Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN (HIMIKA)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PELOPOR SATUAN PETUGAS KESEHATAN
“Care to Safe Community”
Malang, 4-6 Juni 2010

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PELOPOR SATUAN PETUGAS KESEHATAN
2010

Nama lengkap :………………………………………………………


Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Telephone/Hp : ………………………………………………………
Alamat email : ………………………………………………………
Alamat lengkap Institusi : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Nama Himpunan : ………………………………………………………
Jabatan di Himpunan : ………………………………………………………
Hobi : ………………………………………………………
Moto :……………………………………………………….
………………………………………………………
………………………………………………………

Harapan mengikuti Pelopor Satuan Petugas Kesehatan:


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

……………………2010

( )

Nb: formulir dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan.

Sekretariat: Students Center Kampus 2 UMM lt.2


Jln. Bend. Sutami No. 188 A Malang 65145 telp. (0341) 9872074
Email: himikakepumm@yahoo.com
Contact Person: Fandy (085649825855) & Desty (085245843507)
HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN (HIMIKA)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PELOPOR SATUAN PETUGAS KESEHATAN
“Care to Safe Community”
Malang, 4-6 Juni 2010

WAKTU KEDATANGAN PESERTA

Hari/tanggal :
Nama maskapai :
Pukul :
Via :
*Pilih salah Satu
1. Pesawat terbang
2. Kereta api
3. Travel
4. Bus
5. Kapal laut

Tempat penjemputan :
*Pilih salah Satu
1. Bandara Abdurrahman Saleh
2. Stasiun Kota Baru Malang
3. Terminal Arjosari Malang
4. Terminal Landingsari Malang
5. Terminal Gadang Malang

Biaya kontibusi untuk penjemputan bisa dibayarkan melalui:


1. Bank BNI
• No. Rek: 016-0200-835
• a.n Dodik Elis Sepraidy (085755499939)
2. Langsung ke sekretariatan panitia
Pembayaran ini sesuai dengan ketentuan harga yang telah ditetapkan oleh panitia
pelaksana.

..……….Mei 2010
Mengetahui, Peserta
Orang tua/wali

(…………………...) (…………………...)

Nb: dibawa pada saat registrasi ulang sebagai bukti tertulis

Sekretariat: Students Center Kampus 2 UMM lt.2


Jln. Bend. Sutami No. 188 A Malang 65145 telp. (0341) 9872074
Email: himikakepumm@yahoo.com
Contact Person: Fandy (085649825855) & Desty (085245843507)