BAB I

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan jenis penyakit arbovirus yang

ditransmisikan oleh vektor nyamuk yaitu Aedes aegypti. Wabah DBD kebanyakan
ditemukan di daerah tropis dan sub tropis. Jumlah penduduk di dunia kurang lebih
2,5 miliar dengan dua per lima jumlah dari penduduk tersebut yang berada di
wilayah tropis dan sub tropis yang memiliki risiko terhadap penularan penyakit
DBD.1
Diperkirakan DBD mengalami kenaikan jumlah penderita setiap tahun
dengan kisaran antara 50-100 juta dan angka kematian kurang lebih 25.000 di
seluruh dunia pada tahun 2013.1 Sampai saat ini DBD masih menjadi masalah
kesehatan di beberapa negara, terutama pada daerah endemis dan tropis seperti
Indonesia. Pada tahun 2011 sempat terjadi penurunan angka kesakitan dari 65,7
menjadi 27,67 per 100.000 penduduk. Namun terjadi peningkatan angka kesakitan
kembali pada tahun 2012 ke 2013 dengan Bali sebagai provinsi dengan angka
kesakitan tertinggi.2
Berdasarkan Profil Kesehatan Provinsi Bali, terjadi peningkatan kasus DBD
yang signifikan di tahun 2012 hingga tahun 2014 yaitu 210,2 per 100.000, masih
jauh diatas target nasional yaitu kurang dari 51 per 100.000 penduduk. Hal ini
disertai dengan peningkatan CFR tahun 2014 yaitu sebesar 0,2 per 100.000
penduduk. Tingginya angka kesakitan ini disebakan oleh perubahan iklim,
pembukaan pemukiman baru, dan mobilisasi penduduk. Kota Denpasar,
Kabupaten Gianyar dan Badung merupakan kabupaten dengan jumlah kasus
terbanyak. Daerah tersebut memiliki jumlah penduduk yang besar dengan tingkat
kepadatan penduduk yang tinggi sehingga merupakan salah satu faktor risiko
penyebaran DBD.3
DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod
Borne Virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili
Flaviviridae. Virus ini mempunyai empat jenis serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3,
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam

berdarah dengue. DEN-3 adalah serotipe yang terbanyak yang ditemukan di

Indonesia dan memberikan manifestasi klinis yang berat. DEN-1 dan DEN-2
ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-II, sedangkan DEN-3
dan DEN-4 ditemukan saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Virus dengue
berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietil-eter
dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70C. Keempat serotipe virus dengue
dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, tapi tidak
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain.4,5
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu : manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ini sendiri
ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina. Nyamuk Aedes tersebut
dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam
tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan menularkan virus selama hidupnya
(infected). Pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation
period) sebelum menimbulkan sakit.4,5
Gejala klinis DBD sangat bervariasi dari yang ringan atau yang
asimtomatik sampai yang berat dengan syok atau perdarahan, bahkan mungkin
dengan kematian. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
hanya terhadap serotipe yang bersangkutan, sehingga tidak dapat menimbulkan
antibodi dan memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lainnya.
Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit
infeksi virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan
pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan
penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang
memadai.4,5
Jumlah kasus DBD paling tinggi terjadi pada akhir musim hujan.
Perubahan musim agaknya mempengaruhi frekuensi gigitan dan panjang umur
nyamuk, perubahan itu pula yang mempengaruhi kebiasaan manusia untuk tinggal
di dalam rumah. Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang
terjangkit juga disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk,

adanya pemukiman baru, kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan

sarang nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air
serta adanya empat serotipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun.5
Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam
mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas
nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan
menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum
memperlihatkan hasil yang memuaskan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh empat serotipe virus dari genus Flavivirus, virus RNA dari
keluarga Flaviviridae. Virus ini ditularkan dari gigitan vektor nyamuk Aedes
aegypti dan Aedes albopictus. Manifestasi klinis dari infeksi ini dapat berupa
nyeri kepala, demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi dan nyeri retro orbital yang
disertai dengan leukopenia, ruam, limfadenopati dan trombositopenia. Pada DBD
terjadi inveksi virus yang disertai dengan perembesan plasma yang ditandai
dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit atau penumpukan
cairan di rongga tubuh.4 Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
merupakan suatu keadaan infeksi dari Deman Berdarah Dengue yang ditandai
dengan adanya kegagalan dari sirkulasi, termasuk menyempitnya tekanan nadi
(<20mmHg).1
2.2 Epidemiologi
Penyakit Dengue sering ditemukan di daerah tropis dan sub tropis. Menurut
World Health Organization (WHO) pada tahun 1995 populasi di dunia
diperkirakan berisiko mengalami penyakit DBD mencapai 2,5-3 miliar.
Diperkirakan ada 50 juta manusia terinfeksi dengue yang 500.000 di antaranya

memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat inap adalah anak-anak
kurang dari 15 tahun.4
Asia Tenggara yang memiliki jumlah penduduk sekitar 1,3 milyar
merupakan daerah endemis yang tinggi dan jumlah kematian oleh penyakit ini
mencapai 5% dengan perkiraan 25.000 kematian setiap tahunnya. Sementara itu
WHO juga mencatat Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi seAsia Tenggara sejak tahun 1968-2009, dan yang tertinggi kedua adalah Thailand. 1
Pada tahun 2010 di Indonesia terdeteksi jumlah kasus DBD mencapai 150.000
kasus, yang dikutip dari hasil data Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
melalui Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) dalam
sekala nasional.2
Berdasarkan Profil Kesehatan Kab/Kota 2011 rekapitulasi data kasus pada
tahun 2011 provinsi dengan Insiden Rate tinggi sepanjang 2011 yaitu, provinsi
Sulawesi Tengah, Bali, DKI Jakarta, Jambi, dan Kepulauan Riau. Pada Tahun
2011 di bali tercatat terjadi 2.993 kasus. Di Denpasar sendiri merupakan daerah di
Bali dengan jumlah kasus DBD paling banyak yaitu 981 kasus, dengan sebaran
paling banyak yaitu di Denpasar Selatan dengan 371 kasus.3
2.3 Etiologi
Demam Dengue (DD) dan DBD disebabkan virus dengue yang termasuk
kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai
genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis seroptipe, yaitu :
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.1 . Keempat serotipe ditemukan di Indonesia
dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul
4 x 106.4
Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi
biakan virus dengue yang berhubungan dengan tingginya angka kejadian DBD
telah dikelompokkan menjadi tiga kelompok besar, yaitu: 1) vektor:
perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain ; 2) pejamu/hospes: terdapat

penderita dilingkungan keluarga, mobilisasi, usia, dan jenis kelamin ; 3)

lingkungan: curah hujan, sanitasi, suhu, dan kepadatan penduduk.4
Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes aegypti betina, disamping
pula Aedes albopictus betina. Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit demam
berdarah (nyamuk Aedes aegypti).2
Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
Hidup di dalam dan di sekitar rumah
Menggigit/menghisap darah pada siang hari
Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar
Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar
rumah bukan di got/comberan dengan kondisi air hangat 20-40oC
Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung,
dan lain-lain.
2.4 Patofisiologi
Perbedaan klinis antara Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue
disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang berbeda. Adanya renjatan pada
Demam Berdarah Dengue disebabkan karena kebocoran plasma (plasma leakage)
yang diduga karena proses imunologi. Hal ini tidak didapati pada demam
dengue.5,6
Pada demam dengue, virus masuk ke dalam tubuh dan berkembang di dalam
peredaran darah dan segera terjadi viremia. Kemudian ditangkap oleh makrofag,
makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di
makrofag akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang
sudah memfagosit virus. Juga mengaktivasi sel B yang akan melepas antibodi
yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemaglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.
Proses tersebut menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang
gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise, dan lain-lain. Dapat
terjadi perdarahan karena adanya agregasi trombosit yang menyebabkan
trombositopenia, tetapi masih bersifat ringan.5,6
Pada DBD dan DSS terjadi kebocoran plasma ke dalam ruang
ekstravaskuler disebabkan karena peningkatan akut permeabilitas vaskuler,

sehingga

menimbulkan

hemokonsentrasi

dan penurunan tekanan

darah.

Pathogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua
teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan
DSS yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan
hypothesis antibodi dependent enhancement (ADE).4
Teori infeksi sekunder menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan
infeksi primer dengan satu jenis virus, akan terjadi proses kekebalan terhadap
infeksi virus tersebut untuk jangka waktu yang lama. Seseorang yang pernah
mendapat infeksi primer virus dengue, akan mempunyai antibodi yang dapat
menetralisasi yang sama/homologous.6

Gambar 1. Antibodi yang sesuai dengan serotipe virus dengue

Sumber : Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue
Recent Update. Applied Management of Dengue Viral Infection in
Children. 6 November 2010

Tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis

serotipe virus lain, maka terjadi infeksi yang berat, karena pada infeksi
selanjutnya, antibodi heterologous yang telah terbentuk dari infeksi primer akan
membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue baru dari serotipe berbeda,
namun tidak dapat dinetralisasi, bahkan membentuk kompleks yang infeksius. 6

Gambar 2. Antibodi yang tidak sesuai dengan serotipe virus dengue

Sumber : Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent
Update. Applied Management of Dengue Viral Infection in Children. 6
November 2010

Kompleks antigen antibodi yang telah terbentuk ini kemudian akan

berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag.
Namun, karena yang terbentuk adalah antibodi heterolog maka virus tidak
dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel
makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement
(ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue
di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi
sekresi

mediator

vasoaktif

yang

kemudian

menyebabkan

peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga menagkibatkan keadaan hipovolemia dan

syok.6

Gambar 3. Teori Enhancing Antibodi

Sumber : Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent
Update. Applied Management of Dengue Viral Infection in Children.
6 November 2010

Patogenesis

terjadinya

syok

berdasarkan

hipotesis

the

secondary

heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 4 yang dirumuskan oleh

Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang
berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi
dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit
dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Selain itu, terjadi
replikasi virus di dalam limfosit yang mengalami transformasi yang juga
menghasilkan

peningkatan

jumlah

virus.

