DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355

SURAT KETERANGAN PERAWATAN 3 HARI

NOMOR : 045 /
/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Koordinator Ruang Rawat Inap Puskesmas Ransiki, Distrik
Ransiki Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Pasien

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Diagnosa

No. BPJS

Adalah PASIEN RAWAT INAP Puskesmas Ransiki yang benar-benar saat ini sedang dirawat
mulai dari tanggal -

. Pasien tersebut telah dirawat 3 Hari dengan Alasan:

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ransiki, Agustus 2016

Koord. Rawat Inap

Dewi Jois Irio

NIP : 19810112 200003 2 002