Anda di halaman 1dari 2

Formulir UGM/AA/2010/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :
No. Peserta :
Fakultas : Program Studi :
Strata : S1
Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :
Nama SMTA Asal :
Alamat SMTA Asal :
STTB :
Di samping Belajar Bekerja di :

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Saya akan menaati semua peraturan universitas dan fakultas tempat saya terdaftar dan
menerima sanksi apabila melanggar peraturan tersebut.
2. Saya akan menaati ketentuan yang menyatakan tidak diperkenankan terdaftar lebih dari satu
program studi di lingkungan UGM dalam periode studi yang sama.
3. Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana UGM atas kemauan
sendiri jika dalam waktu dua tahun akademik berturut-turut terhitung mulai terdaftar pertama
kali sebagai mahasiswa baru UGM tidak dapat memenuhi syarat akademik yang telah
ditentukan.
4. Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana UGM atas kemauan
sendiri jika dalam waktu selama-lamanya 14 (empat belas) semester masa aktif tidak dapat
menyelesaikan studi.
5. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UGM serta selalu menjaga ketertiban kampus.
6. Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)/Ijazah/Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)
yang saya miliki untuk persyaratan masuk UGM adalah sah dan saya akan mengundurkan diri
apabila ternyata STTB/Ijazah/SKHUN tersebut tidak sah.
7. Saya bersedia dikeluarkan sewaktu-waktu dari fakultas di lingkungan UGM apabila terbukti:
a. terlibat kasus NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya),
b. terlibat tindak pidana/kriminal/asusila,
c. melakukan perusakan pada fasilitas yang tersedia di dalam kampus,
d. diterima sebagai mahasiswa UGM melalui cara dan prosedur yang tidak benar atau
tidak sah.

……………………………….. 2010

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan


Orangtua/wali

Materai
Rp. 6.000

…………………………………
………………………………….
Formulir UGM/AA/2010/2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta UM-UGM yang telah dinyatakan lulus Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2010:

Nama :
No. Peserta :
Jalur Penerimaan : UTUL
Fakultas :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa segala pembiayaan
pendidikan dan lain-lain yang telah dibayarkan atas nama saya dalam rangka registrasi calon
mahasiswa baru Universitas Gadjah Mada sesuai dengan Pengumuman Rektor Nomor: 2416/P/Dir-
Akademik/2010 tanggal 17 April 2010 tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………..… 2010

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan


Orangtua/wali

Materai
Rp. 6.000

…………………………………
………………………………….