Anda di halaman 1dari 1

Form Skrining 02

SKRINING STRONG-kids

UNTUK ANAK USIA 0 BULAN 14


TAHUN

No. RM

Nama

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Parameter

Nilai
Ya
Tidak

Apakah pasien tampak kurus ?


Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian
subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badab tidak

1
0

Ya

Tidak

naik selama 3 bulan terakhir )


Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare 5 kali/hari dan Ya

muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan

Tidak

berkurang selama 1 minggu terakhir)


Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka pasien

Ya

Tidak

berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel )


Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5
tinggi

Tanggal :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :

Risiko

Anda mungkin juga menyukai