Anda di halaman 1dari 28

1

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CHF DENGAN EFUSI PLEURA


PADA Ny. M DI RUANG ICU BED 1
RS MARDI RAHAYU KUDUS

Unit

: ICU

Praktikan

: Prastowo Cahyo K

Ruang/Kamar

: ICU Bed 1

NIM

: N1.15.061

Tanggal masuk

: 21 Mei 2016

Auto anamnese

Jam

: 20.50 WIB

Allo anamnese

No. RM.

: 121486

Tanggal Pengkajian

: 23 Mei 2016

Jam

: 09.00 WIB

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Status marital

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bahasa yang digunakan : Jawa


Alamat

: Mejobo, Kudus

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Tn. T

Hub. Dg klien : Suami


Alamat

: Mejobo, Kudus

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan 1minggu yang lalu pasien sering sesak nafas, badan
lemas, tungkai bengkak-bengkak menjadikan sulit untuk berjalan. Selama
dirumah pasien tidak di berikan obat apapun. Karena sesak napas tidak
kunjung sembuh maka keluarga membawa ke UGD RS Mardi Rahayu jam
20.50WIB, dengan TTV : TD 160/100 mmHg, suhu 36.4o C, nadi 143
kali/menit, RR 36 kali/menit dengan kesadaran somnolen GCS E3M5V4,
akral dingin dan mendapatkan terapi Infus Nacl 10tpm, terapi O2 NRM
8L/mnt, injeksi Lasik 2 amp IV, injeksi Cedocard 30ml/mnt advis dari
dokter UGD menganjurkan untuk opname dan di rawat di R ICU, kemudian
pasien di pindahkan di ICU pada jam 21.30. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 23 Mei 2015 tingkat kesadaran pasien composmentis, GCS E4
M6 V5, HR 120x/mnt, TD: 125/93mmHg, S:36.80C RR:29x/mnt SaO2:
96%, nasal kanul 4l/mnt.

3. Riwayat Kesehatan Lalu


Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah di rawat di ICU dengan
keluhan Pre Eklamsi Berat pasca melahirkan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu Hipertensi
dan jantung.
D. Genogram

Keterangan

:
Laki- laki

Pasien

Perempuan

Tinggal serumah

II.PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
A. Kesadaran
1.

Kualitatif

: Composmentis

2.

Kuantitatif : Skala coma Glasgow:


Respon Motorik

:6

Respon Bicara

:5

Respon Membuka mata : 4

Meninggal

Jumlah

15

Kesimpulan : Klien tidak ada gangguan bicara, ataupun membuka


mata, dan gangguan motorik
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah

: 125/93 mmHg

Suhu

: 36.80 C

Nadi

: 120 x/ menit

Pernapasan

: 29 x / menit irama teratur jenis dada

Sp O2

: 96%

C. Antropometri
1. Lingkar lengan atas : 17 cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 50 kg
4. IMT

: 19,5kg (Normalnya 18,5-24,9kg/m2)

B. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)


1.

Primary Survey
Airway:
Tidak ada sumbatan di jalan napas
Breathing:
Pasien tampak sesak napas, RR 29x/mnt, pernapasan dada irama cepat
dangkal, SaO2 :96%
I : tidak ada lesi, simetris
Pa : tidak terdapat nyeri tekan
Pe : redup
A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri

Circulation:
TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat celcius, SPO2=
100%, akral dingin.
I : Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI
Pa :Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Pe : Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.
A : Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.
2.

Secondary Survey
1.

Kepala
a.

Kepala : Rambut berwarna hitam ikal,


distribusi rambut tebal tidak terdapat lesi di
kulit kepala

b.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera

ikhterik, tidak mengunakan alat bantu kaca


mata.
c.

Hidung : Bersih, tidak ada sekret, terpasang


alat bantu O2 kanul nasal 4lpm.

d.

Mulut : tidak ada stomatitis, gigi kuning,


mukosa bibir kering, dan bau mulut tidak
sedap.

e.

Telinga : Bersih tidak ada serumen, tidak ada


gangguan pendengaran

f.

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid. Tidak kaku kuduk.

