Anda di halaman 1dari 23

BAB I

LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Sabtu/27 Juni 2015/CKD V
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama
NIM

: Jemie Rudyan
: 11.2014.177

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing/Penguji

: dr. Benyamin S Tambunan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 03-07-1976
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : wirasasta
Alamat : jl. Kalibaru barat I

Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur : 39 tahun
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 28 Agustus 2015, Jam 08.00
Keluhan utama :
Nyeri di pergelangan kaki kanan sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri yang sangat hebat pada pergelangan kaki kanan yang muncul tiba-tiba dan
dirasa sejak 1 hari yang lalu. Nyeri juga dirasakan pada lutut kanan, pergelangan kaki kiri,
dan lutut kiri namun tidak seberat pada pergelangan kaki kanan. OS juga mengeluhkan
munculnya benjolan pada pergelangan kaki kanan sebelah dalam. OS juga mengeluhkan
mual, namun tidak ada muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan, demam, trauma.

OS mengatakan ia mempunyai riwayat asam urat, dan pernah terukur hingga 12


mg/dL. OS juga mengatakan ernah beberapa kali mengalami serangan nyeri pada sendi yang
hilang timbul dalam 2 tahun terakhir. Serangan terakhir yang dirasakan oeh OS 5 hari yang
lalu saat dirawat di RSUD KOJA dan telah pulang, namun muncul lagi rasa nyerinya 1 hari
yang lalu.
.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Dyspepsia

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : () Operasi

(-) Penyakit Ginjal

() Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

60

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

45

Perempuan

Anak anak

20
17

Hubungan

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal
-

Laki-laki

Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Sudah Meninggal
Dyspepsia
Vertigo,
hiperuricemia
Sehat

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Diabetes Mellitus

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

(-) Lain-lain

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)


Ekstremitas
(+) Bengkak, Ekstremitas bawah

(+) Deformitas

(+) Nyeri, Ekstremitas bawah

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 60.5 Kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 61.0 Kg

Berat badan sekarang

: 60.0 Kg

(+) Tetap

() Turun

() Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) R.S Bersalin

() Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)


() Hepatitis

() BCG

() Campak

() DPT

() Polio

() Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/sehari

Jumlah / kali

: Cukup

Variasi / hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Berkurang

Pendidikan
(-) SD

() SLTP

( ) Akademi

( ) Universitas

(+) SLTA
( ) Kursus

( ) Sekolah Kejuruan
( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: keadaan ekonomi menengah ke bawah

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum di Ruang Rawat Inap, tanggal 28 Agustus 2015, Jam 12.00.
Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 163.0 cm

Berat Badan

: 60.0 Kg

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Suhu

: 36.90 C

Pernafasaan

: 20 kali/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi

: 22,5 kg/m2 (Normal weight)

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Tidak dapat berjalan

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata, berwarna hitam

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran Pembuluh Darah

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: Tidak teraba adanya pembesaran

Leher

: Tidak teraba adanya pembesaran

Supraklavikula

: Tidak teraba adanya pembesaran

Ketiak

: Tidak teraba adanya pembesaran

Lipat paha

: Tidak teraba adanya pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, merata

Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)


Mata

Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Edema (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan Mata

: Normal, Aktif

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Nistagmus

: Tidak ada

Corpus

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran

: Intak (+), warna seperti mutiara.

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Normal.

Tonsil

: T1-T1, tampak tenang

Langit-langit

: Terbentuk sempurna

Bau pernapasan

: Normal

Gigi geligi

: Lengkap, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak membesar.

Kelenjar Limfe

: Tidak membesar.

Trakea

: Tidak ada deviasi.

Dada
Bentuk

: Simetris, retraksi sela iga (-), lesi (-), benjolan (-).

Pembuluh darah : Spider Nevi (-)


Buah dada

: Simetris, Ginekomastia (-).

Paru Paru
Kanan
Inspeksi

Kiri

Kanan

Palpasi

Perkusi

Kiri

Kanan
Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri

Depan
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Sonor diseluruh lapang paru.
Sonor diseluruh lapang paru.

Belakang
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
Pernapasan simetris saat statis
dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), massa (-).
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Fremitus taktil simetris, nyeri
tekan (-), massa (-), pernapasan
simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga.
Sonor diseluruh lapang paru.
Sonor diseluruh lapang paru.