Hal

ini

akan

mengakibatkan

terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibodi complex) yang

selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan
C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang
ekstravaskular. Pada keadaan syok berat, dalam waktu 24-48 jam volume plasma
dapat berkurang lebih dari 30%. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya

peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan

di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi
secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir
fatal. Oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. 6

Gambar 4. Patogenesis terjadinya syok pada DBD

Sumber : Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent
Update. Applied Management of Dengue Viral Infection in Children. 6
November 2010

Sebagai

tanggapan

terhadap

infeksi

virus

dengue,

menyebabkan

terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang mengaktivasi sistem komplemen,

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui
kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 5). Kedua faktor tersebut akan
menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat
dari

perlekatan

kompleks

antigen-antibodi

pada

membran

trombosit

mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit

melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh
RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi

trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan

terjadinya koagulopati konsumtif atau koagulasi intravaskular deseminata (KID),
sehingga terjadi peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) yang
berakibat terjadi penurunan faktor pembekuan.6

Gambar 5. Patogenesis perdarahan pada DBD

Sumber : Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent
Update. Applied Management of Dengue Viral Infection in Children.
6 November 2010

Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

meskipun jumlah trombosit masih cukup banyak namun tidak berfungsi dengan
baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman
sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas
kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan masif pada
DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat
KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya,
perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.6

10

2.5 Manifestasi Klinis

Infeksi virus dengue dapat asimptomatik atau demam yang tidak
terdiferensiasi (undifferentiated fever), demam dengue (dengue fever), atau
demam berdarah dengue (dengue hemorrhagic fever) termasuk dengue shock
syndrome (DSS). Manifestasi klinis dipengaruhi oleh strain virus dan faktor
penjamu seperti umur dan sistem imun. Klasifikasi manifestasi klinis infeksi virus
dengue dapat dilihat pada gambar 6.7,8,9

Gambar 6. Klasifikasi Manifestasi Klinis Infeksi Dengue

Sumber : World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
Revised and expanded edition. SEARO Technical Publication Series
No. 60

2.5.1 Sindrom Virus

Bayi, anak-anak, dan dewasa yang terlahir terinfeksi virus dengue, terutama
untuk pertama kali (infeksi primer) dapat menunjukkan manifestasi klinis berupa
demam yang tidak khas, yang sulit dibedakan dengan demam akibat infeksi virus
lain. Ruam makulopapular dapat menyertai demam atau pada saat penyembuhan.
Gejala saluran pernafasan juga sering ditemukan. Sindrom virus akan sembuh
semdiri (self limited). Namun dikhawatirkan jika kemudian hari terkena infeksi
kedua akan lebih berat.9

2.5.2 Demam dengue (DD)

11

Anamnesis: demam mendadak tinggi (390C-400C) terus menerus, pola

bifasik, selama 2-7 hari, disertai nyeri kepala, nyeri otot (myalgia) dan sendi
(atralgia), nyeri retro-orbital, fotofobia, gangguan pencernaan (diare atau
konstipasi), nyeri perut, sakit dan tenggorokan.9
Pemeriksaan fisik :

Demam: 39-40C, berakhir 2-7 hari

Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform

Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian
dorsal, lengan atas, dan tangan

Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada

kulit yg normal, dapat disertai rasa gatal

Manifestasi perdarahan :
Uji bendung positif dan/atau petekie.

Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan

saluran cerna (jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan
trombositopenia).9

2.5.3 Demam Berdarah Dengue

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis,
dan masa penyembuhan (convalescence, recovery) seperti tertera pada Gambar 7.9
Fase demam

Anamnesis : demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta terjadi kejang
demam. Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri
tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan
nyeri perut.

Pemeriksaan fisik :
1. Manifestasi perdarahan yaitu :
a) Uji bendung positif (10 petekie/inch2) merupakan manifestasi
perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.
b) Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
c) Epistaksis, perdarahan gusi

12

d) Perdarahan saluran cerna

e) Hematuria (jarang)
2. Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan
fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.
3. Tanda kebocoran plasma secara klinis berupa efusi pleura dan asites. Pada
pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan hematokrit (20% dari
nilai dasar) dan penurunann albumin serum (0,5 g/dl dari data dasar).9

Gambar 7. Perjalanan penyakit infeksi dengue

Sumber : World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
Revised and expanded edition. SEARO Technical Publication Series
No. 60

Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa
transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever

13

defervescence). Pada saat ini terjadi puncak kebocoran plasma sehingga pasien
da[at mengalami syok hipovolemik.9
Pada fase ini penting untuk mengenali warning sign untuk mengantisipasi
syok. Warning sign terjadi menjelang akhir fase demam antara hari ke 3-7. Tanda
awal berupa muntah terus menerus dan nyeri perut hebat. Perdarahan mukosa
spontan atau perdarahan di tempat pengambilan darah merupakan manifestasi
perdarahan penting. Sering ditemukan hepatomegali. Terjadi penurunan jumlah
trombosit dibawah 100.000 sel/mm3 serta kenaikan hematokrit diatas data dasar,
serta leukopenia (5000 sel/mm3).9
Bila syok terjadi, mula-mula tubuh melakukan kompensasi (syok
terkompensasi) namun bila mekanisme tersebut tidak berhasil pasien akan jatuh
ke dalam syok dekompensasi yang dapat berupa syok hipotensif dan profound
shock yang menyebabkan asidosis metabolik, gangguan organ progresif, dan
koagulasi intravaskular.9
Fase penyembuhan (convalescence, recovery)
Apabila pasien dapat melalui fase kritis selama 24-48 jam, terjadi reabsrobsi
cairan dari ruang ekstravaskular ke ruang intravaskular yang berlangsung secara
bertahap selama 48-72 jam. Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik
dan nafsu makan kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan
pengganti. Gejala umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan
karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD.9
2.5.4 Dengue Shock Syndrome(DSS)
DSS merupakan syok hipovolemik yang terjadi akibat peningkatan
permeabilitas kapiler yang disertai dengan perembesan plasma. Syok biasa terjadi
pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7
ditandai dengan warning sign.9
Syok terkompensasi
Adanya hipovolemi menyebabkan tubuh melakukan mekanisme kompensasi
melalui jalur neuro hormonal untuk mencegah hipoperfusi pada organ vital.
Sistem kardiovaskular mempertahankan sirkulasi melalui peningkatan isi
sekuncup, laju jantung, dan vasokontriksi perifer. Klinis ditandai dengan takikardi

14

yang terjadi saat suhu mulai turun walaupun tekanan darah belum terlalu turun
karena kompensasi dari peningkatan laju jantung. Tahap selanjutnya kompensasi
dilakukan dengan mempertahankan sirkulasi ke arah organ vital dengan
menurunkan sirkulasi ke daerah perifer (vasokontriksi perifer). Hal ini ditandai
dengan ekstremitas dingin dan lembab, sianosis, kulit tubuh menjadi bercakbercak, pengisisan waktu kapiler memanjang. Dengan adanya vasokontriksi
perifer, terjadi peningkatan resistensi perifer sehingga tekanan diastolik meningkat
sedangkan tekanan sistolik tetap sehingga terjadi tekanan nadi menyempit. Pada
tahap ini sistem pernafasan melakukan kompensasi dengan quite tachypnea
(takipnea tanpa peningkatan kerja otot pernafasan).9
Syok dekompensasi
Pada syok dekompensasi, upaya fisiologis untuk mempertahankan
kardiovaskular gagal. Pada keadaan ini ditandai dengan tekanan sistolik dan
diastolik menurun (syok hipotensif). Jika pengobatan tidak adekuat akan terjadi
profound shock yang ditandai dengan nadi tidak teraba, tekanan darah tidak
terukur, sianosis makin jelas. Tabel 1 memperlihatkan rangkaian hemodinamik
pada anak dengan sirkulasi stabil, syok terkompensasi, dan syok dekompensasi.9
Tabel 1. Hemodinamik Pada Anak Dengan Sirkulasi Stabil, Syok Terkompensasi,
dan Syok Dekompensasi
Parameter
Kesadaran

Sirkulasi stabil
Clear dan lucid

Syok
terkompensasi

Syok dekompensasi

Clear dan lucid

Perubahan status
mental

Waktu pengisian < 2 detik

kapiler (CRT)

