Anda di halaman 1dari 12

REFERAT

PENGELOLAAN HIPERTENSI PULMONALIS PADA


PASIEN YANG AKAN MENJALANI TINDAKAN
OBSTETRI

OLEH :
Baiq Hulhizatil Amni
H1A212011

PEMBIMBING :

dr. Erwin Kresnoadi, Sp.An


DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Hipertensi pulmonalis (PH) didefinisikan sebagai peningkatan tekanan
darah arteri pulmonalis (PAP) (mPAP) >25 mmHg. PH jarang ditemui pada
wanita hamil akan tetapi memiliki risiko tinggi untuk terjadinya morbiditas dan
mortalitas pada ibu hamil. Manifetasi dari PH yaitu peningkatan bertahap tekanan
arteri pulmonalis (PAP) disertai perubahan dinding arteri paru, disfungsi endotel,
vasokonstriksi, dan trombosis, yang akhirnya menyebabkan insufisiensi ventrikel
jantung kanan.1
Gejala awal seringkali tidak spesifik sehingga PH biasanya terdiagnosis
pada akhir kehamilan. Secara fisiologis, pada kehamilan terjadi peningkatan
volume darah yang menyebabkan beban kerja jantung bertambah sehingga
dibutuhkan kompensasi hemodinamik yang lebih. Akan tetapi kompensasi
hemodinamik pada wanita hamil sangat rendah sehingga sering terjadi
gangguan.1,2
Pada ibu hamil dengan hipertensi pulmonal dibutuhkan pengelolaan tepat
saat akan melakukan tindakan obstetri sehingga dapat menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil. Prinsip pengelolaan dari hipertensi
pulmonal yaitu menghidari peningkatan resistensi vaskular pulmonal dan tekanan
arteri pulmonalis, mencegah perubahan preload dari ventrikel kanan dan menjaga
afterload dari ventrikel kiri serta kontraktilitas dari ventrikel kanan.3

BAB II
PEMBAHASAN
PENGERTIAN
Hipertensi pulmonal (PH) didefinisikan sebagai tekanan arteri paru ratarata lebih dari 25 mmHg saat istirahat, dengan tekanan kapiler paru lebih rendah
dari 12 mmHg. Selama kehamilan, kardiovaskular fisiologis dan perubahan paru
memburuk PH dan disfungsi ventrikel kanan. Diagnosis PH ditegakkan
menggunakan katerisasi pada jantung kanan. Peningkatan tekanan darah di dalam
pembuluh paru mengarah pada hipertrofi dan kegagalan ventrikel kanan.1
FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Selama kehamilan, beberapa perubahan fisiologis akan tampak. Hampir
setiap sistem organ dipengaruhi pada masa kehamilan. Perubahan yang paling
signifikan yaitu pada sistem kardiovaskular seperti peningkatan volume darah.
Akan tetapi, perubahan fisiologis yang normal pada saat kehamilan tidak dapat
ditoleransi oleh wanita dengan hipertensi pulmonal. Kehamilan dikaitkan dengan
peningkatan volume plasma dan resistensi pembuluh darah sistemik sehingga
mengakibatkan peningkatan curah jantung. Pada wanita yang sehat terjadi
penurunan resistensi pembuluh darah paru untuk mengkompensasi peningkatan
curah jantung.2
Pada wanita dengan hipertensi pulmonal, akan mencegah terjadinya
penurunan resistensi pembuluh darah paru sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan arteri pulmonalis yang menyebabkan peningkatan curah jantung. Jika
peningkatan curah jantung tidak dapat tercapai akan mengakibatkan gagal jantung
kanan. Selain itu, terjadi hiperkoagulabilitas yang mengakibatkan peningkatan
risiko emboli paru dan trombosis arteri paru. Selama persalinan dan melahirkan
risiko komplikasi meningkat karena pergeseran volume yang disebabkan oleh
hilangnya darah dan kontraksi uterus, reaksi vasovagal terhadap rasa sakit,

