Anda di halaman 1dari 15

1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MENINGITIS


DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA
14 – 25 APRIL 2003

OLEH :
BLA BLA BLA
NIM : 000000000 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN BLA BLA BLA BLA BLA
BLA BLA BLA
2003
2

ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS

Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan
virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien
dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi,
operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis
itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar
yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza,
Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia
colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda
asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan
limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan
subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan
lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan
peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan
oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek
dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi
pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan
terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan
otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan
otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub
arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang,
direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan
subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan
otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung)
atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan
meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar),
mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid.
Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater,
arachnoid, cairan otak dan ventrikel.
3

Invasi kuman ke selaput otak

Gangguan fungsi sistem regulasi Peningkatan TIK



Hipertemia Gangguan persefsi Gangguan kesadaran
↓ sensori ↓
Gangguan metabolisme otak Gangguan rasa Gangguan mobilitas
↓ nyaman fisik
Perubahan keseimbangan
dan sel netron

Difusi ion kalium dan natrium Gangguan perfusi
↓ jaringan
Lepas muatan listrik

Kejang

Berkurangnya koordinasi otot

Resiko trauma fisik

Pengkajian Pasien dengan meningitis


Riwayat penyakit dan pengobatan
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis
kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti
kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui
adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti
infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.
• Sakit kepala
• Sakit-sakit pada otot-otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI
• Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan
bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.
• Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat
pada virus meningitis.
• Nausea
• Vomiting
• Demam
• Takikardia
• Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia
• Pasien merasa takut dan cemas.
4

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak.
Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra
kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.
Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas
nilai normal.
Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya
ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.
Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar
glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar
glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi
CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf
lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial


Tujuan
• Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
• Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil
• Tanda-tanda vital dalam batas normal
• Rasa sakit kepala berkurang
• Kesadaran meningkat
• Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan
INTERVENSI RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
terlentang tanpa bantal meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
GCS.

Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan
Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik keadaan tekanan darah sistemik berubah secara
fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan
kerusakan vaskuler cerebral yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan
diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan
peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan
infeksi.
Monitor intake dan output hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien
5

yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake


per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu
apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri
dari efek valsava
Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Terapi yang diberikan dapat menurunkan
Steroid, Aminofel, Antibiotika. permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.
Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
Kriteria hasil :
• Tidak terjadi serangan kejang ulang.
• Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)
• Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)
100-110 x/menit (anak)
• Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi)
24 – 28 x/menit (anak)
• Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONALISASI
Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang
mudah menyerap keringat ketat dan tidak menyerap keringat.
Berikan kompres dingin perpindahan panas secara konduksi
Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
meningkat
Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam Pemantauan yang teratur menentukan tindakan
yang akan dilakukan
Batasi aktivitas selama anak panas aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan
meningkatkan panas
Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan
sebagai propilaksis

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.


Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
• Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ; 100 – 110 x/menit,
• RR : 24 – 28 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana Tindakan :
6

INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena
penambahan pakaian/selimut dapat menghambat
penurunan suhu tubuh
Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan
sekali perkembangan keperawatan yang selanjutnya.
Pertahankan suhu tubuh normal suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu
lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi
panas atau dinginnya tubuh
Ajarkan pada keluarga memberikan proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu
kompres dingin pada kepala / ketiak bahan perantara
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian
terbuat dari kain katun tebal dan tidak dapat menyerap keringat
Atur sirkulasi udara ruangan Penyediaan udara bersih
Beri ekstra cairan dengan menganjurkan Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh
pasien banyak minum meningkat
Batasi aktivitas fisik aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan
panas

Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status


mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan
INTERVENSI RASIONALISASI
Independent
monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
otot muka lainnya memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan Melindungi pasien bila kejang terjadi
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien.
Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,
sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
diazepam, phenobarbital, dll. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi.

Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi.


Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya.
Kriteria hasil:
• Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.
• Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.
• keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
7

Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang
dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang
didapat
Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat
akibat kejang membantu menambah wawasan keluarga
Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan agar keluarga mengetahui tujuan setiap
dilakukan tindakan perawatan
Berikan Health Education tentang cara sebagai upaya alih informasi dan mendidik
menolong anak kejang dan mencegah kejang, keluarga agar mandiri dalam mengatasi
antara lain : masalah kesehatan
1. Jangan panik saat kejang
2. Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
3. Kepala dimiringkan.
4. Pasang gagang sendok yang telah
dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan
ke mulut.
5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar
segera minumkan obat tunggu sampai
keadaan tenang.
6. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan
kompres dingin dan beri banyak minum

Berikan Health Education agar selalu sedia obat mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan
penurun panas, bila anak panas serangan kejang ulang
Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena sebagai upaya preventif serangan ulang
penyakit infeksi dengan menghindari orang atau
teman yang menderita penyakit menular
sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu
Beritahukan keluarga jika anak akan imunisasi pertusis memberikan reaksi panas
mendapatkan imunisasi agar memberitahukan yang dapat menyebabkan kejang demam
kepada petugas imunisasi bahwa anaknya
pernah menderita kejang demam

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 April 2003 pukul 10.00 WIB di Ruang anak (Ruang
neurologi/ B II) RSUD Dr. Soetomo surabaya
a. Biodata
Nama : By. L
Tempat tanggal lahir : Jombang, 17 Desember 2002
Usia : 5 bulan/ anak ke-5
Jenis kelamin : Perempuan.
Nama ayah/ ibu : Tn. S/ Ny. S
Pendidikan ayah/ ibu : SMA/ SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Mojowarno/ Jombang
8

No. DMK : 10-392-85


Tgl MRS : 13 April 2003
Sumber informasi : Ibu
Diagnosa medis : S. Meningitis

b. Keluhan utama
Kejang.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sebelumnya di rumah klien sudah seminggu menderita demam, flu dan batuk. klien mulai
kejang pada tanggal 13 April 2003 jam 23.00 (pada saat kejang mata melirik ke atas, kejang
pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada saat kejang keluar buih
lewat mulut) dan langsung dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan MRS di Ruang
anak B2 Neorologi.

d. Riwayat penyakit dahulu


Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat berumur 1 bulan.

e. Riwayat penyakit keluarga


Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga tidak ada
yang menderita sakit flu/ batuk.

f. Riwayat kehamilan dan persalinan


Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat rumahnya, ia
mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien
lahir kembar di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan berat badan lahir 1200 gram, tidak
langsung menangis, menurut ibu air ketubannya berwarna kehitaman dan kental.

g. Status imunisasi
Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT I dan hepatitis

h. Status nutrisi
Ibu mengungkapkan An.L diberikan ASI mulai lahir sampai berumur 1 bulan, setelah dirawat di
ruang anak ibu tidak menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada saat pengkajian BB
3700 gram, panjang badan 56 cm, lingkar lengan atas 7 cm. Ibu mengungkapkan anak tidak
mual dan tidak pernah muntah.

i. Riwayat perkembangan
Pada saat ini anak memasuki masa basic trust Vs Mistrust (dimana rasa percaya anak kepada
lingkungan terbentuk karena perlakuan yang ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral dimana
kepuasan berasal pada mulut.

j. Data Psikososial
Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar anaknya bisa
cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta kakak klien. Ibu dan
nenek klien selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien datang
mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah.

k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Anak tampak tidur dengan menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran
compomentis, nadi 140 x/mnt, suhu 385 OC, pernafasan 40 x/mnt teratur.
9

2) Kepala dan leher


Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar
masih belum menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm.
Reaksi cahaya +/+, mata nampak anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival
bleeding.
Telinga tidak ada serumen.
Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis.
Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk.
3) Dada dan thoraks
Pergerakan dada simetris, Wheezing -/-, Ronchi -/-, tidak terdapat retraksi otot bantu
pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2
tunggal tidak ada bising/ murmur.
4) Abdomen
Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat meteorismus, bising usus+ normal 5 x/ mnt,
hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong.
5) Ekstrimitas
Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji
kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah
gerak sendi. Ekstrimitas kanan sering terjadi spastik setiap 10 menit selama 1 menit.
6) Refleks
Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +,