> 2detik

Sangat memanjang,
kulit mottled

Ekstremitass

Hangat dan
kemerahan

Dingin

Dingin dan lembab

Volume nadi
perifer

Volume baik

Lemah dan halus

Lemah atau
menghilang

Frekuensi
jantung

Normal sesuai
usia

Takikardi

Takikardi berat,
bradikardi pada syok
lanjut

15

Tekanan darah

Tekanan darah
normal sesuai
usia
Tekanan nadi
normal sesuai
usia

Tekanan diastolik
Hipotensi (syok
meningkat, tekanan hipotensi)
sistolik tetap
Tekanan darah tidak
Tekanan nadi
terukur (profound
menyempit (20
shock)
mmHg)

Frekuensi nafas

Normal sesuai
usia

Quite tachypnea

Asidosis
metabolik/hiperpnea
pernafasan Kusmaull

Diuresis

Normal

Cenderung
menurun

Oligouria/anuria

Sumber : UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2014. Pedoman dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada Anak.
Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

2.5.5 Expanded dengue syndrome (EDS)

Manifestasi klinis dari EDS adanya keterlibatan organ seperti hati,
ginjal,otak, maupun jantung yang berhubungan dengan infeksi dengue dengan
atau tidak ditemukan tanda kebocoran plasma. EDS terjadi pada syok
berkepanjangan dan berlanjut menjadi gagal organ atau pasien dengan
komorbiditas atau koinfeksi. Maka dapat disimpulkan bahwa EDS terdiri dari
penyulit infeksi dengue dan manifestasi tidak lazim. Penyulit infeksi dengue dapat
berupa kelebihan cairan dan gangguan elektrolit, sedangkan manifestasi klinis
yang tidak lazim adalah ensefalopati dengue, perdarahan hebat, infeksi ganda,
kelainan ginjal, dan miokarditis.9
2.6 Diagnosis
Adapun kriteria diagnosis klinis demam dengue : 1,8,9
a) Demam 2-7 hari yang timbul mendadak tinggi, terus menerus,
bifasik
b) Manifestasi perdarahan baik spontan seperti ptekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau
melena maupun uji tourniquet positif
c) Nyeri kepala, myalgia, atralgia, nyeri retro orbital
d) Dijumpai kasus DBD di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar
lingkungan rumah

16

e) Leukopenia <4000/mm3
f) Trombositopenia <100.000/mm3
Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih
tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.1,8,9
Diagnosis klinis demam berdarah dengue ditegakkan setelah pasien
dievaluasi beberapa hari untuk melihat tanda-tanda permbesan plasma yang
muncul beberapa hari setelah panas timbul.
Adapaun diagnosis klinis demam berdarah dengue sebagai berikut :1,8,9
a) Demam 2-7 hari yang timbul mendadak tinggi, terus menerus,
bifasik
b) Manifestasi perdarahan baik spontan seperti ptekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau
melena maupun uji tourniquet positif
c) Nyeri kepala, myalgia, atralgia, nyeri retro orbital
d) Dijumpai kasus DBD di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar
lingkungan rumah
e) Hepatomegali
f) Terdapat tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

Peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau

dari data populasi menurut umur

Hipoalbuminemia, hipoproteinemia (penurunann albumin

serum 0,5 g/dl dari data dasar)

g) Trombositopenia <100.000/mm3.
Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis ditambah bukti
perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis
DBD. Tanda bahaya atau warning signs perlu dievaluasi untuk mengantisipasi
kemungkinan terjadi syok pada penderita DBD sebagai berikut :1,8,9
a) Demam turun tapi keadaan anak memburuk
b) Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
c) Muntah yang menetap
d) Letargi, gelisah

17

e) Perdarahan mukosa
f) Pembesaran hati
g) Akumulasi cairan
h) Oligouria
i) Peningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah
trombosit
j) Hematokrit awal tinggi
Untuk menegakkan diagnosis DSS harus memenuhi kriteria DBD dan
ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik baik yang terkompensasi ataupun
dekompensasi. Berikut adalah tanda dan gejala syok terkompensasi :1,8,9
a) Takikardi
b) Takipnnea
c) Tekanan nadi <20 mmHg
d) Waktu pengisian kapiler >2 detik
e) Kulit dingin
f) Produksi urin <1ml/kgBB/jam
g) Anak gelisah
Tanda dan gejala syok dekompensasi berupa :1,8,9
a) Takikardi
b) Hipotensi
c) Nadi cepat dan lemah
d) Pernafasan kusmaull atau hiperpneu
e) Sianosis
f) Kulit lembab dan dingin
g) Pada profound shock: nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur

Tabel 2. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011

DD/DBD

Derajat

Tanda dan Gejala

Laboratorium

18

DD

Demam disertai minimal dengan

2 gejala
Nyeri kepala
Nyeri retro-orbital
Nyeri otot
Nyeri sendi/ tulang
Ruam kulit makulopapular
Manifestasi perdarahan
Tidak ada tanda
perembesan plasma

Leukopenia (jumlah
leukosit 4000
sel/mm3)
Trombositopenia
(jumlah trombosit
<100.000 sel/mm3)
Peningkatan
hematokrit (5%10%)
Tidak ada bukti
perembesan plasma

DBD

Demam dan manifestasi

perdarahan (uji bendung positif)
dan tanda perembesan plasma

Trombositopenia
<100.000 sel/mm3;
peningkatan hematokrit
20%

DBD

II

Seperti derajat I ditambah

perdarahan spontan

Trombositopenia
<100.000 sel/mm3;
peningkatan hematokrit
20%

DBD*

III

Seperti derajat I atau II ditambah

kegagalan sirkulasi (nadi lemah,
tekanan nadi 20 mmHg,
hipotensi, gelisah, Ldieresis
menurun

Trombositopenia
<100.000 sel/mm3;
peningkatan hematokrit
20%

DBD*

IV

Syok hebat dengan tekanan

darah dan nadi yang tidak
terdeteksi

Trombositopenia
<100.000 sel/mm3;
peningkatan hematokrit
20%

*DBD derajat III dan IV juga disebut Dengue Shock Syndrome(DSS)

Diagnosis infeksi dengue:
Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan deteksi
antigen virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti dengue positif (IgM anti
dengue atau IgM/IgG anti dengue positif
Sumber : World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
Revised and expanded edition. SEARO Technical Publication Series
No. 60

2.7 Pemeriksaan Penunjang

19

2.7.1 Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan darah perifer yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,
hematokrit dan trombosit rutin dilakukan untuk menskrining pasien infeksi
dengue. Peningkatan nilai hematokrit yang selalu dijumpai pada DHF merupakan
indikator terjadinya perembesan plasma. Selain hemokonsentrasi juga didapatkan
trombositopenia, dan leukopenia. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1
setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan
adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD.7
2. Uji Serologi IgM dan IgG Anti Dengue

Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi mulai hari sakit ke 3-5,
meningkat sampai minggu ke-3, dan menghilang setelah 60-90 hari.4

Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari
sakit ke-14 dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan
pada infeksi sekunder IgG anti dengue mulai dapat terdeteksi pada hari
sakit ke-2. 4

Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi

sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun
apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.7

Tabel 3. Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue
Antibodi anti dengue
Interpretasi
IgM
IgG
(+)
(-)
Infeksi primer
(+)
(+)
Infeksi sekunder
(-)
(+)
Pernah terinfeksi*
(-)
(-)
Tidak ada infeksi
*Perlu diulang pada fase konvalesen, jika klinis mendukung infeksi
dengue
Sumber : UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2014. Pedoman dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada Anak.
Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

20

3. Serologi
Beberapa uji serologi yang dapat dilakukan antara lain adalah :
1. Uji Hambatan Hemaglutinasi yang merupakan gold standard WHO untuk
mendiagnosis infeksi virus dengue.
2. Uji fiksasi komplemen dan uji netralisasi
3. Uji ELISA
4. Uji Dengue Blot Dot imunoasai dengue stick.1,7
4. Isolasi virus
Ada beberapa cara isolasi dikembangkan, yaitu :
a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1 3 hari.
b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia ( LLCKMK2 ) dan nyamuk A.
albopictus. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebri
pada larva.1

Gambar 8. Pemeriksaan Penunjang DBD

Sumber : World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for
Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.
Revised and expanded edition. SEARO Technical Publication Series
No. 60

21

2.8 Diagnosis Banding

Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi virus
seperti influenza, campak serta hepatitis B, demam dengue serta penyakit akibat
parasit dan bakteri seperti malaria dan tifoid. Adanya trombositopenia yang jelas
disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.4
DBD harus dibedakan pada deman chikungunya (DC). Pada DC biasanya
seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan
influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam
mendadak, masa demam lebih pendek, suhu tubuh tinggi, hampir selalu disertai
ruam makulopapular, injeksi kojungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi.
Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD.
Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok serta
trombositopenia dan hemokonsentrasi. Pemeriksaan NS1 dan uji serologi DBD
positif.7
DBD juga harus dibedakan dengan demam tifoid. Demam tifoid memiliki
karaktersitik demam step ladder, yaitu demam terus meningkat dari hari ke hari
disertai dengan anoreksia, mual muntah, diare, perasaan tidak nyaman di perut,
dan tlidah tifoid (kotor di tengah, tepi dan ujung bewarna merah disertai dengan
tremor). Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dan tandatanda perdarahan dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Pada
pemeriksaan penunjang DBD didapatkan NS1 dan uji serologi positif.7
DBD juga harus dibedakan dengan leptospirosis. Pada leptospirosis
didapatkan gejala demam mendadak, nyeri kepala, myalgia, nyeri tekan otot, nyeri
perut, terkadang ditemui perdarahan berupa epistaksis, injeksi konjungtiva, dan
perdarahan gusi. Pada leptospirosis didapatkan riwayat bepergian ke daerah hutan
atau rawa-rawa. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dan
tanda-tanda perdarahan dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.
Pada pemeriksaan penunjang DBD didapatkan NS1 dan uji serologi positif. 7
DBD perlu dibedakan dengan malaria. Pada malaria terdapat trias malaria
yaitu demam, menggigil, dan keringat dingin disertai dengan sakit kepala, mual,
muntah, diare, dan nyeri otot. Terdapat riwayat bepergian ke daerah endemis.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan splenomegali, anemia, dan ikterus.

