JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

: DINA MUKMILAH M

Tempat Praktik

: RSSA

NIM

: 115070201131024

Tgl. Praktik

: 28 Oktober 2014

A. Identitas Klien
Nama

:Ny. Zaskia........................No. RM

: tidak terkaji

Usia

:32 tahun

:27 Oktober 2014

Jenis kelamin

:Perempuan .....................Tgl. Pengkajian

:28 Oktober 2014

Alamat

:Sawo jajar .......................Sumber informasi

:pasien dan suami

No. telepon

: tidak terkaji

Tgl. Masuk

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:

Tn. Vikiy

Status pernikahan

:Menikah ............................

Agama

:Islam

Status

:Suami pasien

Suku

:Jawa

Alamat

: Sawo jajar

Pendidikan

:SMP

No. telepon

: tidak terkaji

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

:SMA

Lama berkerja

:-

Pekerjaan

:Supir perusahaan

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: pusing dan lemas

2. Lama keluhan

: sejak 2 hari yang lalu

3. Kualitas keluhan

: pusing seperti berputar-pitar, skala 9

4. Faktor pencetus

: tiba-tiba pusing saat istirahat dan tidak berkurang walau sudah

tiduran

5. Faktor pemberat

: Riwayat DM 2 tahun lalu, kehamilan

6. Upaya yg. telah dilakukan : istirahat dan dibawa ke RS karena tidak kunjung reda
7. Diagnosa medis

a.

Riwayat DM tipe 2

Tanggal 2 tahun yang lalu

b.

DM Tipe 2 pos gangren

Tanggal 27 Oktober 2014

c.

Pre-eklamsia

Tanggal 27 Oktober 2014

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien 6 hari yang lalu jempol kaki kanan pasien terkena kerikil dan luka tapi tidak sembuhsembuh. Sejak 2 hari lalu klien merasa pusing dan lemas, dipakai istirahat tapi tidak membaik,
klien takut kemudian dibawa ke UGD tanggal 27 Okt 2014 pukul 18.00 WIB. Pengkajian diperoleh
TD 160/100mmHg dan klien sedang hamil 8 bulan. Klien kemudian didiagnosa mengalami preeklamsia karena ditemuka proteinuria +2 dan edema kedua kaki. Hasil gula darah klien 200mg/dl
dan didiagnosa mengalami diabetes tipe 2 pos gangren. Ternyata, pada tahun 2012 lalu, klien
pernah masuk RS dan didiagnosa DM tipe II dan menjalani pengobatan glibenclamid selama 1
bulan. Klien tidak melanjutkan pengobatan karena biaya mahal dan merasa sudah sembuh. Di
UGD klien diberikan terapi insulin via bolus 20 IU, MgSO 4 IV dilarutkan dalam 25 cc D 40% selama
5 menit. Kemudian ditambahkan MgSO4 40% 5 gr IM dengan 1 mL lignocaine. Tanggal 27 Okt
2014 pukul 21.00 klien dipindahkan ke ruang perawatan.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
8. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

:-

b. Operasi (jenis & waktu)

:-

c. Penyakit:
Kronis

:DM tipe II sejak tahun 2012...................................................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Akut

:-.............................................................................................................

d. Terakhir masuki RS

: Tahun 2012

9. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe

Reaksi

Tindakan

.................................................... .............................................. .................................................

.................................................... .............................................. .................................................
10. Imunisasi:
( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) Polio

( ) Campak

( ) DPT

() Lengkap

11. Kebiasaan:
Jenis
Merokok
Kopi
Alkohol

Frekuensi

Jumlah

Lamanya

1x sehari

200 cc

sejak 15 tahun lalu

12. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis

Lamanya

Glibenklamid (2 tahun lalu)

Dosis

1 bulan

tidak terkaji

C. Riwayat Keluarga
Bapak dan ibu klien sudah meninggal karena penyakit DM tipe II
GENOGRAM

D. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan

Rumah
Bersih...........................