2. Dada (Paru-paru)
I : tidak ada lesi, simetris
Pa : tidak terdapat nyeri tekan
Pe : redup
A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri
3. Dada (Jantung)
I: Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI
Pa:Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Pe: Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.
A: Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.
4. Abdomen
I : terdapat strechmark tidak ada luka, simetris, tidak ada asites.
A : peristaltik

10 x / menit

Pa : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadrat


Pe : terdengar suara timpani
5. Ekstremitas
Atas

: Pasien terpasang infus Glk 12tpm di tangan kiri, syringe

pump Aminophilin 0.5mg/kgbb/jam dan Isorbid 0.40mg/kbgg/jam


di tangan kanan pasien terpasang manset tensimeter yang
dihubungkan dengan monitor.
Bawah : Pada ekstremitas bawah bengkak peting odem 1 cm.
5555

5555

5555

5555

6. Genitalia

: bersih, terpasang kateter sejak tangal 21 Mei 2016

7.

Kulit : warna sawomatang, bersih, tidak kering,


tidak ada hiperpigmentasi, turgor kulit baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN


A. Pola Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Di rumah
Pasien mengatakan bila sakit atau anggota keluarga ada yang sakit selalu
diperiksakan kedokter.
Di rumah sakit
Pasien mengatakan saat dirawat di RS, pasien percaya dengan perawatan
di RS demi kesembuhannya yaitu dengan menerima terapi yang diberikan.
B. Pola Nutrisi Metabolik
Di rumah
Pasien mengatakan makan rutin 3x /hari porsi habis, nasi lauk pauk, serta
sayur, kadang-kadang makan buah, minum 5-6 gelas/hari air putih. Pasien
mengatakan tidak ada masalah saat makan, dan tidak mempunyai alergi
terhadap makanan.
Di rumah sakit
Pasien makan habis 1 porsi, pasien tidak mengeluh dengan menu yang di
berikan di RS, air putih 2-3 gelas/hari

C. Pola Eliminasi
Di rumah
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, urine berwarna kuning, berbau khas
urin, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kekuningan,
berbau khas
Di rumah sakit
Pasien selama di RS BAK melalui douwer kateter,urine berbau khas urin,
Balance Cairan +789cc di RS BAB selama 2 hari 1 kali.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
Di rumah
Klien mengatakan dirumah bekerja sebagai ibu rumah tangga dan semua
aktivitas tidak ada masalah selalu di kerjakan sendiri.
Di rumah sakit
Pasien hanya di tempat tidur. Makan, mandi dan berpakaian biasanya di
bantu keluarga serta perawat.
No
1
2
3
4
5

Item yang dinilai


Makan dan minum
Berpindah tempat
Personal hygiene
Berpakaian
BAK dan BAB

E. Pola Istirahat Tidur


Di rumah

Dibantu

Mandiri

Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah tidur, klien biasanya tidur 7


jam, dari jam 22.00 wib-05.00 wib.
Di rumah sakit
Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun bila merasa sesak
nafas.
F. Pola Persepsi Kognitif
Di rumah
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya.
Di rumah sakit:
Pasien mengatakan mengerti penyakitnya setelah diberikan tahu oleh
dokter.
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Di rumah
Pasien mengatakan memerima keadaan sakit yang di alami saat ini dengan
sabar.
Di rumah sakit
Pasien patuh pada terapi yang diberikan. Saat dilakukan tindakan
keperawatan pasien mau diajak kerjasama, dan kontak mata dengan
perawat baik.

H. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama


Di rumah

10

Pasien mengatakan tidak ada masalah di dalam keluarganya, komunikasi


baik dengan anak dan tetangganya.
Di rumah sakit
Pasien selama di rumah sakit berhubungan baik dengan dokter dan
perawat ataupun petugas kesehatan lainnya.
I. Pola Reproduksi Seksualitas
Pasien tidak ada masalah terhadap reproduksinya, pasien mengatakan
memiliki 1 orang anak.
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
Di rumah
Pasien mengatakan untuk mengatasi masalah klien bercerita kepada
suaminya

untuk memperoleh penyelesaian, dan tidak suka berpikiran

negatif terhadap orang lain.


