Anda di halaman 1dari 3

No.

Register :

Permohonan Penerbitan Garansi Bank


Baru

Perubahan

Dengan ini hendak mengajukan permohonan penerbitan Garansi Bank kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero)
Tbk., selanjutnya disebut Bank, dengan data sebagai berikut :
A. PemohonGaransi Bank
1. Nama
: PT. Aditama Satrindo Internusa
2. Alamat
: BSD Sector 3.2 Puspitaloka Jl. Wijaya Kusuma Blok K1 No.3 Lengkong Gudang Serpong
______________________________________________________________________
3. No. Telepon : 021-5389422
B. Tujuan Penggunaan Garansi Bank
Jaminan Penawaran (Bid Bond/Tender Bond)

C.

Jaminan Uang Muka (Advance Payment Bond)

Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond)

Jaminan Pemeliharaan (Retention Bond)

Jaminan Sanggahan Banding

Jaminan lainnya (sebutkan)

Penerima Garansi Bank


1. Nama
: PDAM Tirta Kahuripan Kabupaten Bogor
2. Alamat
: Jalan Raya Tegar Beriman No. 1, Sukahati, Cibinong, Bogor
3. No. Telepon : 021-87915270

D. Transaksi Yang Dijamin (sesuai Undangan Tender, SPPBJ, SPK/Perjanjian, POatau dokumen lain)
Pengadaan 4 Unit Genset Tipe Open Kapasitas 400 KVA, 350 KVA, 200 KVA, dan 100 KVA untuk kebutuhan
Operasional di IPA Cibinong, Agro Wisata, Kedung Halang dan Cibungbulang Kab. Bogor (dokumen terlampir)

E.

Nominal Garansi Bank : Mata Uang : IDR Nominal : 79,643,370.00


_____________________________
Terbilang

F.

: Tujuh Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh

Jangka Waktu

G. Masa klaim

: 90

01-Jul-2016

terhitung sejak tanggal

: 14 Hari

s/d

29-Sep-2016

(minimal 14 hari dan maksimal 30 hari sejak Garansi Bank berakhir)

H. Kontra Garansi (pilih jenis kontra garansi yang akan digunakan)


Full Cover

Setoran Tunai
Nominal
:
No. Rekening :
Atas Nama :
(khusus setoran tunai/cek/bilyet giro, tidak perlu mengisi nomor dan nama pemilik rekening)
Rekening Simpanan ( Giro/ Deposito Berjangka/ Tabungan)
PT. Aditama Satrindo Internusa
No. Rekening : 0151428104
Atas Nama :
Nominal
: ________________
No. Bilyet (Jika Memilih Deposito) : _________________
79,643,370

Plafond Garansi Bank, berdasarkan Perjanjian Penerbitan Garansi Bank (PPGB)


Unit Pemberi
No. PPGB

:
:

Tanggal

Asuransi
Nama Asuransi
:
No. & Tanggal PPKGB :
Nominal
:
I.

Rekening Biaya Propisi, Administrasi dan biaya lainnya


Biaya Propisi, Administrasi dan biaya-biaya lainnya yang timbul dari penerbitan Garansi Bank ini agar dibebankan
ke rekening No. 0151428104
Atas Nama PT. Aditama Satrindo Internusa

J.

Format Garansi Bank

Standar Bank

Format Khusus (dengan persetujuan Bank)

K.

Bahasa

Indonesia

Inggris

Bilingual (Indonesia & Inggris)

L.