Suara nafas vesikular, wheezing Suara nafas vesikular, wheezing


(-), ronki (-).
(-), ronki (-).
Suara nafas vesikular, wheezing Suara nafas vesikular, wheezing
(-), ronki (-).
(-), ronki (-).

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tampak


Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4, 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra, ukuran 1 cm x 1 cm, kuat angkat. Nyeri tekan (-).
Batas kanan : sela iga ke-4 linea sternalis kanan
Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri

Batas pinggang : sela iga ke-3 linea parasternalis kiri


Batas kiri : sela iga ke-5, linea axilaris anterior kiri
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-).

Auskultasi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Pulsasi (+)

Arteri Karotis

: Pulsasi (+)

Arteri Brakhialis

: Pulsasi (+)

Arteri Radialis

: Pulsasi (+)

Arteri Femoralis

: Pulsasi (+)

Arteri Poplitea

: Pulsasi (+)

Arteri Tibialis Posterior

: Pulsasi (+)

Arteri Dorsalis Pedis

: Pulsasi (+)

Perut
Inspeksi

: Simetris, tampak membuncit, lesi (-), benjolan (-), pembuluh darah (-).

Palpasi

:
Dinding perut

: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defence

muscular (-), massa (-).


Hati

: tidak teraba.

Limpa

: tidak teraba.

Ginjal

: Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).

Lain-lain

: Tidak ada.

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus 8 kali/menit

Refleks dinding perut

: Baik.

Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi


Anggota Gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tremor (-)

Tremor (-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki


Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Normotonus, eutrofi

Normotonus, eutrofi

Sendi

Teraba membengkak, nyeri teraba membengkak, nyeri

tekan dan panas pada sendi tekan dan panas pada sendi
lutut dan pergelangan kaki lutut dan pergelangan kaki
Gerakan

Pasif

Pasif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Terdapat tophus pada

Tidak ada

pergelangan kaki kanan


sebelah luar
Reflex
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Refleks Kulit
Refleks Patologis

Colok Dubur

Kanan

Kiri

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 28 Agustus 2015

Jam 08.00 di IGD RSUD Koja

a. Hemoglobin

: 11,1 g/dL

(13.5-18.0)

b. Hematokrit

: 32,4 %

(42.0-52.0)

c. Leukosit

: 19,49 sel/uL

(4.00-10.50)

d. Trombosit

: 580.000 sel/uL

(163.000-337.000)

i. Na

: 136 meq/L

(135-148)

ii. K

: 3,83 meq/L

(3,5-5)

iii. Cl

: 101 meq/L

(101-120)

e. Elektrolit

f. Asam urat

: 8,2mg/dL

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki usia 39 tahun mengeluh nyeri yang hebat di pergelangan kaki kanan sejak 1
hari yang lalu, nyeri juga dirasakan pada sendi lutut kanan dan kiri, serta pergelangan kaki
kiri. Riwayat mual dan muntah (-). OS memiliki riwayat asam urat, dan nyeri sendi yang
hilang timbul sejak 2 tahun terakhir. OS memiliki riwayat pernah memeriksa asam urat, dan
mencapau kadar 12 mg/dL.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92 kali/menit,
pernafasan 20 kali/menit, berat badan 60 kg, suhu tubuh 36.90 C, tinggi badan 163 cm, IMT
22,5 kg/m2, pada pemeriksaan status lokalis ekstremitas bawah didapatkan pembengkakkan
sendi-sendi di ekstremitas bawah, terdapat nyeri tekan yang sangat hebat pada seni yang
membengkak. Didapatkan juga adanya tophus pada pergelangan kaki kanan sebelah luar.
Pemeriksaan lab : Hb 9,5 g/dL, Ht 28,5 %, leukosit 6000 sel/uL, trombosit 227.000
sel/uL, Na 140 meq/L, K 3,84 meq/L, Cl 101 meq/L .