Pemeriksaan penunjang medis


Laboratorium tanggal 14 april 2003:
Hemoglobine 8,2 gr%
Leucocyt 24.400
Thrombocyt 483x109
GDA 96 mg/dl

Pemeriksaan penunjang medis


Laboratorium tanggal 17 april 2003:
Kalium serum 4,0 normal 3,5-5,5 mEq/L
Na Serum 134 normal 135-145 mEq/L
Kalsium serum 5,4 normal 8,0-10 mg/dl
Laboratorium tanggal 22 april 2003:
Hemoglobine 16,2 gr%

Terafi Medis :
- IVFD D51/4S 400 cc/24 jam
- Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg iv
- Injeksi Dilantin 3 x 8 mg intravena
- Tranfusi WB 37 cc / hari
- K/p Injeksi Diazepam 1 mg kalau kejang
10

2. Rencana tindakan
No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
1 Gangguan perfusi • Pasien - Tanda-tanda 1. Pasien bed rest total dengan 1. Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
jaringan sehubungan kembali pada, vital dalam posisi tidur terlentang tanpa meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
dengan peningkatan keadaan batas normal bantal 2. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
tekanan intrakranial status - Kesadaran 2. Monitor tanda-tanda status 3. Pada keadaan normal autoregulasi
neurologis meningkat neurologis dengan GCS. mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik
sebelum sakit - Adanya 3. Monitor intake dan output berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler
• Meningkatnya peningkatan 4. Monitor tanda-tanda vital akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral
kesadaran kognitif dan seperti TD, Nadi, Suhu, yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
pasien dan tidak ada atau Respirasi dan hati-hati pada sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan
fungsi sensoris hilangnya hipertensi sistolik diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat
tanda-tanda 5. Bantu pasien untuk membatasi menggambarkan perjalanan infeksi.
tekanan gerak atau berbalik di tempat 4. hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL
intrakranial tidur. dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada
yang Kolaborasi pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan
meningkat 6. Berikan cairan perinfus dengan intake per oral
perhatian ketat. 5. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
7. Monitor AGD bila diperlukan dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu
pemberian oksigen bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri
8. Berikan terapi sesuai advis dari efek valsava
dokter seperti: Steroid, Aminofel, 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
Antibiotika tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
8. Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang
11

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
keperawatan
2 Resiko terjadi kejang Klien tidak • Tidak terjadi serangan 1. Longgarkan pakaian, 1. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian
ulang berhubungan mengalami kejang ulang. berikan pakaian tipis yang yang ketat dan tidak menyerap keringat.
dengan hipertermi. kejang • Suhu 36,5 – 37,5 º C mudah menyerap keringat 2. perpindahan panas secara konduksi
selama (bayi), 36 – 37,5 º C (anak) 2. Berikan kompres dingin 3. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
berhubungan • Nadi 110 – 120 x/menit 3. Berikan ekstra cairan (susu, meningkat
dengan (bayi) sari buah, dll) 4. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan
hiperthermi • 100-110 x/menit (anak) 4. Observasi kejang dan yang akan dilakukan
• Respirasi 30 – 40 x/menit tanda vital tiap 4 jam 5. aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan
(bayi) 5. Batasi aktivitas selama anak meningkatkan panas
• 24 – 28 x/menit (anak) panas 6. Menurunkan panas pada pusat hipotalamus
• Kesadaran composmentis 6. Berikan anti piretika dan dan sebagai propilaksis
pengobatan sesuai advis

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
keperawatan
3 Resiko terjadinya Pasien Klien bebas dari 1. Independent 1. Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
injuri sehubungan bebas dari resiko injuri monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
dengan adanya injuri yang otot muka lainnya intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
kejang, disebabkan 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan komplikasi.
perubahan status oleh kejang ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu 2. 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
mental dan dan berada dekat pasien 3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,
penurunan tingkat penurunan 3. Pertahankan bedrest total selama fase akut sincope, dan ataksia terjadi
kesadaran kesadaran Kolaborasi 4. Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Tujuan: 4. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
diazepam, phenobarbital, dll. respiratorius depresi dan sedasi
12

