

: KAMPUNG ABRESSO DISTRIK RANSIKI

Yang bersangkutan benar-benar telah meninggal dunia di JLN. TRANS MANOKWARI

BINTUNI , pada hari KAMIS, tanggal 12 DESEMBER 2013, Pukul : 18.30 WIT.
Penyebab Kematian: KECELAKAAN LALU LINTAS
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk diketahui dan di pergunakan
sebagaimana mestinya .

Ransiki, 07 Agustus 2014

Yang Membuat

dr. Paulinus Sayori

NIP : 19820204 201203 1 001