E. DAFTAR MASALAH
1. Dyspepsia
2. Anemia

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA


1. Dyspepsia
Nyeri ulu hati dengan rasa perih seperti tertusuk diperkirakan karena dyspepsia,
dyspepsia secara definisi merupakan kumpulan rasa nyeri di epigastrium, mual,
muntah, kembung, cepat kenyang, rasa panas yang menjalar di dada. Dyspepsia
harus dievaluasi untuk tanda alarm, yaitu mual muntah yang tidak sembuh dengan
terapi yang lazim, terapi empiris dyspepsia gagal, anemia, melena dan/
hematemesis, penurunan berat badan yang signifikan akibat penyakit, dan
disfagia. Setelah investigasi dilakukan maka diagnosis dyspepsia akan lebih
terarah dan dapat berubah menjadi penyakit esofago-gastro-duodenal, penyakit
hepato-pankreato-bilier, infark jantung, DM, gagal ginjal, dan efek samping dari
obat OAINS. Dyspepsia sendiri dapat dibagi menjadi dua jenis yakni dyspepsia
fungsional dan dyspepsia organik. Dyspepsia fungsional didiagnosa apabila
setelah investigasi tidak ditemukan kelainan dan gejala menetap selama 3 bulan
atau lebih. Dyspepsia organik sendiri dapat dibagi lagi menjadi gastritis, ulkus
peptik, dan karsinoma saluran cerna bagian atas.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan darah lengkap, untuk melihat kondisi umum dan menilai


apabila terdapat infeksi.

Pemeriksaan kadar elektrolit

Pemeriksaan endoskopi apabila muncul tanda alarm

Rencana pengobatan:
-

Omeprazole 20mg 2x1 sebagai PPI untuk mengurangi sekresi asam

Sucralfat 500mg/ml 4x1g sebagai sitoprotektor

Rencana edukasi:
-

Dijelaskan mengapa perlu kebiasaan makan yang teratur dan jenis


makanan apa yang mengiritasi lambung

2. Anemia
Anemia pada pasien ini dengan kadar Hb 9,5 g/dL diperkirakan terjadi karena
kekurangan zat besi yang berguna untuk eritropoesis. Anemia defisiensi besi
(ADB) merupakan tipe anemia yang paling sering dijumpai terutama di negara
berkembang karena sangat berhubungan dengan taraf sosial ekonomi. ADB dibagi
menjadi 3 tingkatan dilohat dari beratnya kekurangan besi :

Deplesi besi yakni cadangan besi menurun tetapi penyediaan besi untuk

eritropoesis belum terganggu.


Eritropoesis defisiensi besi cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk

eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.\.


Anemia defisiensi besi cadangan besi kosong disertai anemia.

Anemia defisiensi besi pada pasien ini dapat disebabkan oleh rendahnya masukan
besi, walaupun terdapat kemungkinan lain berupa gangguan penyerapan besi,
serta kehilangan besi akibat pendarahan kronis. Gejala pada ADB dibagi menjadi
dua yaitu gejala umum dan gejala khas, gejala umum terdiri dari badan lemah,
lesu, dan cepat lelah. Namun gejala ini tidak selalu muncul, terutama pada anemia
yang terjadi secara bertahap karena adanya mekanisme kompensasi. Gejala umum
biasanya baru dirasakan oleh pasien apabila kadar Hb 7-8 g/dL. Gejala khas
defisiensi besi adalah koilonychia (kuku sendok) kuku menjadi rapuh, bergarisgaris vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok, atrofi papil
lidah, stomatitis angularis dengan gambaran bercak berwarna pucat keputihan
pada sudut mulut, disfagia, atrofi mukosa gaster. Diagnosis ADB dilakukan
dengan melakukan pemeriksaan apusan darah tepi dengan gambaran anemia
hipokromik, atau MCV < 80fl, MCHC <31% dngan salah satu dari : a. Besi serum
< 50 mg/dl, TIBC > 350 mg/dL, saturasi transferin <15%, b. Ferritin serum
<20mg/dL, c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusian menunjukkan
hemosiderin.
Rencana diagnostik:
-

Pemeriksaan darah lengkap dan apusan darah tepi.

Pemeriksaan serum iron, feritin, dan TIBC.

Rencana pengobatan:
-

Pemberian preparat sulfas ferosus tab 3x200mg.

IV RL 12 tpm

Rencana edukasi:
-

Dijelaskan bahwa terdapat banyak tipe anemia, dan yang kemungkinan


diderita pasien adalah anemia defisensi besi.

Dijelaskan perlu konsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti


sayuran hijau.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 42 tahun dengan dyspepsia disertai anemia.

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad Bonam
Ad functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam

H. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 22 Agustus 2015 jam 06.30
1. Masalah Dyspepsia
S

Nyeri ulu hati sudah membaik, namun terkadang masih merasakan perih
terutama bila telat makan.

PF: KU tampak sakit ringan, TD: 110/70 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18


x/menit, nyeri tekan epigastrium (+).

