Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NOMOR : 045 /
/ 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki
Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Sesuai anamnese dan pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan benar-benar dalam keadaan
SEHAT untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ransiki,
Keterangan:

2015
Yang Memeriksa

TB

Cm

BB

Kg

TD

mmHg

Gol. Darah

dr. Paulinus Sayori


NIP : 19820204 201203 1 001

Anda mungkin juga menyukai