Di rumah sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami stres selama dirawat karena percaya
dengan medis dan ditemeni keluarga.
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Di rumah
Pasien mengatakan beragama islam, pasien biasanya dirumah sholat lima
waktu.
Di rumah sakit
Pasien hanya bisa berdoa di atas tempat tidur dan tidak patah semangat.
IV. Data Penunjang
1. Analisa Gas Darah tanggal 22 Mei 2016

11

Pemeriksaan
pH
pO2 (37c)
SO2
Hemoglobin
Beb
HCO3
A-aDO2
pO2/FiO2

Nilai
7,337 (L)
72.7 mmHg
94,5%
13,6 g/dl
9,7 mmol/L (H)
38,1 mmol/L (H)
88,1 mmHg
228,9 mmHg

Nilai normal
7,350 - 7,450
71 104
94 98
11,7 - 15,5
-2 - +3
22-29

2. Pemeriksaan Urine Lengkap tanggal 22 Mei 2016


Pemeriksaan
Kimia Urine
Albumin
Reduksi
Reaksi/pH
Urobilinogen
Darah samar
Leukosit

Nilai
Positif 1
Negatif
5.5
Normal
Positif 3
Positif 1

Nilai Normal
Negatif
Negatif
4.8 7.4
Normal
Negatif
Negatif

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 23 Mei 2016


Makroskopis
Warna kuning kemerahan
Microskopis
- Hapusan cairan pleura atas sel-sel eritrosit difus
- Sel-sel radang monouklear
- Sel-sel mesotel dan sel-sel mesotel reaktif
- Tak ditemukan sel-sel ganas dalam sediaan ini.
4. Foto Thorax tanggal 24 Mei 2016
Kesan
COR : Sulit di evaluasi, inspirasi kurang
Pulmo : Efusi Pleura, curiga bronkhopenemonia.
5. Analisa Gas Darah tanggal 24 Mei 2016
Pemeriksaan
pH
pCO2
pO2
SO2
Hemoglobin

Nilai
7,433
70.6 mmHg (H)
83,7 mmHg
95,5%
13,2 g/dl

Nilai normal
7,350 - 7,450
35.0 45.0
71 104
94 98
11,7 - 15,5

12

Beb
HCO3
A-aDO2
pO2/FiO2

20,0 mmol/L (H)


147,5 mmol/L (H)
79,3 mmHg
226,4 mmHg

-2 - +3
22-29

6. Hasil EKG tanggal 21 Mei 2016


AR cepat, Oxal internal, PBMD, Iskemik
Hasil EKG tanggal 23 Mei 2016
RAD(Right Axis Deviation), LVH, PBMD
Hasil EKG tanggal 25 Mei 2016
RAD, RBBB (Right Bundle Branch Block), RH
7. Hasil pemeriksaan Ecocardiografi tanggal 25 Mei 2016
- Dimensi ruang jantung RA, RV dilatasi
- IAS GAP 1,4cm, Balance S hunt, IVS intake thrombus (-)
- V Smallish, dilatasi MPA
- Efusi pericardium minimal sekitar LV
- IVS Paradox
- Fungsi Sistolik LV, LVEF >70%
Katup
: TR moderate severe, pH positif
Fungsi Sistolik
: RV, Tapse 2,2cm
Kesan
: ASD II 1,4cm, TR Moderete severe
8. Terapi Pengobatan
1) IVFD
Glk 12tpm
Levofloxacin 1 x 500mg
2) Injeksi
- Furosemid 1 x 1ampul
- Hydonac 1x6cc + NS 100 cc
- Ekstra Furosemid amp jika BC/shift (+)
- Syringe pump : Aminophilin 0.5mg/kgbb/jam
- Syringe pump : Isorbid 0.40mg/kbgg/jam
3) Oral
- Digoxin 1 x 1 tablet
- Aspark 3x1 tablet
- Spironolacton 25
1-0-0
- Dorner 2x1 tablet
Tanggal 25 Mei 2016
- Captopril 3 x 6.25

V. Analisa Data

13

No

Hari/tanggal /jam

Data

Etiologi

Problem

1.

Senin 23 Mei

DS: Pasien mengatakan lemas,

perubahan

Penurunan curah

2016

sesak napas ketika beraktivitas.

kontraktilitas

jantung

DO: Pasien tampak lemas, akral

miokardial

dingin, BJ 1 dan BJ 2 lemah.


TD=125/93mmHg, N=120x/mnt
EKG tanggal 23 Mei 2016
RAD(Right Axis Deviation),
LVH, PBMD
ECO tanggal 25 Mei 2016
ASD II 1,4cm, TR Moderete
severe
2.

Senin 23 Mei

DS: Pasien mengatakan sesak

Penurunan

Ketidakefektifan

2016

napas.

pengembangan

pola napas

DO: RR : 21x/mnt

paru akibat efusi

Nadi :120 x/ mnt

pleura.

