Presentasi Kasus

IDENTITAS
Nama : Tn SS
Umur: 37 th
Alamat: Binangun RT7/3 watumalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk: 30 Oktober 2008
Ruang rawat: Cempaka 406 B
No CM : 41 57 40

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan keluarga pasien
1. Keluhan Utama: Perut Mual, Tubuh kelihatan kuning
2. Riwayat Penyakit Sekarang: 20 hari SMRS perut terasa kembung sering terasa eneg
dan sebah, 12 hari SMRS perut dan kaki terasa membesar, seluruh tubuh kelihatan
kuning, perut terasa eneg dan sebah nafsu makan menurun , 2 hari SMRS belum bisa
BAB ,BAK warna merah seperti teh. Keluarga membawa ke BRSD SETJONEGORO
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat merokok tapi sudah berhenti 2 bln yll, Riwayat
alkoholik disangkal. Riwayat DM disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, riwayat
asma disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat
penyakit yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK (30 Oktober 2008)

Kondisi umum: gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign:
 T:130/70
 N: 60
 Rr: 28
 S: 37

Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala:
 Bentuk kepala: mesochepal, simetris
 Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut
2. Pemeriksaan Mata:
 Konjuctiva: anemis (+/+)
 Sclera: ikterik (+/+)
 Pupil: reflek cahaya (+/+), isokor Ø 3 mm
3. Pemeriksaan Telinga: otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
4. Pemeriksaan Hidung: deformitas (-/-), rinore (-/-)
 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring:
Atrofi papil lidah (-), lidah kotor (-), bibir kering (-), hiperemis(-)
6. Pemeriksaan Leher:
Deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak teraba
membesar, JVP tidak meningkat (5-2 cmH2O)
7. Pemeriksaan Dada:
Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
 Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC Sin
 Perkusi: batas jantung atas : SIC II LMC Sin
batas jantung kanan : SIC V LPS Dex
batas jantung kiri: SIC V LAA Sin
 Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Paru:
 Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-),
 Palpasi: ketinggalan gerak napas (-)
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru, Vocal fremitus kanan = kiri
 Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi basah tidak nyaring (+/+), wheezing (-/-)
8. Pemeriksaan Abdomen:
 Inspeksi: cembung, venektasi.
 Auskultasi: peristaltik (+) N
 Palpasi: distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+), hepar dan lien tidak
teraba, undulasi (+)
 Perkusi: timpani, pekak beralih (+)
9. Pemeriksaan Ektremitas: akral dingin (-), oedem (+)

Diagnosis Sementara (di IGD)

Sirosis Hepatis

Terapi (di IGD)

 Infus D 5% 10 tetes/menit
 Cefotaxim inj. 2 x 1gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Dexanta syr 3x 15 cc
 Spironolacton 1 x 100 mg (pagi)
 Curcuma 3 x 1 tab
 Methion 3 x 1 tab

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: (31 Oktober 2008)
 Darah rutin:
AL =9,57.103/μl
AE =4,10 .106/μl
Hb = 10,2 g/dl
 Hmt = 31,49%
AT = 353. 103/mm3
LED ½ jam = 4
LED 1 jam = 5
Ureum: 31,7
Creatinin: 0,78
Cholesterol total: 142
Trigliserid: 113
Bilirubin total: 6,24
Bilirubin direk: 16,5
As. Urat:3,83
Protein total: 6,24
Albumin: 3,12
SGOT: 656
SGPT: 249
HbsAg: +
AntiHBs -
Hasil laboratorium, tanggal 12 November 2008
Albumin: 2,54

Hasil Ro foto thorax PA, tanggal 31 Oktober 2008

 Cor : kesan tak membesar
 Pulmo : corakan bronkovaskular bertambah
Sinus tumpul
 Kesan : Efusi pleura minimal

Hasil USG abdomen tanggal 31 Oktober 2008

 Hepar : membesar, berbenjol
 Usus : dbn
 Kesan : hepatomegali, cenderung ascites +++

Follow up
- Tanggal 3 November 2008
Subyektif (S): Pasien merasa perut masih terasa sakit, mual (+), muntah (-),susah tidur, nafsu
makan menurun, BAK lewat kateter warna seperti teh, BAB (-) ± 6 hari. flatus
(+).
Obyektif (O) : KU: lemah, Compos Mentis
TD = 130/70mmHg
N = 60x/mnt
Rr = 28 x/mnt
t = 36,9oC
Kepala : CA (+/+), SI (+/+)
Leher : JVP 5-2 cmH20, lnn tidak membesar, kel.tiroid ttb
Thorax :
 Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
 Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC Sin
 Perkusi: batas redup jantung di SIC II-V
 Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Paru:
 Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
 Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi basah tidak nyaring di apex paru (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen:
 Inspeksi: dinding perut> dinding dada, venektasi (+)
 Auskultasi: peristaltik (+) N
 Palpasi: distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+), undulasi (+)
 Perkusi: timpani, pekak beralih (+)
Ektremitas: akral dingin (-), oedem (+) ekstremitas bawah
Assesment (A): Sirosis Hepatis
Planning (P):
 Infus D5% 10 tts/mt
 Furosemid
 Radin
 Propanolol