Nyeri

ulu

hati

setelah

pengobatan

mengalami

perbaikan

sehingga

kemungkinan dispepsia fungsional dapat dihilangkan, sehingga gejala yang


dialami pasien merupakan dispepsia organik. Hasil pemeriksaan darah tidak
ditemukan tanda infeksi, sehingga dispepsia organik yang disebabkan karena
infeksi dapat dihilangkan.
P

Lanjutkan terapi.

Edukasi

: Menekankan pasien untuk makan secara teratur.

2. Masalah anemia
S
Pasien mengeluh tubuhnya sedikit lemas, dan kadang ada rasa pusing yang
terutama timbul saat posisi tidur ke duduk.
O
PF: KU tampak sakit ringan, TD: 110/70 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18
x/menit, conjungtiva anemia (+).
A
Rasa lemas yang terjadi kemungkinan diakibatkan oleh anemia, dan tipe
anemia yang diperkirakan diderita oleh pasien adalah anemia defisiensi besi. Tingkat
ekonomi pasien dan kebiasaan makan yang tidak teratur dari pasien menjadi salah
satu petunjuk penting yang mengarah ke arah anemia defisiensi besi.

Terapi lanjut, evaluasi hasil rencana diagnostik kadar feritin, serum iron, dan

TIBC, serta hasil apusan darah tepi.


Edukasi
: Menekankan pasien untuk makan secara teratur.
Tanggal 23 Agustus 2015 jam 06.30
1. Masalah Dyspepsia
S

Klinis membaik sudah tidak ada keluhan.

PF: KU tampak tidak sakit, TD: 120/80 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18


x/menit, nyeri tekan epigastrium (+).

Nyeri

ulu

hati

setelah

pengobatan

mengalami

perbaikan

sehingga

kemungkinan dispepsia fungsional dapat dihilangkan, sehingga gejala yang


dialami pasien merupakan dispepsia organik. Hasil pemeriksaan darah tidak
ditemukan tanda infeksi, sehingga dispepsia organik yang disebabkan karena
infeksi dapat dihilangkan.
P

Pasien pulang, dengan diberi obat Omeprazole tab 20 mg 2 x 1.

Edukasi

: Menekankan pasien untuk makan secara teratur.

2. Masalah anemia
S
Pasien mengeluh tubuhnya sedikit lemas, dan kadang ada rasa pusing yang
terutama timbul saat posisi tidur ke duduk.
O
PF: KU tampak sakit ringan, TD: 110/70 mmHg, HR 88 x/menit, RR 18
x/menit, conjungtiva anemia (+).
A
Rasa lemas yang terjadi kemungkinan diakibatkan oleh anemia, dan tipe
anemia yang diperkirakan diderita oleh pasien adalah anemia defisiensi besi. Tingkat
ekonomi pasien dan kebiasaan makan yang tidak teratur dari pasien menjadi salah
satu petunjuk penting yang mengarah ke arah anemia defisiensi besi.
P
Pasien pulang.
Edukasi
: Menekankan pasien untuk makan secara teratur.

Bab II
Tinjauan Pustaka

Definisi
Gout adalah penyakit metabolik yang sering mempengaruhi laki-laki khususnya usia
tua dan perempuan post-menopause. Hiperuricemia adalah gejala khas dari gout, plasma dan
cairan ekstrasel jenuh dengan asam urat yang dapat mengendap menjadi kristal dan
menimbulkan gejala klinis. Gejala klinis yang ditimbulkan bermacam-macam namun pada
penyakit gout yang ditimbulkan adalah gejala artritis (nyeri sendi) yang berulang, bersifat
monoartikular dan artritis kronik yang merusak sendi. Hiperuricemia terjadi karena adanya
produksi berlebih (overproduction) dan pengeluaran yang terganggu (underexcretion).1,2
Gout primer memiliki hubungan dengan genetis yang diturunkan dari orangtua, yaitu
dengan gen yang berfungsi untuk meregulasi asam urat di ginjal. Gout sekunder wering
dihubungkan dengan penyebab hiperuricemia yang didapat seperti penggunaan obat diuretik,
aspirin, gagal ginjal kronik, multiple myeloma, psoriasis. Konsumsi alkohol dapat
meningkatkan hiperuricemia dengan meningkatkan produksi urat dan mengurangi ekskresi
asam urat dari ginjal. Pasien yang dirawat dirumah sakit sering mengalami serangan akut dari
gout karena perubahan diet, intake cairan, atau pengobatan yang menurunkan atau
meningkatkan kadar asam urat dengan cepat.2
Patogenesis
Asam urat adalah produk akhir dari degradasi nukleotida purin. Asam urat terutama
diekskresikan melalui mekanisme laju filtrasi glomerulus (GFR), sekresi tubular, dan
reabsorpsi.