22

Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dan tanda-tanda

perdarahan dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Pada
pemeriksaan penunjang DBD didapatkan NS1 dan uji serologi positif. 7
Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit
infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningkokus. Pada sepsis, sejak semula
penderita kelihatan sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda
infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel
polimorfonuklear. Pada meningitis meningkokokus jelas terdapat rangsangan
meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.7
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD
derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada
hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dendgan penyakit DBD, tetapi
pada ITP demam cepat menghilang, tidak dijumpai hemokonsentrasi, dan pada
fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada
ITP. Namun pada DBD derajat I dapat dibedakan dari ITP melalui anamnesis saja,
yaitu pada DBD derajat satu tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan.7
Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada
leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan sangat jelas tanda
anemisnya. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas
diagnosis leukemia.7
2.9 Penatalaksanaan
Berdasarkan panduan WHO 2011 dan Protap dari Bagian Anak RSUP
Sanglah, penatalaksaan pasien dengan infeksi dengue dibagi berdasarkan derajat
penyakit. Prinsip terapi bersifat simptomatis dan suportif. Pembagian tatalaksana
meliputi tersangka infeksi virus Dengue, terapi DD, DBD grade I dan II, Grade III
dan grade IV. Pasien yang rawat jalan adalah pasien dengan hematokrit yang
stabil, platelet masih diatas 100.000 dan masih mampu memenuhi kebutuhan
cairan oral. Pasien diedukasi mengenai istirahat yang cukup, asupan cairan, dan
pemberian obat penurun panas. Pasien juga diedukasi mengenai tanda-tanda
warning sign dan diberi instruksi untuk kembali ke rumah sakit bila timbul tandatanda perburukan gejala.7,10

23

Gambar 9. Tatalaksana tersangka infeksi virus dengue

Sumber : Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Demam Berdarah
Dengue. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Denpasar: 2011; 205- 211

24

Gambar 10. Tatalaksana demam dengue

Sumber : Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Demam Berdarah
Dengue. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Denpasar: 2011; 205- 211

25

2.9.1 Penatalaksanaan DBD Grade I, II

Secara umum, terapi cairan disesuaikan dengan kebutuhan cairan pasien
sesuai dengan berat badan atau berat badan ideal untuk basien dengan obesitas.
Pada pasien dengan kecurigaan dehidrasi, terapi cairan dapat ditambah dengan 5%
defisit cairan dari total kebutuhan cairan. Volume cairan ini diberikan selama 48
jam. Pemberian jumlah cairan infus disesuaikan dengan tingkat kehilangan cairan,
yang dapat dilihat dari kondisi klinis, tanda-tanda vital, produksi urin, dan level
hematokrit. Berikut adalah tabel yang menggambarkan terapi cairan intravena
pada pasien dewasa dan anak-anak.10

Gambar 11. Tatalaksana DBD Grade I atau II

Sumber : Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Demam Berdarah
Dengue. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Denpasar: 2011; 205- 211

26

2.9.2 Manajemen syok: DBD Grade III atau IV

Dengue shock syndrome (DSS) adalah syok hipovolemik yang disebabkan
oleh kebocoran plasma dan ditandai dengan peningkatan resistensi vaskular
sistemik, yang dapat dilihat dari penyempitan tekanan nadi. Sebagian besar kasus
DSS akan merespon baik terapi cairan kristaloid bolus 20 ml/kgBB pada anak.
Jika terdapat perbaikan secara klinis, kecepatan tetesan dapat diturunkan, tetapi
sebelunya harus dimonitor keadaan klinis, tanda-tanda vital, produksi urin, dan
level hematokrit. Pemberian infus kristaloid dipertahankan sampai 24-48 jam
setelah tanda perbaikan. Pemeriksaan laboratorium tambahan perlu dilakukan baik
pada pasien syok maupun tanpa syok jika tidak terjadi perbaikan setelah terapi
cairan adekuat. Pemeriksaan tersebut meliputi analisis gas darah, level hematokrit,
elektrolit, dan gula darah. Gambar 12 adalah bagan terapi pengganti cairan pada
pasien DSS.10
Terapi Perdarahan Berat :
a) Jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi, perdarahan harus dihentikan
jika memungkinkan. Misalnya pada epistaksis berat, dapat dilakukan
dengan nasal packing. Transfusi darah perlu dilakukan tanpa perlu
menunggu level hematokrit rendah. Jumlah transfusi darah disesuaikan
dengan jumlah kehilangan darah jika penghitungan memungkinkan
dilakukan. Jika tidak, transfusi PRC dapat diberikan sebanyak 5ml/kgBB
atau transfusi whole blood dapat diberikan sebanyak 10ml/kgBB
b) Pada perdarahan gastrointestinal, H-2 antagonis dan PPI dapat digunakan.
Tidak ditemukan bukti yang mengindikasikan pemberian komponen darah
seperti platelet, fresh frozen plasma, atau cryoprecipitate. Pemberian
komponen tersebut malah dapat berkontribusi pada overload cairan.
c) Rekombinan faktor VII dapat diberikan, tetapi sangat mahal dan jarang
ada.10

27

Gambar 12. Tatalaksana DBD Grade III atau IV

Sumber : Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Demam Berdarah
Dengue. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Denpasar: 2011; 205- 211

28

Kriteria memulangkan pasien

Pasien dapat dipulangkan apabila :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil dan hemodinamik baik (24 jam stabil)
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit > 50.000/l
Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis).10

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Kondisi Saat di rumah Sakit

3.1.1

Identitas
Nama

: NA

Tempat, Tanggal lahir

: Denpasar, 18 Desember 2010

Umur

: 5 tahun 2 bulan 24 hari

29

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Alamat

: Jalan Buana Raya Gang Buana Merta II

No. 6 Denpasar

Tanggal MRS

: 4 Maret 2016 Pk. 22.22 WITA

Tanggal Pemeriksaan

: 7 Maret 2016 Pk. 14.00 WITA

3.1.2 Anamnesis (Heteroanamnesis Ibu dan Ayah Pasien)

Keluhan utama
Tangan dan kaki dingin
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke triage anak Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah dengan
keluhan tangan dan kaki dingin 4 jam sebelum masuk rumah sakit ( pukul 18.00
sore). Sebelum muncul rasa dingin pada ekstremitas, pasien mengeluh demam.
Dingin dirasakan terus menerus tidak sempat menghilang. Dingin berusaha
dikurangi dengan memakai selimut dan pemberian minyak kayu putih akan tetapi
dingin tidak berkurang.
Demam dikeluhkan sejak hari Selasa (1/3/2016) pada pukul 16.00 WITA
yaitu 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan muncul mendadak dan
tinggi terus menerus, demam sempat turun dengan obat penurun panas (3/3/2016),
namun kemudian naik kembali. Keluhan kejang, menggigil maupun berkeringat
saat demam dikatakan tidak ada.
Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas dan nyerinya hilang timbul
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan seperti ditusuk-tusuk
dan memberat saat ditekan. Nyeri tidak menyebar, nyeri terpusat pada bagian
kanan atas.
Keluhan mual muntah juga dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Muntah dikatakan didahului oleh mual. Muntah dikatakan sebanyak
2-3 kali sehari berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, dan

30

volume dikatakan gelas air mineral setiap kali muntah. Muntah darah atau
muntah kecokelatan disangkal. Nafsu makan pasien dikatakan berkurang sejak
sakit.
Tidak terdapat keluhan gusi berdarah, mimisan, BAB hitam dan bintik-bintik
merah. BAK dikatakan sedikit dengan volume sekitar 50 cc dan berwarna kuning
pekat sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit (13.00-22.00). Pasien dikatakan
belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lain seperti adanya batuk dan pilek disangkal oleh orang tua pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang dirasakan seperti ini
sebelumnya. Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya disangkal oleh ibu
pasien. Riwayat penyakit kelainan darah maupun penyakit sistemik lainnya juga
disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan yang
dialami oleh pasien. Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Sedangkan
riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, ginjal, kejang, hati, kanker, TB,
glaukoma, dan perdarahan disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi / Sosial / Lingkungan
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara dan dikatakan kedua
kakak pasien saat ini berusia 10 tahun dan 9 tahun dan adik pasien berusia 1
tahun. Semua saudara pasien diakatakan dalam kedaan sehat. Aktivitas pasien
sehari-hari biasanya hanya bermain dengan ibu, ayah, nenek dan saudaranya.
Selain itu, pasien rajin mengikuti acara pengajian yang diadakan di masjid yang
terletak dekat dengan rumah pasien. Pasien tinggal dalam satu pekarangan rumah
dengan ibu, ayah, saudara kandung dan neneknya. Dikatakan bahwa beberapa
tetangga rumahnya sempat mengalami demam berdarah dengue sehingga harus
dirawat di rumah sakit sekitar satu bulan yang lalu. Jarak rumah pasien ke rumah
tetangganya tersebut hanya dipisahkan oleh gang kecil dan beberapa rumah.
Keluarga pasien termasuk dalam kategori keluarga menengah ke bawah. Ayah dan

31

dan ibu pasien hanya bekerja sebagai penjual nasi kuning yang dibuka jalan
didepan rumahnya.
Terkait dengan lingkungan tempat tinggal pasien dikatakan bahwa dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir ada beberapa tetangga yang mengalami demam
berdarah. Selain itu, di tempat tinggal pasien juga sempat diadakan fogging
sekitar 6 bulan yang lalu sebelum pasien sakit.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat pada tanggal 3 Maret 2016 ke dokter umum dan
mendapatkan pengobatan berupa parasetamol dalam bentuk serbuk yang diminum
3 kali sehari dan cotrimoxazole sirup yang diminum 3 kali satu sendok makan.
Namun, demam dikatakan hanya turun sebentar dan keesokan harinya pasien
menjadi pucat, lemas, dan kaki dan tangan pasien terasa dingin, sehingga pasien
selanjutnya dibawa ke RSUP Sanglah untuk mendapat penanganan lebih lanjut.
Riwayat Persalinan
Pasien dilahirkan secara normal pervaginam. Petugas penolong persalinan
adalah bidan. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan dan lingkar kepala
pasien saat lahir dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis dan
tanpa kelainan bawaan.
Riwayat Imunisasi
- BCG

: 1 kali

- Hepatitis

: 4 kali

- DPT

: 4 kali

- Polio

: 4 kali

- Campak

: 2 kali

Riwayat Nutrisi
- ASI : Ekslusif 6 bulan, durasi 24 bulan , frekuensi on demand
- Susu formula : sejak usia 12 bulan, frekuensi on demand
- Bubur susu : - Nasi tim : - Makanan dewasa : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

32

Riwayat Tumbuh Kembang

- Menegakkan kepala

: 3 bulan

- Membalikkan badan

: 5 bulan

- Duduk

: 6 bulan

- Merangkak

: 9 bulan

- Berdiri

: 11 bulan

- Berjalan

: 11 bulan

- Bicara

: 12 bulan

- Melompat dengan 1 kaki

: 3,5 tahun

- Berdiri pada 1 kaki 5 detik

: 4 tahun

- Menyebut 4 gambar

: 3 tahun

- Menyebut 4 warna

: 4 tahun

- Mengartikan 7 kata

: 4,5 tahun

- Menggoyangkan ibu jari

: 3,5 tahun

- Mencontoh bentuk

: 4 tahun

- Menggambar orang 6 bagian : 4,5 tahun

- Menyebut nama teman

: 3 tahun

- Berpakaian tanpa bantuan

: 4 tahun

- Menyiapkan makanan sendiri : 4,5 tahun

Pasien saat ini belum bersekolah, namun sesekali pasien mengikuti kegiatan
pengajian masjid yang terletak dekat dengan rumah pasien. Selain itu pasien
sering bermain dengan teman-teman di lingkungan rumahnya. Interaksi dengan
teman-teman pasien dikatakan baik. Kesan tumbuh kembang pasien dalam kondisi
normal.
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present :
Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M5 (14/14)

Tekanan darah

: 60 mmHg/palpasi

Nadi

: 120 x/menit regular, isi kurang

Respirasi

: 30 x/menit regular, tipe thoracoabdominal

33

Suhu aksila

: 36 C

Status Antropometri :
Berat badan lahir

: 3300 gram

Panjang badan lahir

: Lupa

Berat badan sekarang

: 14 kg

Tinggi badan

: 106 cm

Lingkar kepala

: 49 cm

Indeks massa tubuh (IMT)

: 12, 46 kg/m2

Lingkar lengan atas

: 13,5 cm

Berat badan/umur

: Persentil < 5 gizi kurang

Tinggi badan/umur

: Persentil 25-50 tinggi baik

Berat badan/tinggi badan

: Persentil < 5 gizi kurang

IMT/umur

: Persentil < 5 gizi kurang

Berat Badan Ideal

: 17 kg

Waterlow

: 82 % gizi kurang

Status General :
-

Kepala

: Normal

Mata

: Konjungtiva pucat (-) sekret (-) sclera ikterik (-) pupil

isokor (+) reflex cahaya (+/+) Odem (-)

THT
Telinga

: Sekret (-)

Hidung

: Sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-) dan tonsil T1/T1

Mulut

: Lidah sianosis (-), bibir sianosis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar (-) kau kuduk (-), JVP (-)

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor

Inspeksi

Palpasi

:
: Precordial bulging (-),
: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)

34

Perkusi

: Batas atas ICS 2 kiri MCL, batas kanan parasternal

line dekstra, batas kiri MCL sinistra, batas bawah ICS
IV MCL sinistra

Auskultasi

: S1 S2 normal regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : Gerakan dinding dada teraba simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Suara sonor +/+

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi : Bisisng usus (+) normal

Perkusi

: Distensi abdomen ( - )

: Timpani (+)
Palpasi

Hepar teraba 2 cm bawah arcus

costae dan 2 cm
processus xyphoideus dengan tepi tajam dan
permukaan rata, lien tidak teraba pembesaran, nyeri
tekan (+) kuadran kanan atas, turgor kembali
lambat
-

Ektremitas

: Dingin +/+, edema -/-, CRT > 3 detik,

+/+
-/Kulit
: sianosis (-), Ikterus (-), rumple leed (-), ptekie (-)
Genitalia eksterna : perempuan
Status pubertas
: perempuan M1P1

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang Saat MRS

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (4 Maret 2016, Pukul 22.38 WITA)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
Rujukan

Remarks

35

WBC
NE%
LY%
MO%
EO%
BA%
NE#
LY#
MO#
EO#
BA#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

6.08
29.83
37.19
32.28
0.09
0.62
1.81
2.26
1.96
0.01
0.04
5.49
12.88
41.75
76.08
23.47
30.86
13.64
70.54
9.14

10^3/L
%
%
%
%
%
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^6/L
g/dL
%
fL
g/dL
g/dL
%
10^3/L
fL

6.00 - 14.00
18.30 - 47.10
30.0 - 64.30
0.0 - 7.10
0.00 - 5.0
0.0 - 0.70
1.10 - 6.60
1.80 - 9.00
0.0 - 1.0
0.0 - 0.70
0.0 - 0.10
4.10 - 5.3
12.0 - 16.0
36.00 - 49.00
78.0 - 102.0
25.00 - 35.00
31 36
11.6 - 18.7
140 440
6.80 - 10.0

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

3.1.5 Diagnosis Kerja

Dengue Shock Syndrom kompensata (panas hari ke-4 sejak pukul 16.00 WITA)
+ Gizi kurang

3.1.6 Penatalaksanaan
Rencana Terapi

MRS ruang intermediate ward sementara penuh rawat di triage anak

O2 sungkup 4 liter per menit
IVFD RL 20 cc/kg secepatnya ~ 280 ml secepatnya
Line I : 140 ml secepatnya
Line II : 140 ml secepatnya
Parasetamol syrup 10-15 mg/kgBB/kali ~ 1 cth (oral) bila suhu 38 oC bisa
diulang setiap 4 jam + kompres hangat

Rencana Diagnosis

Cek DL evaluasi 1 jam post resusitasi

36

Cek IgM dan IgG anti dengue pada hari ke 6

Rencana Monitoring :

Tanda-tanda vital: suhu, nadi, laju napas

Balance cairan

Warning sign

3.1.7 Follow Up (7 Maret 2016)

Keluhan Subyektif :
Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAK (+), BAB (+), nafsu
makan membaik

Pemeriksaan Fisik

Status Present :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M5 (14/14)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 x/menit regular, isi cukup

Respirasi

: 28 x/menit regular, tipe torakal

Suhu aksila

: 36,7 C

Status General :
-

Kepala

: Normal

Mata

: Konjungtiva pucat (-) sekret (-) sclera ikterik (-) pupil

isokor (+) reflex cahaya (+/+) Odem (-)

THT
Telinga

: Sekret (-)

Hidung

: Sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-) dan tonsil T1/T1

Mulut

: Lidah sianosis (-), bibir sianosis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar (-) kau kuduk (-), JVP (-)

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

37

Cor

Inspeksi

Palpasi

:
: Precordial bulging (-),
: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)

Perkusi

: Batas atas ICS 2 kiri MCL, batas kanan parasternal

line dekstra, batas kiri MCL sinistra, batas bawah ICS
IV MCL sinistra

Auskultasi

: S1 S2 normal regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : Gerakan dinding dada teraba simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Suara sonor +/+

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi : Bisisng usus (+) normal

Perkusi

: Distensi abdomen ( - )

: Timpani (+)
Palpasi

Hepar teraba 2 cm bawah arcus

costae dan 2 cm
processus xyphoideus dengan tepi tajam dan
permukaan rata, lien tidak teraba pembesaran, nyeri
tekan (+) kuadran kanan atas, turgor kulit normal

Ektremitas

: Hangat +/+, edema -/-, CRT 2 detik,

+/+
-/Kulit
: Sianosis (-), ikterus (-), rumple leed (-), ptekie (-)
Genitalia eksterna : Perempuan
Status pubertas
: Perempuan M1P1

Pemeriksaan Darah Lengkap

Paramete

RSUP Sanglah

Rujukan

38

WBC
NE%
LY%
MO%
EO%
BA%
NE#
LY#
MO#
EO#
BA#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

5 Maret

5 Maret

5 Maret

5 Maret

6 Maret

2016

2016

2016

2016

2016

(01.23)
3.85
34.02
36.64
28.58
0.03
0.73
1.31
1.41
1.1
0
0.03
3.72
8.8
28.12
75.64
23.68
31.3
13.42
47.00
9.06

(07.21)
5.33
23.84
44.97
30.62
0.06
0.51
1.27
2.4
1.63
0
0.03
4.32
10.2
32.61
75.40
23.58
31.27
13.71
50.95
8.32

(13.00)
7.82
22.12
50.93
25.7
0.56
0.69
1.73
3.98
2.01
0.04
0.05
4.73
11.15
35.59
75.30
23.58
31.32
14.06
44.32
6.88

(22.22)
7.01
20.61
48.34
29.11
0.76
1.18
1.44
3.39
2.04
0.05
0.08
4
9.57
29.69
74.34
23.96
32.23
13.77
43.77
9.3

(05.45)
8
19.25
51.25
27.66
0.8
1.05
1.54
4.1
2.21
0.06
0.08
3.92
9.2
29.58
75.44
23.47
31.11
14.03
41.11
10.16

Serologi (7 Maret 2016)

Parameter
DHF IgM
DHF IgG

6.00 14.00
18.30 47.10
30.0 64.30
0.0 - 7.10
0.00 - 5.0
0.0 - 0.70
1.10 - 6.60
1.80 - 9.00
0.0 - 1.0
0.0 - 0.70
0.0 - 0.10
4.10 - 5.3
12.0 - 16.0
36.00 - 49.00
78.0 - 102.0
25.00 - 35.00
31 36
11.6 - 18.7
140 440
6.80 - 10.0

Hasil
Positif
Positif

Rujukan
Negatif
Negatif

Diagnosis Kerja

Dengue Shock Syndrom kompensata (panas hari ke-6 sampai pukul 16.00 WITA)
+ Anemia hipokromik mikrositer et causa suspek anemia defisiensi besi dd/
penyakit kronis + Gizi kurang

Rencana Terapi

Kebutuhan cairan 1200 mL/hari

Kebutuham kalori 1530 kkal/hari
Kebutuhan protein 17 gram/hari
IVFD RL 1200 mL/hari 16 tetes makro per menit

39

Parasetamol syrup 10 mg/kgBB/kali ~ cth 1 (oral) bila suhu 38 oC bisa

diulang setiap 4 jam

Rencana Diagnosis : cek serum iron, TIBC, feritin

Rencana Monitoring : keluhan, vital sign, dan balace cairan

3.1.8 Prognosis
Ad vitam

: dubius ad bonam

Ad fungsionam : dubius ad bonam

Ad sanationam : dubius ad bonam

BAB IV
KUNJUNGAN RUMAH

4.1 Kondisi Saat Kunjungan Rumah

4.1.1

Identitas
Nama

: NA

Tempat, Tanggal lahir

: Denpasar, 18 Desember 2010

Umur

: 5 tahun 2 bulan 24 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Alamat

: Jalan Buana Raya Gang Buana Merta II

No. 6 Denpasar

Tanggal Kunjungan

: 19 Maret 2016 Pukul 15.00 WITA

40

Susunan keluarga pasien disajikan dalam tabel 4.1

Tabel 4. Susunan Keluarga Pasien
Nama
MA
SI
RS
DA
SR
NA
RD

Usia

Jenis

Pekerjaan

Status

38 tahun
36 tahun
59 tahun
10 tahun
9 tahun
5 tahun
1 tahun

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Swasta
Swasta
-

Ayah
Ibu
Nenek
Anak I
Anak II
Pasien
Anak IV

4.1.2 Anamnesis (Heteroanamnesis Ayah Pasien)

Riwayat Penyakit Saat ini
Pada saat kunjungan, kondisi pasien dikatakan baik. Keluhan demam
dikatakan tidak ada. Aktivitas sehari-hari seperti bermain bersama teman-teman
dan saudara di lingkungan tempat tinggal maupun makan dan minum dapat
dilakukan dengan baik. Nafsu makan dikatakan baik. Buang air besar dikatakan
baik, BAB 1 kali sehari warna kuning dengan konsistensi normal. Buang air kecil
juga dikatakan baik, warna kuning jernih dengan frekuensi hingga 4-5 kali dengan
volume tiap kencing gelas air mineral.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien dirawat di RSUP Sangah dengan diagnosis Dengue Shock Syndrom
kompensata (panas hari ke-7 sampai pukul 16.00 WITA) + Anemia hipokromik
mikrositer et causa suspek anemia defisiensi besi dd/ penyakit kronis + Gizi
kurang sebelumnya. Pasien dirawat saat itu dirawat selama 4 hari dan
diperbolehkan pulang pada tanggal 8 Maret 2016. Saat pulang pasien hanya
diberikan obat paracetamol syrup dengan anjuran diminum sebanyak 1 cth bila
pasien mengalami demam lagi dan bisa diulang setiap 4 jam sekali. Riwayat
penyakit lain seperti asma, alergi, penyakit jantung, kejang demam dan penyakit
sistemik lainnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

41

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan yang
dialami oleh pasien. Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat asma. Sedangkan
riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, ginjal, kejang, hati, kanker, TB,
glaukoma, PMS dan perdarahan disangkal. Riwayat alergi pada keluarga
disangkal.
Riwayat Pribadi / Sosial / Lingkungan
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara dan dikatakan kedua
kakak pasien saat ini berusia 10 tahun dan 9 tahun dan adik pasien berusia 1
tahun. Semua saudara paien diakatakan dalam kedaan sehat. Aktivitas pasien
sehari-hari biasanya hanya bermain dengan ibu, ayah, nenek dan saudaranya.
Selain itu, pasien rajin mengikuti acara pengajian yang diadakan di masjid yang
terletak dekat dengan rumah pasien. Pasien tinggal dalam satu pekarangan rumah
dengan ibu, ayah, saudara kandung dan neneknya. Dikatakan bahwa beberapa
tetangga rumahnya telah mengalami sakit demam berdarah dengue sehingga harus
dirawat di rumah sakit. Jarak rumah pasien ke rumah tetangganya tersebut hanya
dipasahkan oleh gang kecil dan beberapa rumah. Keluarga pasien termasuk dalam
kategori keluarga menengah ke bawah. Ayah dan dan ibu pasien hanya bekerja
sebagai penjual nasi kuning yang dibuka jalan didepan rumahnya.
Pada rumah pasien terdapat 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu, 1
kamar mandi, dan 1 dapur. Di rumah pasien terdapat beberapa drum-drum tempat
penampungan air dalam kondisi tertutup namun saat kunjungan tidak berisi air
karena sumber air yang bersala dari PDAM masih lancar. Selain itu bak
penampungan air pada kamar mandi pasien juga tampak bersih, dimana dikatakan
bahwa keluarga pasien rajin membersihkan dan menguras bak mandi tersebut
setiap dua minggu sekali. Selain itu, tumpukan barang barang bekas yang
berpotensi sebagai sarang nyamuk untuk berkembangbiak juga tidak ditemukan.
Namun, suasana rumah pasien tampak sangat berantakan, dimana baik di dalam
maupun di luar atau halaman rumah pasien terlihat banyak baju yang
menggantung dan barang-barang rumah tangga yang berserakan dengan lantai
rumah yang terlihat kotor karena jarang dibersihkan.
Riwayat Persalinan

42

Pasien dilahirkan secara normal pervaginam. Petugas penolong persalinan

adalah bidan. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan dan lingkar kepala
pasien saat lahir dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis dan
tanpa kelainan bawaan.
Riwayat Imunisasi
- BCG

: 1 kali

- Hepatitis

: 4 kali

- DPT

: 4 kali

- Polio

: 4 kali

- Campak

: 2 kali

Riwayat Nutrisi
- ASI : Ekslusif 6 bulan, durasi 24 bulan , frekuensi on demand
- Susu formula : sejak usia 12 bulan, frekuensi on demand
- Bubur susu : - Nasi tim : - Makanan dewasa : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Food Recall 24 Jam
- Nasi 3 x I porsi
- Tahu 3 x biji besar
- Tempe 3 x potong sedang
- Telur 3 x butir
- Sayur 1 x I porsi
- Susu 2 x I gelas
Riwayat Tumbuh Kembang

Aspek personal sosial : kesan normal

-Menyebut nama teman
: 3 tahun
-Memakai T-shirt
: 3 tahun
-Berpakaian tanpa bantuan
: 3,5 tahun
-Bermain permainan kartu
: 3,5 tahun
-Sikat gigi tanpa bantuan
: 4 tahun
-Menyiapkan makanan sendiri
: 4 tahun
Aspek motorik halus-adapti : kesan normal
-Mencontohkan bentuk O
: 3,5 tahun

43

-Menggambar orang 3 bagian

: 4 tahun
-Mencontoh bentuk +
: 4 tahun
-Memilih garis yang lebih panjang
: 4,5 tahun
-Mencontoh bentuk :
: 4,5 tahun
-Menggambar orang 6 bagian
: 5 tahun
Aspek bahasa : kesan normal
-Seluruh bicaranya dimengerti
: 3 tahun
-Menyebut 4 warna
: 3,5 tahun
-Mengartikan 5 kata
: 4 tahun
-Menghitung 5 kubus
: 4,5 tahun
-Menyebut 2 lawan kata
: 5 tahun, reddy
-Mengartikan 7 kata
: 5 tahun
Aspek motorik kasar : kesan normal
-Melompat dengan 1 kaki
: 3 tahun
-Berdiri pada 1 kaki 3 detik
: 4 tahun
-Berdiri pada 1 kaki 4 detik
: 4 tahun
-Berdiri pada 1 kaki 5 detik
: 5 tahun
-Berjalan lurus dengan tumit di depan jari
: Berjalan lurus dengan tumit
di deam
-Berdiri pada 1 kaki 6 detik

: 5 tahun 3 bulan

Pasien saat ini belum bersekolah, namun sesekali pasien mengikuti kegiatan
pengajian masjid yang terletak dekat dengan rumah pasien. Selain itu pasien
sering bermain dengan teman-teman di lingkungan rumahnya. Interaksi dengan
teman-teman pasien dikatakan baik. Kesan tumbuh kembang pasien dalam kondisi
normal.
Perkembangan pasien dikatakan normal. Tidak ada keterlambatan pada
perkembangan berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan
Denver II (terlampir).
4.1.3 Pemeriksaan Fisis
Status Present :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M5 (14/14)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 x/menit regular, isi cukup

Respirasi

: 26 x/menit regular, tipe thoracoabdominal

Suhu aksila

: 36,2 C

44

Status Antropometri :
Berat badan lahir

: 3300 gram

Panjang badan lahir

: Lupa

Berat badan sekarang

: 14 kg

Tinggi badan

: 106 cm

Lingkar kepala

: 49 cm

Indeks massa tubuh (IMT)

: 12, 46 kg/m2

Lingkar lengan atas

: 13,5 cm

Berat badan/umur

: Persentil < 5 gizi kurang

Tinggi badan/umur

: Persentil 25-50 tinggi baik

Berat badan/tinggi badan

: Persentil < 5 gizi kurang

IMT/umur

: Persentil < 5 gizi kurang

Berat Badan Ideal

: 17 kg

Waterlow

: 82 % gizi kurang

Status General :
-

Kepala

: Normal

Mata

: Konjungtiva pucat (-) sekret (-) sclera ikterik (-) pupil

isokor (+) reflex cahaya (+/+) Odem (-)

THT
Telinga

: Sekret (-)

Hidung

: Sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-) dan tonsil T1/T1

Mulut

: Lidah sianosis (-), bibir sianosis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar (-) kau kuduk (-), JVP (-)

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor

Inspeksi

Palpasi

:
: Precordial bulging (-),
: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)

Perkusi

: Batas atas ICS 2 kiri MCL, batas kanan parasternal

line dekstra, batas kiri MCL sinistra, batas bawah ICS

45

IV MCL sinistra

Auskultasi

: S1 S2 normal regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : Gerakan dinding dada teraba simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Suara sonor +/+

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi : Bisisng usus (+) normal

Perkusi

: Distensi abdomen ( - )

: Timpani (+)
Palpasi

Hepar dan lien tidak teraba, turgor

kulit normal
-

Ektremitas

Kulit

: Hangat +/+, edema -/-, CRT 2 detik,

+/+
-/-

: Sianosis (-), ikterus (-), rumple leed (-), ptekie (-),

convalescent rash (-)
Genitalia eksterna : Perempuan
Status pubertas
: Perempuan M1P1

4.1.4 Problem list

DHF yang terjadi pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh adanya
faktor risiko lingkungan yang kurang bersih. Meskipun di lingkungan sekitar
rumah pasien tidak terdapat selokan yang tergenang maupun tidak ditemukannya
tempat penampungan air dalam jangka lama, namun kondisi rumah pasien dapat
dikatakan kurang rapi, dimana saat kunjungan banyak ditemukan tumpukan
barang bekas dan pakaian yang digantung yang notabene merupakan tempat yang
disenangi oleh nyamuk untuk hidup. Sedangkan gizi kurang yang dialami oleh
pasien kemungkinan karena asupan makanan yang kurang. Berdasarkan food

46

recall 24 jam pasien didapatkan jumlah asupan kalori pasien masih kurang yaitu
hanya sebesar 1012,5 kkal (66%) dan asupan protein sebesar 45,5 gram, dimana
asupan kalori dan protein pasien berdasarkan RDA seharusnya sebesar 1530 kkal
dan 17 gram protein. Hal ini kemungkinan disebabkan karena keluarga pasien
tergolong keluarga dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah, dimana orang
tua pasien hanya berkerja sebagai penjual nasi kuning sedangkan jumlah anak
yang dimiliki berjumlah 4 orang.
4.2 Analisis Kasus
4.2.1 Kebutuhan Dasar Anak
a. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)

Kebutuhan pangan/gizi
Pasien mendapatkan kebutuhan pangan/gizi yang kurang di dalam
keluarga. Hal ini dikarenakan keluarga pasien tergolong keluarga dengan
tingkat ekonomi menengah kebawah

Sandang
Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga,
namun cukup diperhatikan. Mereka membeli pakaian baru saat ada uang
lebih. Namun dari pengamatan, kebersihan dari pakaian penderita dan
keluarganya cukup diperhatikan, karena ibu mencuci pakaian anak dan
anggota keluarga lainnya setiap 3 hari.

Papan
Penderita tinggal di Jalan Buana Raya Gang Buana Merta II

No. 6

Denpasar, daerah ini merupakan daerah kompleks perumahan padat dan

jarak antar rumah sangat berdekatan. Rumah ini merupakan rumah pribadi
peninggalan ayah pasien yang sudah ditinggali sejak tahun 90-an. Rumah
tersebut dihuni oleh keluarga pasien dan satu orang neneknya. Pasien
sehari-hari tidur bersama di kamar ukuran 3x3 meter dengan dinding
semen bercat kuning agak kotor, lantai dari keramik dengan ventilasi yang

47

cukup. Rumah tersebut terdiri dari 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi,
1 ruang keluarga dan 1 kamar paling luar digunakan sebagai ruang tamu.
Sumber air didapatkan dari PDAM dan sumber penerangan dari listrik
PLN.

Perawatan kesehatan dasar

Perawatan kesehatan dasar cukup diperhatikan, karena anak mendapat ASI
eksklusif sampai umur 6 bulan, anak mendapatkan imunisasi secara teratur
dan apabila anak sakit, orangtua biasanya berobat ke puskesmas atau
dokter umum dan apabila sakit anak berat baru berobat ke rumah sakit.

Keluarga
Pasien tinggal bersama ibu, ayah, tiga saudara kandung dan neneknya di
sebuah rumah dengan lingkungan yang padat, ramai, dan tidak terlalu
bersih. Banyak terdapat baju-baju menggantung di kamar dan perabotanperabotan yang tidak tertata rapi. Pasien tidur di kamar berukuran 3mx3m
dengan kondisi kamar yang kurang rapi dengan lantai yang tidak rutin
dibersihkan.

Lingkungan rumah
Rumah pasien memiliki halaman yang sempit, jarak antara rumah pasien
dengan rumah-rumah lainnya sangat berdekatan. Bagian depan rumah
pasien adalah halaman kecil tempat memarkir motor dan menjemur
pakaian yang langsung berbatasan dengan jalan kecil di depan rumahnya.
Di sekitar rumah pasien juga tidak ditemukan adanya selokan yang
tergenang. Selain itu juga terdapat beberapa drum tempat penampungan air
dalam kondisi tertutup namun tidak berisi air. Secara umum kondisi
lingkungan rumah pasien dan sekitarnya tampak kotor dan berantakan.
Tetangga dan keluarga dalam lingkungan rumah kurang memahami
masalah higiene dan sanitasi lingkungan. Kondisi tersebut sangat berisiko
untuk hidupnya nyamuk di lingkungan rumah.

48

Waktu bersama keluarga

Pasien tinggal bersama ibu, ayah, tiga saudara kandung, dan nenek pasien.
Orang tua pasien bekerja sebagai penjual nasi kuning saat pagi hari saja
sehingga memiliki keluarga masih punya banyak waktu untuk menemani
pasien. Saat pasien ditinggal bekerja oleh orang tuanya, pasien biasanya
hanya tinggal di rumah dan bermain bersama saudara-saudaranya.

b. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)

Hubungan emosi dengan orang tua

Orang tua tidak pernah memaksakan kehendak kepada anaknya, jarang
memarahi anaknya karena anak cepat mengerti dan mau menurut bila
dinasehati.