- Tanggal 7 November 2008

Subyektif (S):perut masih terasa sakit, mual (+), ingin muntah tapi tidak bisa, susah tidur,
nafsu makan menurun, belum BAB sejak masuk RS. flatus (+).
Obyektif (O) : KU: Gelisah, Compos Mentis, ikterik
TD = 140/80mmHg
N = 76x/mnt
RR = 28 x/mnt
t = 36,6oC
Kepala : CA (+/+), SI (+/+)
Leher : JVP 5-2 cmH20, lnn tidak membesar, kel.tiroid ttb
Thorax :
Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tampak
 Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC Sin
 Perkusi: batas redup jantung di SIC II-V
 Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Paru:
 Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
 Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
  Auskultasi: Ronkhi basah tidak nyaring di lapang paru (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen:
 Inspeksi: dinding perut> dinding dada, venektasi
 Auskultasi: peristaltik (+) N
 Palpasi: distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+), undulasi (+)
 Perkusi: timpani, pekak beralih (+)
Ektremitas: akral dingin (-), oedem (+) ekstremitas bawah
Assesment (A): Sirosis Hepatis
Planning (P):
 Infus D5% 10 tts/mt
 NGT
 Puasa
 Kalmoksilin 4x1
 Curcuma 3x1
 Inpepsa syr 3x10cc
 Farmakrol syr 3x10cc
 Lansoprazol 1x1
 Opilax 3x10cc

- Tanggal 9 November 2008

Subyektif (S): Keluhan sakit, mual, kembung berkurang, muntah (-),sudah bisa tidur sejak
dipasang NGT, nafsu makan meningkat, BAB sudah bisa. flatus (+).
Obyektif (O) : KU: lemah, Compos Mentis
TD = 130/70mmHg
N = 60x/mnt
RR = 28 x/mnt
t = 36,9oC
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher : JVP 5-2 cmH20, lnn tidak membesar, kel.tiroid ttb
Thorax :
Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tampak
 Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC Sin
 Perkusi: batas redup jantung di SIC II-V
 Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Paru:
 Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
 Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi basah tidak nyaring di apex paru (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen:
 Inspeksi: dinding perut> dinding dada, venektasi
 Auskultasi: peristaltik (+) N
  Palpasi: distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+), undulasi (+)
 Perkusi: timpani, pekak beralih (+)
Ektremitas: akral dingin (-), oedem ekstremitas bawah (+)
Assesment (A): Sirosis Hepatis
Planning (P): Infus Albumin

- Tanggal 12 November 2008

Subyektif (S): perut kembali terasa eneg, mual +, pasien merasa tidak nyaman dengan NGT
sehingga dilepas sendiri, nafsu makan menurun, susah tidur, tidak bisa BAB.
flatus (+).
Obyektif (O) : KU: gelisah, Compos Mentis
TD = 125/80mmHg
N = 100x/mnt
RR = 20 x/mnt
t = 36,8oC
Kepala : CA (-/-), SI (+/+)
Leher : JVP 5-2 cmH20, lnn tidak membesar, kel.tiroid ttb
Thorax :
Jantung:
 Inspeksi: ictus cordis tampak
 Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC V LMC Sin
 Perkusi: batas redup jantung di SIC II-V
 Auskultasi: bunyi jantung S1,S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Paru:
 Inspeksi: Simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
 Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: SD vesikuler, Ronkhi basah tidak nyaring di apex paru (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen:
 Inspeksi: dinding perut> dinding dada, venektasi
 Auskultasi: peristaltik (+) N
 Palpasi: distensi, nyeri tekan keempat kuadran (+), undulasi (+)
 Perkusi: timpani, pekak beralih (+)
Ektremitas: akral dingin (-), oedem ekstremitas bawah (+)
Assesment (A): Sirosis Hepatis
Planning (P):
 Furosemid
 Inpepsa syr
 Farmakrol syr
 Lansoprazol
 curcuma

- Tanggal 13 November 2008

Pasien pulang paksa
Keadaan terakhir : belum sembuh
Diagnosis Akhir : Sirosis Hepatis