Hiperurcemia

dapat

terjadi

melalui

mekanisme

overproduction

atau

underexcretion atau keduanya. Mekanisme artritis gout akut adalah melalui kristal

monosodium urat (MSU) pada cairan sendi (sinovial) yang terfragmen (pecah) oleh karena
perubahan kadar asam urat yang tiba-tiba antara itu peningkatan atau penurunan kadarnya,
kristal MSU yang telah tefragmen tersebut difagosit oleh sel PMN, sehingga mengeluarkan
mediator-mediator inflamasi. Pada gout kronik terdapat deposit kristal MSU yang dinamakan
tophus, kristal dalam tophus ini mampu menginvasi jaringan artikular dan periartikular dan
menimbulkan episode serangan gout akut.1,2,3
Etiologi
Gout terjadi karena adanya kadar asam urat >6,8 mg/dL, hal ini dapat terjadi karena
adanya mekanisme undersecretion atau overproduction atau keduanya. Mekanisme
overproduction dapat terjadi karena konsumsi purin yang berlebihan atau terkadang oleh
karena adanya faktor gangguan genetik seperti Lesch-Nyhan syndrome, von-gierke disease.
Mekanisme undersecretion dapat terjadi pada kondisi dehidrasi, penyalahgunaan alkohol.3
Gejala klinis
Artritis gout akut muncul sebagai serangan nyeri pada sendi yang umumnya
monoartikular yang muncul tiba-tiba dan biasanya muncul malam hari. Faktor pencetus yang
umumnya ditemukan pada pasien sebelum munculnya serangan adalah konsumsi alkohol
yang berlebih, perubahan terapi penurun kadar asam urat, dan puasa sebelum tindakan medis.
Sendi MTP 1 adalah sendi yang paling sering terkena serangan gout (podagra), selain itu
sendi yang dapat terkena serangan adalah pergelangan kaki dan lutut. Jarang terjadi serangan
gout akut pada lebih dari 1 sendi (oligoartikular/poliartikular), namun apabila terjadi maka
distribusi sendi yang terkena bersifat asimetrik. Serangan akut apabila dibiarkan akan
menimbulkan nyeri yang memberat, dan sendi yang terkena akan tampak bengkak, merah,
teraba panas dan sangat nyeri ketika diraba. Demam dapat ditemukan pada pasien gout dan
dapat mencapai 39oC. Deskuamasi lokal dan rasa gatal setelah penyembuhan dari serangan
akut gout merupakan karakteristik dari penyakit gout, namun tidak selalu muncul. Tophus
dapat ditemukan di telinga eksternal, kaki, olecranon siku. Tophus muncul beberapa tahun
setelah serangan pertama dari gout. Serangan gout akut apabila tidak diberikan pengobatan
akan membaik setelah 3-10 hari.1,2,3
Periode asimtomatik (tanpa serangan) selama beberapa bulan atau tahun akan terjadi
setelah serangan akut gout yang pertama. Namun setelah beberapa kali serangan akut gout
monoartikular dan kondisi hiperuricemia yang tidak diatasi, maka penyakit gout akan