Sp O2 : 96%
Foto Thorax tanggal 24 Mei 2016
Pulmo : Efusi Pleura

3.

Senin 23 Mei

DS: Pasien mengatakan kakinya

Menurunnya laju

Kelebihan

2016

bengkak sudah 1minggu,

filtrasi glomerulus

volume cairan

DO: Kedua tungkai kaki pasien


bengkak, petting oedem 1mm

14

Balance Cairan +789cc

Senin 23 Mei

DS : Pasien mengatakan

Ketidakseimbangan Intoleransi

2016

badannya lemas.

antara suplai dan

DO : Pasien tampak lemas, ADL

kebutuhan oksigen

aktivitas

dibantu perawat,
TD=125/93mmHg, N=120x/mnt
VI. Diagnosa
1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan


kontraktilitas miokardial

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya


pengembangan paru akibat efusi pleura

3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju


filtrasi glomerulus

4.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan


antar suplai okigen.

VII. Diagnosa, Kriteria Hasil Dan Intervensi Keperawatan


1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan


kontraktilitas miokardial
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam curah
jantung klien normal
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung. (TD S>120mmhg
D>90mmHg; N:80-100x/mnt RR 15-20x/mnt S36.8-37.00)

15

b. Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina. EKG dalam keadaan


normal (Sinur Rhytme)
c. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi
1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung
Rasional: Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat)
untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.
2) Catat bunyi jantung
Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja
pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
darah

keserambi

yang

disteni.

Murmur

dapat

menunjukkan

Inkompetensi/stenosis katup.
3) Palpasi nadi perifer
Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin
cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

4) Pantau TD
Rasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat
meningkat.

Pada

HCF

lanjut

tubuh

tidak

mampu

lagi

mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.


5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard
untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
dan obat sesuai indikasi.
Rasional: Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya


pengembangan paru akibat efusi pleura

16

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keeprawatan selama 3 x 24 jam pola


napas efektif
Keriteria Hasil:
d. Menunjukakan pola nafas yang efektif dengan frekuensi dan kedalaman
dalam rentan normal. (TD S>120mmhg D>90mmHg; N:80-100x/mnt
RR 15-20x/mnt S36.8-37.00)
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan RR : 16 22 /menit.)
Intervensi
1. Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan kedalaman).
Rasional: Frekuensi nafas biasanya meningkat dan kedalaman nafas
berfariasi tergantung ekspansi paru.
2. Auskultasi bunyi paru.
Rasional: Bunyi nafas menurun apabila terdapat obstruksi atau saat
ekspansi paru menurun.
3. Beri posisi yang nyaman.
Rasional:

Posisikan

klien

dengan

posisi

yang

nayaman

akan

memungkinkan ekpansi paru dan mempermudah pernafasan.


4. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.
Rasional: Maksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja nafas.
3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju


filtrasi glomerulus
Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
volume cairan klien stabil.
Kriteria Hasil

17

a.

Kelebihan volume cairan berkurang di buktikan dengan keseimbangan


elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi ginjal yang
adekuat ureum creatinine dalam keadaan normal.

b.

Pasien menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat, diit dan


pembatasan cairan yang diprogramkan

c.

Oedem pada kaki hilang, balance cairan 200cc/shift

Intervensi
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran
urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal
6. Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai indikasi.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

18

4.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan


antar suplai okigen.
Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien
dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri
sendiri.
b. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila
klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.
Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi
jantung.
2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia,
dispnea berkeringat dan pucat.
Rasional: Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan
volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan
segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung
daripada kelebihan aktivitas.
4. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik
kembali.

VIII. Catatan Keperawatan

19

Hari/tgl

Jam

Senin 23-

10.00

DX
2

05-2016

Implementasi

Respon

Memberi posisi

DS: pasien

pasien setengah

mengatakan lebih

duduk

nyaman

TTD
pras

DO: pasien posisi


setengah duduk

11.00

Kolaborasi pemberian

DS: pasien

02 nasal 4l/mnt

mengatakan lega,

Pras

tapi masih sesek.


DO: 02 lancar 4lpm

12.00

1,2

Monitor TTV

DS: -

Pras

DO: TD 110/80
mmHg, nadi 88
kali/menit, RR 25
kali/menit

13.30

1&

Menghitung masukan

DS: pasien

dan pengeluaran urin

mentakan minum 2
gelas kecil
DO: pasien minum
400cc, infus 400cc,
urin keluar 600 cc

Pras

20

Selasa

08.00

24-05-

Membantu pasien oral DS: pasien


higiene

2016

mengatakan lebih

Pras

segar.
DO: Mulut bersih.