Persyaratan &Ketentuan Penerbitan Garansi Bank


1. Persyaratan
a. Pemohon telah menjadi Nasabah (nasabah penyimpan dan atau nasabah peminjam) pada Bank dan wajib mengisi,
melengkapi dan menandatangani formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank.
b. Pemohon wajib menyerahkan kepada Bank salinan undangan penawaran (tender) atau SPPBJ/SPK dari Penerima Garansi
Bank, atau perjanjian/kontrak yang dibuat antara Pemohon dengan Penerima Garansi Bank atau dokumen lainnya yang
menguraikan secara rinci dan jelas mengenai kewajiban Pemohon yang pemenuhannyaakan dijamin dengan Garansi
Bank.
2. Kontra Garansi/Plafond Garansi Bank
a. Marginal Deposit (MD) minimal sebesar 100 % (full cover), yaitu berupa Setoran Tunai atau Simpanan pada Bank. Kontra
garansi berupa setoran tunai yang disetor ke rekening MD pada Bank, sedangkan untuk kontra garansi dalam bentuk
Simpanan, Simpanan tersebut akan diblokir (saldo/rekeningnya) dan diikat secara gadai (Perjanjian Gadai) sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Plafond Garansi Bank, Pemohon memiliki plafond Garansi Bank berdasarkan Perjanjian Penebitan Garansi Bank yang
telah disetujui oleh Bank;
c. Kontra garansi dari perusahaan asuransi yang ditentukan oleh Bank.
3. Biaya
a. Pemohon sepakat untuk membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan penerbitan Garansi Bank seperti
biaya propisi, biaya administrasi atau biaya lainnya kepada Bank sesuai dengan tarif yang berlaku di Bank.
b. Biaya-biaya sebagaimana dimaksud huruf a angka 3 ini akan didebit dari rekening Pemohon pada huruf I.
4. Penerbitan Garansi Bank
a. Bank akan menerbitan Garansi Bank berdasarkan Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini yang menguraikan secara
jelas tentang Bank selaku pihak penjamin, Pemohon dan Penerima Garansi Bank, tujuan penggunaan Garansi Bank,
transaksi yang dijamin, nominal Garansi Bank, jangka waktu Garansi Bank dan tenggang waktu masa klaimnya.
b. Pemohon menyetujui bahwa ketentuan penerbitan Garansi Bank ini mengacu pada peraturan yang berlaku di wilayah
hukum negara Republik Indonesia tentang ketentuan penanggungan/penjaminan dan ketentuan pemberian Garansi oleh
Bank, berikut perubahannya (bila ada).
5. Jangka Waktu Berlakunya Garansi Bank
a. Jangka waktu Garansi Bank disesuaikan dengan kebutuhan transaksinya sebagaimana dinyatakan dalam undangan
tender, SPPBJ, SPK, perjanjian/kontrak atau dokumen lainnya.
b. Jangka waktu dalam Garansi Bank tidak boleh melampaui/melebihi jangka waktu perjanjian antara Pemohon dengan
Penerima Garansi Bank yang menjadi dasar penerbitan Garansi Bank.
6. Wanprestasi
a. Pemohon setuju bahwa apabila dinyatakan wanprestasi oleh Penerima Garansi Bank, maka wanprestasi tersebut cukup
dibuktikan dengan surat pernyataan dari Penerima Garansi Bank bahwa Pemohon telah wanprestasi dan permohonan
pencairan kontra garansi dengan melampirkan asli Garansi Bankberikut perubahannya (apabila ada perubahan) yang
ditujukan kepada Bank.
b. Pemohon sepakat bahwa apabila Bank telah menerima surat pernyataan dan asli Garansi Bank berikut perubahannya
(apabila ada perubahan) dari Penerima Garansi Bank sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini, maka Bank wajib dan
segera melakukan pembayaran atas klaim tersebut.
c. Bank tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan bahwa Pemohon telah melakukan wanprestasi
sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini.
d. Apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Garansi Bank mengenai wanprestasi sebagaimana dimaksud
huruf a dan b angka 6 ini, maka Bank tetap dapat melakukan pembayaran/pencairan Garansi Bank, dan Pemohon akan
membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang timbul karena pembayaran/pencairan tersebut.
7. Pembayaran Klaim Garansi Bank
a. Pemohon sepakat bahwa untuk keperluan pembayaran klaim Garansi Bank yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank,
Bank akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Marginal Deposit, Bank akan mendebit/mencairkan kontra garansi berupa setoran tunai pada rekening setoran
jaminan Garansi Bank dan atau rekening Simpanan sebagaimana dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Garansi
Bank ini;
2) Plafond Garansi Bank, Bank akan mendudukan pembayaran klaim tersebut dalam faslitas pinjaman;
3) Kontra garansi dari perusahaan asuransi, Bank akan melakukan pembayaran atas klaim dari Penerima Garansi
Bankdengan kontra garansi yang diberikan oleh perusahaan Asuransi.
b. Apabila kontra garansi sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 ini tidak dapat/cukup dicairkan untuk pembayaran klaim
karena sebab-sebab apapun, maka Pemohon sepakat bahwa Bank dapat mendebit rekening Simpanan Pemohon lainnya
yang ada pada Bank dan/ataumelakukan pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon tersebut.
8. Pencairan/Pengembalian Jaminan (kontra garansi)
a. Pemohon dapat mengajukan pencairan/pengembalian kontra garansiyang diajukan secara tertulis kepada Bank dengan
kondisi sebagai berikut :
1) Jangka waktu Garansi Bank dan masa pengajuan klaim telah berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis
perihal pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank berikut perubahannya;

2) Jangka waktu Garansi Bank dan/atau masa pengajuan klaim belum berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan
tertulis perihal pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank (berikut perubahannya)dan
bukti berupa berita acara atau pernyataan dari Penerima Garansi Bank yang menyatakan bahwa pekerjaan telah
selesai dan/atau Garansi Bank dimaksud tidak diperlukan lagi.
b. Apabila saat pengajuan pencairan/pengembalian kontra garansi, Pemohon tidak dapat menyerahkan/mengembalikan asli
Garansi Bank kepada Bank, maka Pemohon wajib menyampaikan pernyataan tertulis bermeterai perihal alasan bahwa
asli Garansi Bank tidak dapat diserahkan/dikembalikan kepada Bank.
9. Kuasa
a. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada Bank, khusus untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Mendebit rekening Pemohon yang ada pada Bank untuk keperluan pemenuhan kontra garansi (MD) berupa setoran
tunai sebagaimana dimaksud pada huruf H dan untuk pembayaran biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan
penerbitan Garansi Bank sebagaimana dimaksud pada angka 3 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini;
2) Memblokir,membuka blokir, memperpanjang jangka waktu deposito berjangka secara otomatis (automatic roll over),
mencairkan/mendebit rekening Simpananyang menjadi kontra garansi sesuai dengan nilai jaminan yang tercantum
dalam Garansi Bank,untuk keperluan pembayaran atas klaim yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank sebagaimana
dimaksud pada angka 7 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini;
3) Membuka blokir dan mencairkan sejumlah uang tunai dan atau rekening Simpananyang menjadi kontra garansi sesuai
dengan nilai jaminan yang tercantum dalam Garansi Bank untuk keperluan pengembalian kontra garansi atas Garansi
Bank sebagaimana dimaksud angka 8 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini.
b. Bank berhak dan berwenang untuk melaksanakan kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf aangka 9 ini tanpa perlu
pemberitahuan dan/atau persetujuan terlebih dahulu dari Pemohon.
c. Kuasa tersebut di atas tidak dapat ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
dalam Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata. Kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 9 ini akan
berakhir apabila seluruh kewajiban Pemohon kepada Bank telah terpenuhi.
10. Hukum Yang Berlaku dan Domisili Hukum
Pemohon dan Bank sepakat untuk memberlakukan hukum Negara Republik Indonesia dan memilih tempat kedudukan
hukum yang tetap dan secara umum pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah tempat
kantor cabang Bank.

M. Pernyataan Pemohon
Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini, maka Pemohon menyatakan sebagai berikut :
1. Data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini adalah benar, lengkap dan sah.
2. Bank telah memberikan informasi yang layak dan memadai kepada Pemohon perihal fitur dan prosedur Garansi Bank ini.
3. Pemohon menerima dan mengikatkan diri pada seluruh syarat dan ketentuan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank
ini berikut ketentuan lain yang berlaku di Bank.
4. Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank iniberlaku sebagai perjanjian antara Pemohon dan Bank.
5. Untuk kepentingan penyelesaian kewajibannya, Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku
sebagai perjanjian utang piutang.
6. Pemohon dengan ini telah membaca, memahami, setuju dan tunduk serta terikat pada syarat dan ketentuan sebagaimana
ditentukan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini.
Tangerang Selatan 25 Juni 2015
.,
Pemohon

Materai

(..)

DITERIMA & DIPROSES OLEH :


Asisten PNC
Nama :
NPP
:
Tanda Tangan

Penyelia PNC
Nama :
NPP
:
Tanda Tangan

PBN/Pejabat Yang Ditunjuk


Nama :
NPP
:
Tanda Tangan

Pemimpin Cabang
Nama :
NPP
:
Tanda Tangan