berkembang menjadi gout kronik, poliartritis yang merusak sendi ekstremitas atas maupun
bawah yang menyerupai Rheumatoid arthritis (RA).2,3
Pemeriksaan laboratorium
Kadar serum asam urat meningkat (>7,5 mg/dL) pada 95% pasien pada pemeriksaan
berulang saat serangan gout berlangsung. Namun, pada pemeriksaan kadar asam urat tunggal
dapat ditemukan normal pada sekitar 25% kasus, namun hal ini tidak mengeksklusi gout,
terutama pasien yang mengkonsumsi obat penurun kadar asam urat. Saat serangan akut, pada
pemeriksaan jumlah sel darah putih dari darah tepi didapatkan meningkat. Identifikasi kristal
MSU dari cairan sinovial atau materi yang diaspirasi dari tophus memastikan diagnosis.
Kristal MSU dapat ditemukan ekstraselular atau didalam neutrofil (setelah proses
fagositosis), berbentuk seperti jarum berwarna kuning, dan negative birefringent saat dilihat
dibawah mikroskop cahaya terpolarisasi.1,2
Pemeriksaan radiologis
Pada awal penyakit gout, pemeriksaan radiologis tidak menunjukkan perubahan
apapun. Namun jika gout tidak ditangani dan berkembang menjadi gout kronik akan timbul
gambaran punch-out erosion yang disebut overhanging edge atau rat bite. Saat gambaran
radiologis ini muncul dengan tophus jaringan lunak, maka diagnosis gout dapat ditegakkan.2
Diagnosa banding
Gout akut sulit dibedakan dengan pseudogout, karena hanya dibedakan dari jenis
kristal dan kondisi hiperuricemia. Pseudogout memiliki kristal calcium pyrophosphate
dihydrate (CPPD), calcium apatite, calcium oxalate. Gout juga kadang sulit dibedakan
dengan selulitis, pemeriksaan bakteri digunakan untuk eksklusi artritis bakterialis piogenik.1,2
Gout kronik dengan tophus dapat mirip dengan RA kronik; pembedanya adalah gout
didahului dengan riwayat nyeri sendi monoartikular dan ditemukannya kristal MSU dari
benjolan yang diperkirakan tophus.1,2
Penatalaksanaan
Terapi gout dibagi atas beberapa kondisi, yaitu :

a. Hiperuricemia asimtomatik tidak perlu diterapi, obat penurun kadar asam urat tidak
perlu diberikan sampai gejala artritis, batu ginjal, atau tophus muncul, karena
pemberian terapi penurun asam urat dapat mencetuskan serangan gout akut.
b. Artritis gout akut, dimulai dengan terapi untuk menangani artritis dan kondisi
hiperuricemia setelah artritis membaik beberapa minggu kemudian, karena langsung
diberikan penurun kadar asam urat dapat memperberat serangan gout. Kondisi artritis
diterapi dengan :
- NSAID : obat ini merupakan terapi pilihan untuk gout akut. indometasin menjadi
agen yang paling sering digunakan dari golongan ini, namun NSAID lain yang
lebih baru mungkin memiliki efektivitas yang sama. Indomethasin dimulai dengan
dosis 25-50 mg per oral setiap 8 jam dan dilanjutkan sampai gejala klinis
membaik (5-10 hari). Ulkus peptikum yang aktif, fungsi ginjal terganggu, dan
reaksi alergi pada NSAID adalah kontraindikasi pemakaian. Untuk pasien yang
memiliki risiko tinggi pendarahan saluran cerna digunakan celecoxib (200 mg bid
pada hari pertama dan 100 mg bid sampai gejala klinis membaik). COX-2
inhibitor merupakan pilihan terapi pertama untuk meredakan nyeri akut gout,
namun penggunaan COX-2 inhibitor jangka panjang, meningkatkan risiko
-

kardiovaskular.2
Colchicine : penggunaan colchicine terutama digunakan untuk gout fase
interkritikal, dan bukan fase akut. Penggunaan colchicine terutama digunakan

untuk mencegah serangan akut dari gout.


Corticosteroid : steroid sering memberikan perbaikan gejala klinis yang dramatis
pada

episode

akut

serangan

gout.

Steroid

mungkin

diberikan

IV

(methylprednisolone, 40 mg/hari selama 7 hari tappering off) atau per oral


(prednisone 40-60 mg/hari selama 7 hari tappering off)
c. Penatalaksanaan diantara serangan, ditujukan untuk mengurangi cadangan urat pada
jaringan yang menunjukkan artritis tophus kronik. Colchicine diberikan untuk dua
indikasi yaitu untuk mencegah serangan akut gout di masa depan, dan kedua
colchicine digunakan untuk supresi serangan yang mungkin dapat dicetuskan obat
penurun asam urat. Dosis colchicine yang diberikan adalah 0,6 mg bid, namun ada
menurut literatur lain ada yang mengatakan colchicine diberikan setiap setengah jam
sampai gejala klinis membaik dan muncul gejala mual muntah.2
d. Penurunan kadar asam urat : tujuan dari penurunan kadar asam urat adalah agar kadar
asam urat mencapai <5mg/dL, namun literatur lain ada yang mengatakan <6mg/dL.
Dua golongan obat yang digunakan untuk menurunkan kadar asam urat adalah
golongan urikosurik dan golongan xanthine oxidase inhibitor. Pemilihan dari kedua