08.15

Memberikan injeksi

DS: pasien

furosemide 2 ampul

mengatakan tidak

Pras

sakit
DO: obat
furosemide 2 ampul
masuk lewat IV.

09.00

1&

Kolaborasi pemberian DS:

obat
Digoxin 1 x 1 tablet
Aspark 3x1 tablet
Dorner 2x1 tablet

Pras

DO: Obat masuk


lewat oral.

Memonitor TTV
10.00

1,2,3

DS: pasien
mengatakan masih
tambah sesak napas
DO: TD 110/70
mmHg, suhu 36.2o
C, nadi

Pras

21

84kali/menit, RR 24
Menghitung masukan

kali/menit

dan pengeluaran urin


13.30

DS: pasien
mentakan minum 1
setengah gelas kecil
DO: pasien minum
300cc, infus 450cc,

Rabu 25-

07.30

05-2016

Memberikan pasien

urin keluar 500 cc


DS: pasien

setengah duduk

mengatakan lebih

Pras

nyaman
DO: pasien posisi
setengah duduk

08.00

Memberikan injeksi

DS: pasien

furosemide 2 ampul

mengatakan tidak

Pras

sakit
DO: obat
furosemide 2 ampul
masuk lewat IV.

09.00

1&2

Memonitor TTV

DS: pasien
mengatakan sudah
sedikit enakan

Pras

22

DO: TD 120/80
mmHg, suhu 36o C,
nadi 88kali/menit,
RR 24 kali/menit
10.00

Kolaborasi pemberian DS: pasien


oksigen

tambahan,

mengatakan sedikit

Pras

Nasal kanul 4l/mnt


enakan
DO: Nasal kanul
terpasang 4l/mnt
11.00

DS: -

mempertahakan
duduk

atau

tirah

DO: Posisi pasien

Pras

baring dengan posisi


semifowler

setengah duduk,
semifolwer

13.00

Menghitung masukan

DS: pasien

dan pengeluaran urin

mentakan minum 1

Pras

setengah gelas kecil


DO: pasien minum
300cc, infus 450cc,
urin keluar 500 cc

IX. Catatan Perkembangan


Hari/Tgl Dx
Senin
1

Evaluasi
S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

TTD
Pras

23

23-05-

O: TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat

2016

celcius, RR=29x/mnt, SPO2= 100%, akral dingin.

14.00

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram
jantung
2) Catat bunyi jantung
3) Palpasi nadi perifer
4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan dengan
kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi.

S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

Pras

O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29


kali/menit
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan
kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak


O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum
400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2

Pras

24

ampul masuk lewat IV.


A: kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna
saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai
indikasi.

4.

S: Pasien mengatakan badanya lemas

Pras

O: Pasien tampak lemas


A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah
aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas
Selasa,

S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

24-05-

O: TD=110/70mmHg, N=84x/mnt, S=36,2 derajat

2016

celcius, RR=24x/mnt, SPO2= 98%, akral dingin.

14.00

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram
jantung
2) Catat bunyi jantung
3) Palpasi nadi perifer

Pras

25

4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi

pemberian

oksigen

tambahan

dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai


indikasi.

S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

Pras

O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29


kali/menit
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan
kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan
3

S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak


O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum
400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2
ampul masuk lewat IV.
A: kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
warna saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai

Pras

26

indikasi.

S: Pasien mengatakan badanya lemas

Pras

O: Pasien tampak lemas


A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah
aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

Rabu,

S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

Pras

O: TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat

25-05-

celcius, RR=29x/mnt, SPO2= 100%, akral dingin.

2016

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram
jantung
Pras

2) Catat bunyi jantung


3) Palpasi nadi perifer
4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi

pemberian

oksigen

tambahan

dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai


indikasi.

S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas


O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29

Pras

27

kali/menit
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan
kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

Pras

S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak


O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum
400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2
ampul masuk lewat IV.
A: kelebihan volume cairan belum teratasi

Pras

P : Lanjutkan intervensi
1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
warna saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai
indikasi.
Pras
4

S: Pasien mengatakan badanya lemas


O: Pasien tampak lemas
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

28

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah


aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap
aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

Anda mungkin juga menyukai