asidosis dan hiperkarbia mengarah ke dalam resistensi pembuluh darah paru, dan
peningkatan risiko komplikasi tromboembolik.2
GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS
Kelelahan dan dispnea saat aktivitas adalah gejala yang muncul paling
sering. Hal ini terjadi karena berkurangnya cardiac output dan transportasi
oksigen yang terganggu. Gejala-gejala ini juga terjadi pada wanita hamil yang
sehat, sehingga diagnosis hipertensi pulmonal pada kehamilan dapat ditunda.
Biasanya gejala semakin buruk selama kehamilan dan dispnue dapat terjadi pada
saat istirahat. Nyeri dada sering muncul dan menandakan terjadi iskemia ventrikel
kanan. Sinkop juga dapat terjadi karena curah jantung yang rendah.5
Beberapa gejala dari hipertensi pulmonal tidak khas yang dikarakteristikan
sebagai pernapasan cepat, kelemahan, kelelahan, nyeri dada, sinkop dan rasa tidak
nyaman pada abdominal. Tanda-tanda lain yang dapat mengarah pada gagal
jantung kanan, seperti hepatomegali, ascites, dan pergelangan kaki edema, sulit
untuk mengidentifikasi selama kehamilan atau dapat menyerupai kehamilan
normal. Tekanan vena jugularis yang meninggi dan suara jantung yang keras
merupakan tanda-tanda yang dapat mengarah ke diagnosis. Echocardiography
biasanya dapat mendiagnosis penyakit. Kateterisasi jantung kanan diperlukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memberikan informasi tambahan pada
resistensi pembuluh darah paru dan curah jantung. Hal ini dapat dilakukan dengan
risiko terhadap janin relatif rendah karena radiasi dapat dihindari.5,6
Mendiagnosis hipertensi pulmonal pada kehamilan dapat dilkukan dengan
berbagai cara, seperti :2
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala hipertensi pulmonal termasuk nyeri dada, batuk, dan sesak napas.
Pasien dengan gagal jantung kanan juga mungkin memiliki pembengkakan pada
ekstremitas bawah, nyeri kepala, atau sinkop. Gejala-gejala ini tumpang tindih
dengan kehamilan normal. Pemeriksaan fisik pasien dengan hipertensi pulmonal

dan kegagalan ventrikel kanan yaitu bunyi jantung kedua lebih menonjol dari dan
pulsa vena jugularis meningkat. Temuan lain mungkin termasuk murmur sistolik
dari trikuspid regurgitasi pada sternal kiri bawah.
2. Tes darah
Biomarker seperti Brain Peptida Natriuretik (BNP) yang berguna dalam
memantau PH kronis.
3. X-Ray Thoraks
Rontgen dada (CXR) terdapat gambaran khas yaitu hipertrofi ventrikel
kanan, pembesaran atrium kanan. Pada wanita hamil yang diduga emboli paru
direkomendasikan melakukan pemeriksaan ini selanjutnya diikuti oleh ComputedTomografi Pulmonary angiography (CTPA).
4. Kateterisasi Jantung kanan
katerisasi jantung kanan atau arteri pulmonalis (PA) adalah baku emas
untuk mendiagnosis hipertensi pulmonalis.
PENGELOLAAN
Prinsip

pengelolaan

dari

hipertensi

pulmonal

yaitu

menghidari

peningkatan resistensi vaskular pulmonal dan tekanan arteri pulmonalis,


mencegah perubahan preload dari ventrikel kanan dan menjaga afterload dari
ventrikel kiri serta kontraktilitas dari ventrikel kanan. Obat yang perlu disiapkan
seperti inotropik (dopamin atau dobutamin), vasopresor (phenylephrine atau
ephedrine),

atau

obat

untuk menurunkan

afterload

(nitroprusside atau

phentolamine) selama proses melahirkan atau saat sectio caesaria harus tersedia.3
Terapi pada pasien dengan hipertensi pulmonalis meliputi oksigen,
antikoagulan, dan vasodilator seperrti calsium channer blockers (diltiazem,
nifedipin, amlodipin), prostacyclin, phosphodiesterase inhibitor (sildenafil),
endotelin receptor antagonist (bosentan). Diuretik diindikasikan pada kasus
kegagalan ventrikel kanan.7