golongan obat ini didasarkan dari pemeriksaan kadar pembuangan asam urat melalui
urin selama 24 jam. nilai dibawah 800 mg/hari menandakan undersecretion dari asam
urat, sehingga golongan urikosurik dapat dipergunakan jika fungsi ginjal masih baik
atau menggunakan allopurinol apabila ada gangguan fungsi ginjal. Apabila nilai diatas
800 mg/hari menandakan overproduction asam urat, sehingga diperlukan allopurinol
sebagai terapi. Golongan urikosurik nekerja dengan menghambat reabsorpsi tubular
dari asam urat yang terfiltrasi, sehingga dapat menghambat pembentukan tophus baru
dan mengurangi ukuran tophus yang sudah terbentuk. Perlu diingat bahwa
penggunaan golongan urikosurik tidak bermanfaat pada pasien dengan GFR < 60
mL/min, dan agar menjaga agar output urin per hari sebanyak minimal 2000mL. Obat
golongan urikosurik yang bisa digunakan adalah : (1) probenecid 0,5 g per oral saat
penggunaan pertama, dan ditingkatkan hingga 1-2 g per hari, (2) sulfinpyrazone 100
mg per oral bid, dan ditingkatkan hingga 200-400 mg bid. Golongan xanthine oxidase
inhibitor yaitu allopurinol dan febuxostat, pemakaian obat ini tidak boleh
dikombinasikan satu sama lain. Efek samping paling paling sering terjadi dari
golongan ini adalah mencetuskan serangan gout akut, oleh karena itu pasien yang
akan menggunakan obat ini harus mendapatkan profilaksis colchicine terlebih dahulu.
Allopurinol biasanya mulai dikonsumsi dengan dosis mulai dari 100 mg/hari, dan
ditingkatkan 100 mg setiap minggunya jika fungsi ginjal masih baik, apabila fungsi
ginjal sudah berkurang maka dosis harus dikurangi menjadi setengahnya. Dosis
alopurinol yang memberikan efek biasanya adalah 300-400 mg/hari. Dosis febuxostat
awal adalah 40 mg/hari secara oral, dan bisa ditingkatkan sampai maksimal 80
mg/hari untuk mencapai target pengobatan. Menurut penelitian febuxostat
memberikan efek pengobatan yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian
allopurinol dengan dosis 300 mg/dL untuk mencapai target kadar asam urat <5
mg/dL.2,4
Penelitian menunjukkan bahwa kombinasi antara febuxostat 40 mg/hari dengan
lesinurad (selective uric acid reabsorption inhibitor) 400 mg/hari dan 600 mg/hari
menunjukkan hasil penurunan kadar asam urat yang lebih baik dibandingkan dengan
penggunaan tunggal dari kedua golongan tersebut.5
Prognosis

Tanpa terapi serangan gout akut akan menghilang dalam 7 hari sampai beberapa
minggu. Interval diantara serangan akut gout dapat bervariasi sampai tahunan, namun fase
asimtomatik dari gout akan semakin pendek dengan semakin berkembangnya penyakit. Gout
kronis terjadi setelah beberapa kali serangan gout akut dan kondisi hiperuricemia yang tidak
ditangani. Semakin muda usia pasien saat terkena serangan gout, semakin tinggi
kemungkinan gout berkembang menjadi kronis dan menimbulkan artritis destruktif.2

Bab III
Daftar Pustaka
1. Longo D L, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Jameson J L, Loscalzo J. Harrisons
manual of medicine 18th ed. United States : The McGraw-Hill; 2013.p.1091-4.
2. McPhee S J, Papadakis M A, Rabow M W. Current medical diagnosis & treatment
2012 51st ed. United States : The McGraw-Hill; 2011.p.2403-14.
3. Abrutyn E, Braunwald E, Fauci AS et all editor. Harrisons principle of internal
medicine 16th ed. New York:McGrawhill;2005.h.6880-4.
4. Edwards N L. Febuxostat : a new treatment for hyperuricaemia in gout. 2009.
Diunduh pada 31 Agustus 2015.
5. Fleischmann R, Kerr B, Yeh L T, Suster M, Shen Z, Polvent E, et al.
Pharmacodynamic, pharmacokinetic and tolerability evaluation of concomitant
administration of lesinurad and febuxostat in gout patients with hyperuricemia.
Rheumatology advance access. 8 februari 2014. Diunduh pada 31 Agustus 2015.