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
keperawatan
4 Kurangnya Pengetahuan • Keluarga tidak 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga 1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang
pengetahuan keluarga sering bertanya 2. Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang
keluarga bertambah tentang penyakit kejang didapat
sehubungan tentang anaknya. 3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan 2. penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat
keterbataaan penyakit • Keluarga mampu dilakukan membantu menambah wawasan keluarga
informasi anaknya diikutsertakan 4. Berikan Health Education tentang cara menolong 3. agar keluarga mengetahui tujuan setiap
dalam proses anak kejang dan mencegah kejang, antara lain : tindakan perawatan
keperawatan. o Jangan panik saat kejang 4. sebagai upaya alih informasi dan mendidik
• keluarga mentaati o Baringkan anak ditempat rata dan lembut. keluarga agar mandiri dalam mengatasi
setiap proses o Kepala dimiringkan. masalah kesehatan
keperawatan o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus 5. mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan
kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. serangan kejang ulang
o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar 6. sebagai upaya preventif serangan ulang
segera minumkan obat tunggu sampai keadaan 7. imunisasi pertusis memberikan reaksi panas
tenang. yang dapat menyebabkan kejang demam
o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres
dingin dan beri banyak minum
5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat
penurun panas, bila anak panas
6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena
penyakit infeksi dengan menghindari orang atau
teman yang menderita penyakit menular sehingga
tidak mencetuskan kenaikan suhu
7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan
imunisasi agar memberitahukan kepada petugas
imunisasi bahwa anaknya pernah menderita
kejang demam
:
5. Pelaksanaan
Tgl/ Pukul No. DP Pelaksanaan tindakan
15 April 2003 1. 1. Melakukan bed rest total pada klien dengan posisi tidur terlentang tanpa
bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis
3. Memonitor intake dan output
4. memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-
hati pada hipertensi sistolik
5. Membantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur.
6. Kolaborasi
• Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
• Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
• Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel,
Antibiotika
15 April 2003 2. 1. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap
keringat
2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher dan ketiak
3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
4. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
5. Membatasi aktivitas selama anak panas
- Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.
15 April 2003 3 Independent
1. monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan
pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien
3. Pertahankan bedrest total selama fae akut
Kolaborasi
1. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll..
15 April 2003 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga
2. Memberi penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang
3. Menjelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
4. Memberikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan
mencegah kejang, antara lain :
o Jangan panik saat kejang
o Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
o Kepala dimiringkan.
o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu
dimasukkan ke mulut.
o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu
sampai keadaan tenang.
o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak
minum
o Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama
5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak
panas
6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan
menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga
tidak mencetuskan kenaikan suhu
7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar
memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
menderita kejang demam
14

5. Evaluasi

No.DP Tanggal SOAP


1 16-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 16-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi
O : - Jam 11.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 16-4-2003 S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4 16-4-2003 S : Ibu klien mengatakan sudah mengerti apa yang sudah dijelaskan
O : Ibu klien terlihat lebih tenang
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
1 17-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 17-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi
O : - Jam 09.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 17-4-2003 S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 18-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 18-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa pada malam jam 0300 klien kejang
O : - Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan kolaborasi untuk memeriksa hasil lab elektrolit : Na, K, Cal
15

3 18-4-2003 S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
- Klien masih bedrest total ditempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 21-4-2003 S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik tidak terjadi
O : - Tangan dan kaki klien sebelah kiri tidak terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 21-4-2003 S : Ibu klien mengatakan sejak tanggal 18-4-2003 klien tidak mengalami
kejang
O : - Suhu tubuh jam 09.00 37,1 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah belum sepenuhnya teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 21-4-2003 S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 22-4-2003 S : Ibu klien merasa tenang karen keadaan klien mulai membaik dan klien
tidak mengalami kejang
O : - Suhu tubuh jam 17.00 36,7 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

DAFTAR KEPUSTAKAAN

• Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta


• Kapita Selekta Kedokteran FKUI, (1999) Media Aesculapius, Jakarta
• Brunner / Suddarth,( 2000). Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC, Jakarta,