Nyeri saat persalinan bisa menyebabkan peningkatan resistensi tekanan


vaskular paru dan penurunan aliran balik vena. Anestesi epidural digunakan untuk
mencegah peningkatan resistensi tekanan vaskular paru. Anestesi spinal tidak
direkomendasikan karena bisa berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik
sistemik secara tiba-tiba.8
Selama proses melahirkan terjadi peningkatan resistensi vaskular pulmo
yang akan menyebabkan terjadinya hipercarbia, asidosis, hipoksia, stres dan rasa
nyeri. Pada anestesi epidural dapat mengontrol nyeri. Keberhasilan pengelolaan
terjadi pada saat sectio caesaria dengan menggunakan anestesi epidural dengan
dosis yang bervariasi yang bersamaan dengan atau tidak menggunakan fentanyl.
Secara teoritis penggunaan fentanyl dapat menyebabkan depresi myokardiak pada
pasien yang mengalami gangguan jantung.3
Pemberian

analgesia

pada

saat

persalinan

harus

dititrasi

level

penggunaanya untuk menghindari hipotensi dan penurunan preload dari ventrikel


kanan. Nyeri saat persalinan pada pasien hipertesi pulmonalis diperbolehkan
menggunakan morpin intratekal. Akan tetapi, jika persalinan pervaginam akan
terjadi, dianjurkan menggunakan teknik kateter neuroaksial. forceps atau ekstraksi
vakum yang sering digunakan untuk membantu mencegah efek hemodinamik tak
diinginkan yang disebabkan oleh ibu mendorong saat persalinan. Risiko
penurunan afterload, penurunan preload, dan terjadi kegagalan ventrikel kanan
akut yang mungkin dipicu oleh blokade simpatis yang disebabkan oleh anestesi
epidural atau spinal.3
Jika prosedur general anestesi menjadi pilihan, penggunaan nitrous oxide
harus dihindari sejak terjadi peningkatan resistensi vaskular paru. Isoflurane
merupakan general anestesi pilihan karena memiliki efek depresan minimal pada
otot myocardium. Isoflurane digunakan bersamaan dengan oksigen. Pada pasien
yang tidak stabil dan atau dengan penyakit berat, direkomedasikan menggunakan
invasif monitoring dan narkotik dosis tinggi. Anestesi spinal dikontraindikasikan
karena merupakan risiko terjadinya perubahan hemodinamik yang cepat.3

Manajemen Umum di Unit Perawatan Intensif


hipertensi pulmonal pada kehamilan memerlukan upaya kerjasama antara
dokter kandungan, ahli anestesi, ahli jantung, pulmonologists, dan intensivists.2
1. Manajemen cairan
Manajemen cairan pasien hipertensi pulmonal seringkali sulit, karena
terjadi hipovolemia dan hipervolemia yang dapat memiliki efek merugikan.
Cairan yang tidak dimonitor dapat merusak fungsi ventrikel kanan. Overload
volume cairan dapat diidentifikasi dengan melihat gelombang V meningkat pada
tekanan vena sentral (CVP) atau terdapat regurgitasi trikuspid dilihat pada
ekokardiografi.
2. Inotropik Augmentasi dari fungsi Myocardial ventrikel kanan
Kegagalan pada ventrikel kanan dengan curah jantung yang rendah dan
hipotensi mungkin memerlukan agen inotropik. Dobutamin memiliki efek pada
vaskular paru yang menguntungkan pada dosis yang lebih rendah, meskipun
menyebabkan peningkatan PVR, takikardia, dan hipotensi sistemik pada dosis
melebihi 10 mcg / kg / menit. Dopamin dapat meningkatkan takiaritmia dan tidak
direkomendasikan dalam pengaturan syok kardiogenik. Atau bisa menggunakan
agen yang tidak memiliki sifat chronotropic, seperti, phosphodiesterase (PDE) -3
inhibitor. PDE-3 biasanya menonaktifkan siklik adenosin monofosfat (cAMP),
sedangkan PDE-3 inhibitor dapat meningkatkan cAMP dan meningkatkan
kontraktilitas miokard ketika melebarkan pembuluh darah.
3. Vasopressor
Tujuan penting dari menggunakan vasopressor adalah untuk menjaga
tekanan darah sistemik di atas tekanan arteri paru, sehingga menjaga aliran darah
pembuluh jantung koroner kanan dan mencegah terjadinya shunt. Vasopressor
memiliki efek langsung pada sirkulasi paru serta efek miokard. Norepinefrin
meningkatkan fungsi ventrikel kanan baik dengan meningkatkan SVR dan
cardiac output (CO) meskipun dapat meningkatkan PVR pada dosis yang lebih