PEMBAHASAN

Pendekatan Diagnostik
Diagnosis penyakit Sirosis Hepatis ditegakkan dengan:
Tanda-tanda sirosis hepatis:
Kriteria soebandiri: bila terjadi 5 dari 7:
1. Spider nevi
2. Venectasi/vena kolateral
3. Ascites (dengan atau tanpa edema kaki)
4. Splenomegali
5. Varises oesophagus (hematemesis melena)
6. Ratio albumin: globulin terbalik
7. Palmar eritem
Pemeriksaan laboratorium
Pada kasus ini pemeriksaan laboratorium yang dilakukan didapatkan hasil
laboratorium berupa Hb = 10,2 g/dl, Hmt = 31,49%, AT = 353. 103/mm3, Cholesterol
total: 142, Bilirubin total: 6,24, Bilirubin direk: 16,5, Albumin: 3,12, SGOT: 656,
SGPT: 249, HbsAg: +, AntiHBs -
Pemeriksaan radiologis
Pada kasus ini,Ro thorax didapatkan gambaran radiologis corakan bronkovaskular
bertambah dengan kesan Efusi pleura minimal
Pada USG didapatkan gambaran Hepatomegali dgn kesan ascites +++
Terapi
 Infus D5% 10 tts/mt
 Kalmoksilin 4x1
 Curcuma 3x1
 Inpepsa syr 3x10cc
 Farmakrol syr 3x10cc
 Lansoprazol 1x1
 Opilax 3x10cc
 Furosemid
 Albumin
Sirosis hepatis

Definisi:
Suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang
berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif.
Klasifikasi
Secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular dan mikronodular.
Secara etiologis dan morfologis dibagi menjadi: 1. alkoholik, 2. kriptogenik, dan post
hepatitis(pasca nekrosis), 3. biliaris, 4. kardiak, 5. Metabolic, keturunan, dan terkait obat.

Manifestasi klinis
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal
sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang ,
perasaan perut kembung , mual, berat badan menurun, pada laki-laki timbul impotensi, testis
mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis
dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati
dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak
begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi,
epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah
darah dan/ atau melena, serta perubahan mentasl, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi,
bingung, agitasi, sampai koma.

Temuan klinis
 Spider angioma-spiderangiomata: lesi vascular yang dikelilingi beberapa vena-vena
kecil. Tanda ini seringditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Tanda ini juga bisa
ditemukan selama hamil, malnutrisi berat bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau
umumnya ukurannya kecil.
 Eritema Palmaris: warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan.
Berkaitan dengan perubahan metabolisme hormone estrogen. Tanda ini tidak spesifik
pada sirosis.
 Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan
warna normal kuku. Mekanisme belum diketahui tapi diperkirakan akibat
hipoalbuminemia.
 Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier
 Kontraktur dupuytern akibat fibrosis fasia Palmaris menimbulkan kontraktur fleksi
jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis
 Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae
laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstedion
 Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile. Menonjol pada
sirosis alkoholik dan hemokromatosis.
 Hepatomegali pada awal sirosis, bila hepar sudah mengkerut maka prognosisnya buruk
 Splenomegali
 Asites
 Fetor hepatikum
 Ikterus
 Asterixis-bilateral
Tanda-tanda lain yang menyertai:
 Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar
 Bau pada vesika velea akibat hemolisis
 Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder
infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema.

Gambaran Lab
 AST naik, ALT naik, AST>ALT
 ALP naik kurang dari 2-3 kali harga batas normal atas
 GGT tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik
 Bilirubin bisa normal pd sirosis hati kompensata tapi bisa meningkat pada sirosis lanjut
 Albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosisnya
 Globulin meningkat sesuai sirosis
 Waktu protrombin memanjang. Mencerminkan tingkatan disfungsi sintesis hati
 Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites. Dikaitkan dengan
ketidakmampuan ekskresi air bebas
 Kelainan hematologi anemia
 Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg/HbeAb, HBv
DNA penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis.

Pengobatan
 Tergantung penyebabnya
 Bila tidak ada koma hepatic diberikan diet mngandung protein 1g/kgBB dan kalori
sebanyak 2000-3000 kkal/hari
Tatalaksana sirosis kompensata:
 Alcohol dan bahan2 hepatotoksik dihentikan
 Hepatitis B: IFN alfa SC 3 MIU 3 kali seminggu selama 6 bulan,
 Lamivudin
 Hepatitis C kronik: IFN + Ribavirin
Tatalaksana sirosis dekompensata:
 Asites: tirah baring, diet rendah garam+ spironolacton/ furosemid, parasentesis bila asites
sudah sangat besar.
 Ensefalopati hepatic: laktulosa untuk mengeluarkan ammonia, Neomisin
 Varises esofagus: propanolol, waktu perdarahan akut bisa diberikan somatostatin atau
oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi