PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANSIKI
Jln. Sujarwo Condronegoro, SH

No. Distrik Ransiki

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/
/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Salomina Inyomusi, SKM

NIP

: 19680801 199003 2008

Pangkat/Gol

: Penata Tk.I / III D

Jabatan

: Kepala Puskesmas Ransiki

Instansi

: Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pegawai tersebut di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan
Instansi

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar melaksanakan tugasnya pada
Puskesmas Ransiki pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari sebagai Tenaga Honorer,
sampai pada surat ini dikeluarkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di: Ransiki
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Ransiki

Salomina Inyomusi, SKM

NIP. 19680801 199003 2008

2013