tinggi. Phenylephrine dapat meningkatkan perfusi pembuluh jantung koroner


kanan yang mengalami kegagalan RV tanpa menyebabkan takikardia, meskipun
manfaat ini dapat membuat memburuknya fungsi ventrikel kanan karena
peningkatan PVR. Arginin vasopressin (AVP) menyebabkan vasokonstriksi
sistemik melalui vasopressinergic (V1) reseptor. Pada dosis rendah menunjukkan
vasodilatasi yang bermanifestasi klinis sebagai penurunan PVR dan rasio PVR /
SVR.
Uterus pada kehamilan memiliki dua reseptor yaitu dan reseptor
adrenergik . Aktivasi reseptor menyebabkan peningkatan tonus otot rahim,
sedangkan stimulasi reseptor menyebabkan penurunan aktivitas otot rahim.
Pembuluh darah rahim hanya memiliki reseptor , maka ketika agen menstimulasi
reseptor menjadi tidak berpengaruh aliran darah uterus, aktivator reseptor
dapat menyebabkan vasokonstriksi rahim dengan penurunan aliran darah.
4. Vasodilator
Salah satu intervensi penting untuk membalikkan kegagalan ventrikel
kanan adalah

mengurangi afterload ventrikel kanan melalui penggunaan

vasodilator. Agen secara klasik dibagi sesuai dengan aksi mereka di jalur GMP,
prostasiklin, atau endotelin siklik. Endotelin antagonis reseptor bagi kehamilan
dikategorikan menjadi kategorik X yang dikontraindikasikan pada kehamilan.
calcium channel blockers yang direkomendasikan. Nifedipine, amlodipine, dan
diltiazem kategori C ada kehamilan.
5. Prostaglandin
Pada kehamilan yang disertai dengan PH dan kegagalan ventrikel kanan,
epoprostenol intravena adalah pengobatan pilihan awal. Perawatan harus
dilakukan untuk menghindari hipotensi sistemik. Epoprostenol dan treprostinil
diklasifikasikan sebagai kategori B pada kehamilan. Namun, IV epoprostenol
dapat menghambat agregasi platelet, sehingga perdarahan harus dipantau terutama
selama persalinan dan masa nifas. Nebulasi iloprost (kategori C) juga telah
digunakan dengan hasil positif meskipun dengan bukti lebih terbatas.