Bahaya kecelakaan

tidak ada

Polusi

tidak ada

Ventilas
Pencahayaan

Pekerjaan
tidak terkaji
tidak terkaji
.

tidak terkaji

cukup, ada jendela dan bisa dibuka

tidak terkaji

memadai

tidak terkaji

E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah

Rumah Sakit

Makan/minum

0.............................

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

 Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain partial, 3 = dibantu
orang lain total, 4 = tidak mampu
F. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah

Rumah Sakit

Jenis diit/makanan

bervariasi

1900 kal rendah garam.....

Frekuensi/pola

tidak tentu bisa 3-4x/hari

3xmakan+2xsnack

sejak hamil bertambah

Porsi yg dihabiskan

habis

tidak habis........................

Komposisi menu

nasi,lauk, pauk

nasi, serat, protein

Pantangan

Napsu makan

baik

kurang

Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir

tidak terkaji

tidak terkaji

Jenis minuman

air rebusan, kopi

air putih

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan

15 gelas belimbing

3 gelas

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka ada, luka di jempol kanan

tidak kunjung sembuh

ada, luka di jempol kanan

tidak kunjung sembuh

G. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

BAB:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau

1x sehari
padat, seperti feses normal
normal

belum BAB

...............

belum BAB
belum BAB.....................

- Kesulitan

belum BAB

- Upaya mengatasi

................

BAK:
- Frekuensi/pola

sering, kira2 10x sehari

kilien terpasang kateter ........

- Konsistensi

cair
....................................................

cair ........................

- Warna & bau

kuning, normal
....................................................

kuning, normal................

- Kesulitan

....................................................

-.............................

- Upaya mengatasi

....................................................

.....................

H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah

Rumah Sakit

30 menit

belum tidur siang

tidak terkaji

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman

- Tidur malam: Lamanya

kira-kira 6 jam

- Jam s/d

22.00 04.30

Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman

- Kebiasaan sblm. tidur

- Kesulitan

kurang nyaman
ada karena belum beradaptasi dengan
lingkungan baru dan tidak bisa miring
kanan dan kiri karena hamil

- Upaya mengatasi

dielus-elus suami

I. Pola Kebersihan Diri

Rumah
Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

2x/hari
.................................................
ya
3x/minggu
ya
................................................
2x/hari
ya
..................................................

Rumah Sakit
1x diseka
ya

...............
..................

belum keramas................
ya

...............

1x/hari
ya

................

 Ganti baju:Frekuensi

2x/hari
.................................................

Memotong kuku: Frekuensi

1xseminggu

Kesulitan

belum memotong kuku

sejak kaki sakit, kesulitan jalan

.................................................

Upaya yg dilakukan

1x/hari....................

dibantu suami

terpasang kateter...........
dibantu perawat...........

J. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan,.....................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:cerita pada suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan:sembuh, bisa pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:tidak bisa melakukan apa yang diinginkan

K. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : istri dan ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:suami dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( )Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,: tidak terkaji
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak terkaji
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak terkaji
L. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama:.....................................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah:..................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal:

() Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..............................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak terkaji

c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

() Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta

( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) > 2 juta

M. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, tidak ada

N. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: wudhu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada
O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu
: 37oC
- Nadi
: 80x/menit
Pernafasan :19x/menit
c. Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 75 cm
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
: Bentuk
: simetris
Massa :tidak ada
Distribusi rambut
: merata
Warna kulit kepala : putih susu
b. Mata
: Bentuk : simetris
Konjungtiva
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( )Miosis
( ) Pin point
( ) Midriasis
Tanda-tanda radang : tidak ada
Funsi penglihatan : ( ) Baik
( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya
( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata
( ) Lensa kontak
( ) Minus..ka/ ki
( ) Plus.ka/ki( ) silinderka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : ...
Riwayat Operasi :
c. Hidung : Bentuk : simetris
Warna : kuning langsat
Pembengkakan :Nyeri tekan:Perdarahan : Sinus : Riw. Alergi : Cara mengatasinya : Penyakit yg pernah terjadi : Frekuensi :Cara mengatasi : d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: merah Mukosa: merah
Ulkus : Lesi : Massa :Warna Lidah : normal, merah
Perdarahan gusi: - Karies : Kesulitan menelan: - Gigi geligi : Sakit tenggorok : - Gangguan bicara : Pemeriksaan gigi terakhir : -

e. Telinga

: Bentuk : simetris
Warna : kuning langsat
Lesi : Massa : Nyeri : Fs. Pendengaran: baik
.Alat bantu pendengaran:Masalah yg pernah terjadi : Upaya untuk mengatasi :-

f. Leher

: Kekakuan: tidak ada

Nyeri/Nyeri tekan: tidak ada
Benjolan/massa: tidak ada Keterbatasan gerak: Vena jugularis: tidak ada pembesaran Tiroid tidak ada pembearan
Limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : lurus
Keluhan: tidak ada
Upaya untuk mengatasi: 3.Dada
: Bentuk
Pergerakan Dada
Nyeri/nyeri tekan
Massa .
Peradangan
Taktil fremitus
Pola nafas
Jantung : Inspeksi
perkusi
palpasi
Auskultasi ..
Paru
: Inspeksi
perkusi
palpasi.
Auskultasi
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : tidaka da
Bengkak : pembesaran normal saat kehamilan
Kesimetrisan : simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : membesar karena kehamilan 8 bulan
Auskultasi : DJJ 152 x/menit
Palpasi ..
Perkusi .
6. Genetalia :
Inspeksi : terpasang kateter
Palpasi : tidak ada massa ataupun nyeri tekan
Perempuan : Siklus mentruasi : normal
Kontrasepsi : suntik, 3 bulan sekali
Kehamilan : 8 bulan
Keluhan : pusing dan lemas, mual muntah
Pria
: Keluhan 7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Atas: 5/5; Bawah: kanan 4, kiri 5
Kontraktur : tidak ada
Pergerakan : terbatas pada kaki kanan
Deformitas : tidak ada
Pembengkakan : pada kedua kaki
Edema
: pada kedua kaki
nyeri/nyeri tekan .
Pus/luka : ada pus pada kaki kanan yang luka
Refleks-refleks
Sensasi
Bisep
:+
Raba/sentuhan:jempol kaki kanan (-)
Trisep
:+
panas
: jempol kaki kanan (-)
Brakioradialis : +
dingin
: jempol kaki kanan (-)
Patella
:+
tekanan/tusuk : jempol kaki kanan (-)
Achiles
: jempol kaki kanan (-)
Plantar (babinski) : jempol kaki kanan (-)
8.
Kulit dan kuku : jempol kanan terdapat jaringan nekrosis (lebih lengkap
pada pengkajian luka)

P. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium :
Tanggal 27 Oktober:
- Gula darah sewaktu 200 mg/dL
Tanggal 28 Oktober :
- Gula darah sebelum makan 250 mg/dL
- Proteinuria 2+
- HbA1C : masih menunggu hasil
Q. Terapi Pengobatan
- Actrapid 20 IU Subcutan
- Nutrisi 1900 kal rendah garam
- MgSO4 maintenence 12gr dalam 500 cc RL dengan tetesan 2gr/jam

R. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien berharap bisa cepat sembuh
S. Kesimpulan
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: Rumah di Sawo Jajar
Transportasi pulang: sewa mobil
Dukungan keluarga: keluarga mendukung
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: bantuan dari keluarga dekat
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dibantu keluarga
Pengobatan: Insulin............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke: Poli penyakit dalam dan Poli Obgin

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: diit, perawatan luka gangren, kunjungan antenatal
teratur
Keterangan lain: -