Hubungan kasih sayang dengan orang tua

Pasien memiliki hubungan yang sangat erat dengan orang tuanya. Kedua
orang tua pasien dan nenek pasien selalu menyempatkan diri untuk
memberikan perhatian kepada anak-anaknya.

c. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)

Ibu dan ayah membantu anak dalam proses perkembangan anak. Sejak
kecil orang tua memberikan pelatihan keterampilan kepada anak di rumah.
Anak kadang-kadang dibelikan mainan dan juga diajak untuk belajar
mengenal angka dan huruf serta bernyanyi. Ibu pasien juga kadang
menemani anaknya mengikuti kegiatan pengajian agar anaknya dapat
berinteraksi dan melatih kemampuan berkomunikasi dengan anak

sebayanya dan juga meningkatkan kemampuan spiritual pasien.

Anak diberikan kebebasan untuk berkreatifitas dan melakukan hal-hal

positif yang disukai.

Orang tua mengajarkan anaknya dalam beretika, seperti memberikan
salam kepada teman, tetangga atau saudara yang datang dan belajar
mengucapkan terima kasih setiap mendapatkan bantuan dari orang lain.

4.2.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial

49

Biologis
Secara fisik pasien tampak sehat, namun dengan status gizi kurang. Status
gizi menurut Waterlow, pada saat kunjungan didapatkan hasil dalam
kriteria gizi kurang. Untuk itu asupan makanan pasien harus ditingkatkan
untuk mencapai berat badan yang ideal menurut umur pasien. Saat ini
pasien sudah tidak mengkonsumsi obat paracetamol syrup yang diberikan
oleh dokter ketika pulang dari rumah sakit.

Psikologis
Pasien mendapat cukup perhatian dari kedua orang tuanya terutama
masalah kesehatannya. Orang tua terutama ibunya tetap menjaga dan
memperhatikan kesehatan pasien.

Sosial
Penyakit yang diderita pasien tidak terlalu mempengaruhi aktivitas pasien.
Pasien dikatakan kembali ceria dan segera beraktifitas seperti sebelum
sakit. Pasien dikatakan anak yang aktif dan sering bermain dengan
saudara-saudara dan teman-teman di lingkungan sekitar rumahnya.

Lingkungan Rumah
Dalam satu pekarangan pasien tinggal bersama ibu, ayah, nenek, dan
ketiga saudara kandungnya. Rumah pasien memiliki halaman yang sempit,
jarak antara rumah pasien dengan rumah-rumah lainnya sangat berdekatan.
Bagian depan rumah pasien adalah halaman kecil tempat memarkir motor
dan menjemur pakaian yang langsung berbatasan dengan jalan kecil di
depan rumahnya. Tidak ditemukan adanya selokan yang tergenang
maupun tempat-tempat penampungan air dalam jagka lama di lingkungan
rumah

rumah pasien dan sekitarnya tampak kotor dan berantakan.

Tetangga dan keluarga dalam lingkungan rumah kurang memahami

masalah higiene dan sanitasi lingkungan. Kondisi tersebut sangat berisiko
untuk hidupnya nyamuk di lingkungan rumah. Pasien sehari-hari tidur

50

bersama ibu, ayah dan ketiga saudaranya di kamar ukuran 3 x 3 meter

dengan dinding semen bercat kuning agak kotor, lantai dari keramik
dengan ventilasi yang cukup. Tempat tidur pasien adalah kasur spring bed
tanpa dipan, penyinaran kamar kurang bagus dikarenakan jendela hanya
ada di dinding atas dan hanya terdapat 1 lampu. Di dalam kamar terdapat
dua lemari, 1 kursi panjang, 1 TV, serta tumpukan pakaian di atas kasur
dan kursinya. Rumah tersebut terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga,
1 dapur, 1 kamar mandi, satu kamar paling luar digunakan sebagai ruang
tamu. Sumber air didapatkan dari PDAM dan sumber penerangan berasal
dari listrik PLN.
4.2.3 Faktor risiko
Salah satu penyebab dan faktor risiko terjadinya demam berdarah dengue
adalah faktor lingkungan. Dimana lingkungan tempat tinggal pasien yang padat
penduduk, kotor, banyak pakaian menggantung, serta banyak terdapat barang
bekas berserakan yang memungkinkan banyak nyamuk untuk bersarang.
Sedangkan faktor risiko terjadinya gizi kurang pada pasien adalah dari faktor
nutrisi, dimana asupan makanan pasien sehari-hari bisa diakatakan kurang. Hal ini
disebabkan keluarga pasien tergolong keluarga dengan tingkat ekonomi menengah
kebawah. Pasien juga jarang mau makan sayur dan buah.

51

BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan
Adapun simpulan dari laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Pasien dalam kondisi baik setelah keluar dari rumah sakit dimana keluhan saat
berobat ke rumah sakit sudah tidak ada. Saat ini pasien mampu beraktivitas
seperti saat sebelum pasien masuk Rumah Sakit.
2. Lingkungan tempat tinggal pasien padat, ramai, dan tidak terlalu bersih. Di
sekitar rumah pasien tidak ditemukan adanya selokan yang tergenang. Selain
itu ditemukan adanya beberapa drum tempat penampungan air dalam kondisi
tertutup namun tidak berisi air. Secara umum kondisi lingkungan rumah
pasien dan sekitarnya tampak kotor dan berantakan. Kamar-kamar di rumah
pasien tampak kurang rapi dengan lantai yang tidak rutin dibersihkan.
Tetangga dan keluarga dalam lingkungan rumah kurang memahami masalah
higiene dan sanitasi lingkungan.
3. Salah satu penyebab dan faktor risiko terjadinya demam berdarah dengue
adalah faktor lingkungan. Dimana lingkungan tempat tinggal pasien yang
padat penduduk, kotor, serta banyak terdapat barang-barang berserakan yang
memungkinkan banyak nyamuk untuk bersarang. Ditambah lingkungan rumah
dekat dengan selokan yang terdapat sampah dan sedikit keruh, memungkinkan
untuk berkembangnya jentik nyamuk.
4. Telah diberikan edukasi kepada orang tua mengenai penyakitnya, bahwa salah
satu faktor risiko terjadinya demam berdarah dengue adalah faktor
lingkungan. Dan pentingnya untuk menjaga agar lingkungan bersih dan tidak
ada genangan air yang memungkinkan jentik nyamuk untuk berkembang dan
bersarang. Dan yang paling penting adalah menjaga daya tahan tubuh dengan

52

memakan makanan yang bergizi dan menjaga pola hidup yang teratur. Serta
kecukupan nutrisi yang seimbang mampu memperbaiki kondisi anemia ringan
yang dialami oleh pasien.
5.2 Saran
ASUH

Meningkatkan kebersihan dan sanitasi rumah untuk mengurangi

kesempatan jentik nyamuk berkembang dan bersarang di dalam dan

sekitar rumah.
Memberikan makanan yang bergizi untuk menjaga status nutrisi dan daya
tahan tubuh anak.

ASIH

Meningkatkan kekompakan dalam memberikan kasih sayang kepada anak

dan meningkatkan kepekaan terhadap segala permasalahan anak.

ASAH

Menemani anak dalam bermain, memberikan mainan dan alat belajar

seperti pensil, buku tulis, buku gambar, sempoa, poster huruf alfabet, dan
poster nama-nama binatang dalam bahasa inggris, yang mendukung
perkembangan anak sesuai dengan umurnya.

53

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention

and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Revised and
expanded edition. SEARO Technical Publication Series No. 60
2. Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia.

2014.

Buletin

Jendela

Epidemiologi Demam Berdarah Dengue

3. Suhendro. 2009. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta:Universitas Indonesia
4. Suhendro, Nainggolan, L., Chen, K., Pohan, H.T., 2009. Demam berdarah
dengue. Dalam : Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.,
Setiati, S., editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2773-2779.
5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Infeksi Virus Dengue dalam Ilmu
Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 2005. h: 607-621
6. Soegijanto, Soegeng. 2010. Patogenesa Infeksi Virus Dengue Recent Update.
Applied Management of Dengue Viral Infection in Children. 6 November
2010.
7. World Health Organisation, 2009. Dengue : Guildelines for diagnosis,
prevention and control. New edition. Geneva : WHO, 1-105.
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Infeksi Virus Dengue dalam Pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Inonesia. Hal 141-149
9. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014.
Pedoman dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta: Badan
Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

54

10. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. Demam Berdarah Dengue. Dalam:
Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Denpasar: 2011; 205- 211.

LAMPIRAN
1. Silsilah Keluarga Pasien

10

12

13

14

11

15

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

55

1.
2.
3.
4.
5.

Nenek
Kakek
Nenek
Kakek
Paman

6. Ayah
7. Bibi
8. Paman
9. Paman
10. Bibi

11.
12.
13.
14.
15.

Ibu
Kakak
Kakak
Pasien
Adik

2. Denah Tempat Tinggal Pasien

56

3. Foto Kunjungan Rumah

Foto Kondisi Kamar Tidur Pasien

57

Foto Dapur

58

Foto Kondisi Lingkungan Rumah

Foto Kondisi Kamar Mandi

59

Foto Kondisi Lingkungan Sekitar Rumah

60

Foto Pasien Bersama Koas

61

4. Denver II

62