6. PDE-5 Inhibitor
Sildenafil menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah paru dan sirkulasi
sistemik. Ini juga memiliki efek inotropik positif pada hipertropi ventrikel kanan.
Ini adalah obat kategori B.
7. NO inhalasi
Nitric oxide inhalasi merupakan vasodilator paru secara langsung. Telah
terbukti memiliki efek menguntungkan pada hasil pasca operasi pasien kritis
dengan hipertensi pulmonal berat dan / atau gagal ventrikel kanan. Namun,
terdapat beberapa efek samping, seperti, rebound hipertensi pulmonal, produksi
NO2, dan pengembangan methemoglobinemia.
8. Tromboemboli
Thromboprophylaxis atau antikoagulan pada wanita hamil dengan PH
tidak terstandarisasi. pasien dengan hipertesi pulmonal dengan terdapat penyakit
jantung bawaan, di mana harus hati-hati jika riwayat ada perdarahan.
9. Persalinan dan Anestesi
Metode persalinan dan manajemen anestesi masih menjadi perdebatan.
Persalinan pervaginam mungkin lebih disukai daripada operasi caesar. Operasi
caesar, di sisi lain, memberikan keuntungan pengaturan yang lebih terkontrol,
menghindari perpanjangan persalinan, potensi perdarahan vagina yang tidak
terkendali, dan efek hemodinamik yang merugikan. Jika persalinan pervaginam
digunakan, harus dilakukan di ICU atau ruang operasi. Persalinan pada posisi
lateral dapat menghindari kompresi janin dari vena cava inferior. Tujuan dari
manajemen anestesi yang untuk menghindari rasa sakit, hipoksemia, hiperkapnia,
dan asidosis yang semuanya mengarah pada peningkatan PVR dan hipertensi.
anestesi spinal dan umum menyebabkan vasodilatasi perifer dan dapat
memperburuk hemodinamik pasien. Anestesi mungkin menguntungkan, namun,
bila digunakan dalam dosis besar, dapat menghasilkan penurunan aliran balik
vena karena blok simpatis. Penelitian telah melaporkan menggunakan gabungan

anestesi spinal-epidural untuk blok sensorik lebih baik daripada anestesi epidural
saja dan tidak ada risiko tambahan hipotensi dengan penggunaan dosis anestesi
spinal yang sangat rendah.

BAB III
KESIMPULAN
Hipertensi pulmonalis (PH) didefinisikan sebagai peningkatan tekanan
darah arteri pulmonalis (PAP) (mPAP) >25 mmHg. Pada ibu hamil dengan
hipertensi pulmonal dibutuhkan pengelolaan tepat saat akan melakukan tindakan
obstetri sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada ibu
hamil. Prinsip pengelolaan dari hipertensi pulmonal yaitu menghidari peningkatan
resistensi vaskular pulmonal dan tekanan arteri pulmonalis, mencegah perubahan
preload dari ventrikel kanan dan menjaga afterload dari ventrikel kiri serta
kontraktilitas dari ventrikel kanan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rimaitis, Kestutis et al. Cesarean Delivery in severe pulmonary


Hypertension:
a
Case
Report.
2011.
Diunduh
dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22588348
2. Marcus, Adel M. Bassily et al. Pulmonary Hypertension in Pregnancy:
Critical
Care
Management.
2012.
Diunduh
dari
http://www.hindawi.com/journals/pm/2012/709407/
3. Gambling, David R. Anesthetic management of woman with primary
Pulmonary Hypertension. 2011. Obstetric Anesthesia and Uncommon
Disorders.
4. Bonnin, Martin et al. Severe Pulmonary Hypertension during Pregnancy:
Mode of Delivery and Anesthetic Management of 15 Consecutive Cases.
2005. Diunduh dari http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?
articleid=1941935
5. Pieper, P.G. Hoendermis, E.S. Pregnancy in women with pulmonary
hypertension.
2011.
Diunduh
dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221745/pdf/12471_2011_
Article_219.pdf
6. Rosengarten, Dror etl al. Pulmonary Hypertension and Pregnancy:
Management
and
Outcome.
2013.
Diunduh
dari
http://www.omicsonline.org/pulmonary-hypertension-and-pregnancymanagement-and-outcome-2161-105X.S4-004.pdf
7. Prasad, Saya Raghavendra et al. Anesthetic management of a parturient
with primary pulmonary hypertension fo Caesarian section. 2014. Diunduh
dari
http://www.jdrntruhs.org/temp/JNTRUnivHealthSci31603952993_105849.pdf
8. Hines, Roberta L. Primary Pulmonary Hypertension. 2009. Handbook for
Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease.