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1. Titulo del articulo : Sindrome de Horner Secundario a la Resección de

un Swannoma Cervical.
Shwannoma cervical and horner sindrome.
2. Autores : - Germán Hernández MD Residente de Oftalmología.
Universidad industial de santander.
- Pedro Luís Cárdenas Angenole. MD Oftalmologo,
Especialista en Neurooftalmología.Clínica Carlos Ardila.
- Ana Lucia Gomez Castillo. MD. Universidad de la
sabana.
3. Institución a la cual pertenecen los autores :
Fundación Oftalmológica de santander , Clínica carlos ardilla
lulle.Floridablanca colombia.

4. Correspondencia :
Dr. Hernández , Fundación Oftalmológica de santander, Floridablanca
colombia. Tels : 3125922303

Dirección de correo electróníco : german7622@gmail.com

Nota : No existe ningun interés comercial en el tema por parte de los autores.

RESUMEN :

Objetivo : El objetivo de realizar esta revisión de caso clínico es describir las

formas de presentación del síndrome de horner, y hacer énfasis en la busqueda
de sus signos clínicos, para realizar un diagnostico temprano asociado a
multiples condiciones de tipo sistemico o patologías de enfoque quirurgico,
como lo es este caso en particular.

Metodologia : Se realizó una revisión y discución de un caso clínico de un

paciente con un sindrome de horner adquirido, secundario a la resección de un
shwannoma cervical, se realizaron imágenes para evidenciar los cambios
pupilares y palbebrales propios del sindrome.

Nosotros presentamos un caso de sindrome de Horner en una mujer de 32

años de edad quien consulta por masa cervical izquierda. La tomografia
computalizada evidencio shwannoma cervical el cual fue estudiado por biopsia
excisional. Posteriormente, la paciente reriere asimetria palpebral, al examen
fisico se evidencio ptosis leve y miosis en el ojo izquierdo.

Conclusiones : El síndrome de horner es una entidad bastante infrecuente,

sin embargo cobra importancia, en el momento de su identificación pues puede
corresponder a un signo ominoso secundario a una enfermedad neoplasica o
enfermedades neurológicas, por lo tanto su diagnostico adecuado y sus
asociaciones deben ser tenidas en cuenta en el examen medico.

Palabras clave : Sindrome de Horner, Miosis, Anhidrosis, Ptosis, Shwanomma.

Aim : Although there is a large list of Pathological conditions asociated with
the Horner’s syndrome presentation, the objetive of this case report is to
emphatize the postsurgical trauma that would undermine the integrity of the
sympathetic Chain with the purpose of creat awareness the clinical
constellation and the image changes, produced when the sympathetic
inervation to the eye is interrupted in a patiente who has undergone a neck
surgery to remove a shwannoma or a neurilemoma localize in the sympathetic
Chain.

Methodos : We present and discuse a clinical case of a patient with an

adquired Horner’s syndrome, postsurgical after cervical swannoma resection.
Eyelids and pupilar changes were evidentiated in the images.

A 32-year-old woman wiht Horner’s syndrome who presented with a left

cervical mass. The Computed tomography revealed cervical shwannoma that
was studiated by a excitional biopsy. Subsequently the patient refers eyelid
asymmetry and physical examination shows mild ptosis and pupil miosis in the
left eye.

Conclusions : The Horner Sindrome, is a infrecuent pathology, but became in

a important condition when is asosiated to neoplasis or neurological diseases.

Key words : Horner Sindrome, Miosis, Ptosis, Anhidrosis, Shwanomma.

INTRODUCCION :

El sindrome de horner es un desorden neurologico poco frecuente,

generalmente se presenta de forma congenita, pero existe una forma adquirida
secundaria a simpatectomias y otras cirugias cervicales, se caracteriza por
miosis, ptosis, anhidrosis, y heterocromia iridiana, siendo mas frecuente este
ultimo signo en el horner de tipo congenito.( 1 )

Este sindrome se describio por primera vez en animales por Claude Bernard en
el año 1852, posteriormente se describio en humanos por Johann Friederich
Horner, por cual se nombro como Sindrome de Claude Bernard Horner.( 6 )

Este sindrome puede clasificarse según la zona de la via simpatica afectada,

puede ser preganglionar cuando afecta el plexo braquial, si afecta el glanglio
cervical superior, se denomina ganglionar, y cuando afecta la via cervical
superior, se denomina postganglionar, que se presenta frecuentemente cuando
hay un trauma obstetrico por una inadecuada utilizacion de forceps o parto
traumatico. ( 6,7 )
Los pacientes que padecen el sindrome de horner, postganglionar de tipo
congenito presentan rubor facsial del lado afectado por falta de inervacion
simpatica lo que altera la homeostasis produciendo una dominancia de las
sustancias vasodilatadoras, hay cabello liso por la misma causa, y hay
heterocromia de iris or falta en el desarrollo de la via simpatica postganglionar
lo que lleva secundariamente a una disminución en la producción de
noradrenalina llevando a poca estimulacion de melanocitos y una
hipopigmentacion iridiana. ( 8 )

La ptosis se presenta de forma incompleta por alteración en la inervación del

muscula de muller, sin embargo muchas veces es dificil reconocerla pues
igualmente hay una falta de inervacion simpatica del tarso inferior con una
minima retracción palpebral produciendo la apariencia de enoftalmos, o lo que
los autores han llamado ptosis invertida. ( 8 )

La miosis se produce por una paralisis del musculo dilatador del iris que
produce dominancia del esfinter iridiano, generalmente la desigualdad pupilar
es de aproximadamente 1 mm, y debe ser evaluada en conciciones de
penumbra para evitar la contraccion de la pupila contralateral, en algunos
casos hay una dilatacion pupilar retardada que se presenta en la pupila
afectada posterior a 5min, en ausencia de estimulo luminoso, sin embargo no
esta presente en todos los casos. ( 1, 6, 8 )

La anhidrosis se presenta por una falta de esimulación simpatica de las

glandulas sudoriparas del lado afectado, la ausencia o disminucion de la
sudoracion se presenta principalmente en la region frontal del lado afectado.
( Horner preganglionar ). ( 7 )

En pacientes lactantes que no tienen antecedente de trauma obstetrico se

pueder presentar esta entidad por enfermedades neoplasicas como el
rabdomiosarcoma, neuroblastoma y carcinoma de celulas embrionarias,
conformando el sindrome de horner en un signo ominoso en infantes.( 10 )

El diagnostico clasicamente se ha realizado con la prueba de cocaina, para

inducir una estimulación simpatica y producir una diferencia pupilar mayor a
1mm, sin embargo esta prueba no nos permite localizar el defecto. Para este
fin se realiza la prueba con hidroxianfetamina, esta prueba se debe realizar 48
horas posterior a la prueba de cocaina para evitar efecto aditivo, se considera
que la prueba de hidroxianfetamina ( Paredrina ) es positiva cuando hay una
anisocoria mayor a 2 mm y es diagnostica de lesion postganglionar en un 85%.
(9)

Si la lesion es preganglionar y la via postganglionar esta intacta con la prueba

se produce una dilatacion pupilar en el 95% de los casos. ( 11 )

Hay que tener en cuenta que de rutina se debe descartar una lesion a nivel
central y cervical realizando una resonancia magnetica la cual tiene como fin la
evaluacion de la fosa posterior. Por lo tanto este caso clinico es relevante en
cuanto al diagnostico temprano de patologias neoplasicas en el trayecto de la
via simpatica y como complicacion postoperatoria. (12 )
CASO CLINICO

El sindrome de horner es una condicion neurologica poco frecuente, que cobra

importancia en este caso pues es una condicion adquirida secundaria a una
simpatectomia es decir a resección de masa cervical a nivel de la cadena
simpatica cevical, se trata de una paciente femenina de 32 años sin
antecedentes patologicos conocidos, con masa progresiva de tipo localizado y
dolorosa en la región cervical izquierda, quien consulta inicialmente a
otorrinolaringologia, el cual solicita un TAC de region cervical compatible con
posible Shwanoma, se decide realizar una biopsia excisional de la lesion
teniendo en cuenta que la misma era sintomatica y dolorosa.

Se realizó el procedimiento quirurgico reportando la biopsia, lesiones nodulares

encapsuladas de consistencia semicauchosa de 4.5 x 2.5 cm de diametro,
constituido por celulas fusiformes algunas pleomorficas, destacandose celulas
en empalizada y areas fibrosas laxas con pequeños quistes.

La paciente consulta en el postoperatorio por asimetria palpebral realizandose

un diagnostico de sindrome de horner adquirido adicionalmente se relata
anhidrosis en hemicara ipsilateral.

DISCUSION

El Schwannoma o neurilenomas son neoplasias de origen nervioso. Las células

de schwann que rodean los nervios periféricos, estas están originadas, en la
cresta neural y son células que están bien encapsuladas que recubren los
nervios periféricos, craneales y simpáticos. Los Schwanomas pueden crecer de
pares craneales, nervios autonómicos, y el vago siendo esta la localización
mas frecuente. La cadena simpática cervical en raras ocasiones se ve
afectada. La mayoría de las lesiones son sintomáticas, tienen un crecimiento
lento, apareciendo como una lesión aislada. El diagnostico preoperatorio puede
ser difícil. Normalmente las masas se localizan entre la arteria carótida común y
la yugular interna, y es posible realizar un diagnostico con una biopsia por
aspiración con aguja fina, pero es mas apropiada la excision quirúrgica para
tener una mejor visualización de las estructuras a este nivel y poder
rechazarlas.De forma sorprendente los pacientes no se quejan con frecuencia
de los efectos secundarios, la ptosis producida por una parálisis del músculo de
muller, el síndrome de horner posterior a una masa en la cadena cervical debe
hacer parte del consentimiento informado previo a la cirugía. Y debe realizarse
un seguimiento cercano posterior por esta causa.( 1,2 )

En la literatura los Neurilemomas, se describen como una masa encapsulada

que puede o no estar separada del nervio afectado y dentro de su manejo se
describe el pelaje extracapsular para evitar secuelas. ( 1 )

Hay que tener encuenta que mas del 50 % de los pacientes sometidos a cirugia
para excisión del tumor presenta deficit permanente en su función. ( 1 )

hay reportes en cuanto al diagnostico del síndrome de horner realizándolo de

una forma tan sencilla como con la simple identificación de la anisocoria por la
observación del reflejo rojo realizado por oftalmoscopia directa o una imagen
fotografica, Igualmente hay reportes del tratamiento cosmetico de los signos
que en ocasiones pueden llegar a molestar mas al paciente como lo son la
heterocromia iridiana suseptible de ser tratada con análogos de
prostaglandidas disponibles para el tratamiento del glaucoma las cuales
producen una hiperpigmentacion iridiana encontrando en la literatura el
tratamiento de la ptosis leve con la utilización de noradrenalina para producir
un aumento en la excursión palpebral ( 3, 4 ,5 )

No hay que dejar de lado que dentro del diagnóstico del síndrome de horner,
hay que tener presentes entidades tanto infecciosas como traumáticas pasando
por las inflamaciones inespecíficas y neoplasias, es por ello que en su
diagnostico juega un papel crucial la historia clínica haciendo énfasis en los
antecedentes del paciente y un examen físico completo. ( 2 )

BIBLIOGRAFIA

1.Valentino, Joseph MD, FACS; Boggess, Michael A. MD; Ellis, Jeffrey L. MD;
Hester, T. Oma MD; Jones, Raleigh O. MD, Laryngological, Rhinological and
Otological Society,July 1998, Volume 108(7) pp 1009-1013.

2. Massimo Politi, MD,* Corrado Toro, MD, Roberto Cian, MD, Fabio Costa,
MD, Horner’s Syndrome Due to a Large Schwannoma of the Cervical
Sympathetic Chain: Report of Case J Oral Maxillofac Surg 63:707-710, 2005.

3.Cüneyt Orhan Kara, MD.From the Department of Otorhinolaryngology–Head

and Neck Surgery, Pamukkale University Faculty of Medicine Department of
Otorhinolaryngology and Head Neck Surgery,,Turkey Otolaryngol Head Neck
Surg 2002;127:122-123.

4. Aki Kawasaki ; Randy H. Kardon, Evaluation of a simple photographic

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of Neuro-Ophthalmology,Switzerland Department of Ophthalmology and Visual
Science, University of Iowa, Volume 28, Issue 5 & 6 November 2004, pages
215 – 219.

5. Oksuz ;C. Tamer; I. M. Melek Latanaprost Treatment of the Heterochromia in

a Patient with Acquired Horner Syndrome H. Medical Faculty, Department of
Ophthalmology, Mustafa Kemal University. Hatay. Turkey
NeuroOphthalmology, Volume 30, Issue 5 October 2006, pages 129 – 131.

6. Juán J. Aliaga Gómez, Carmen Marcos Martín,Carlos Serrano Molina y

Raquel Gato Morais. Oftalmología de atención primaria. CAPITULO XVI
NEUROFTALMOLOGÍA. Pag 351.

7. Eva García Suárez,Irene Redondo Marcos,Sergio del Río Fernández

Constantino Reinoso Montalvo, Juan Antonio López González,Antonio
Gutiérrez Díez atlas de urgencias en oftalmologia, capitulo 5,pagina 259.

8. Shirley A Smith, S E Smith. Bilateral Horner 's syndrome: detection and

occurrence. Department of Neuro-Ophthalmology, National Hospital for
Neurology and Neurosurgery, London,( January )1999;66:48-51.

9. H V Danesh-Meyer, P Savino, R Sergott. The correlation of phenylephrine

1% with hydroxyamphetamine 1% in Horner’s syndrome
Department of Ophthalmology, University of Auckland, Auckland, New Zealand
British Journal of Ophthalmology 2004;88:592-593.

10. N D L George,G Gonzalez, C S Hoyt. Does Horner's syndrome in infancy

require investigation? Department of Pediatric Ophthalmology, UCSF, San
Francisco, California, USA, Smith-Kettlewell Research Institute, San Francisco,
California, USA. Br J Ophthalmol 1998;82:51-54 ( January ).

11. CAMERON F PARSA, NICOLAS D L GEORGE, CREIG S HOYT.

Pharmacological reversal of ptosis in a patient with acquired Horner's syndrome
and heterochromia Pediatric Ophthalmology Unit, Department of
Ophthalmology, School of Medicine, University of California, San Francisco,
USA.Br J Ophthalmol 1998;82:1090 ( September ).

12. Chipman, Joseph N. MD; Kunschner, Lara J. MD.Unilateral ptosis and

miosis caused by pneumomediastinum. Volume 68(14), 3 April 2007, p 1155.
Imagen 1. Observese la ptosis y miosis izquierda secundarios.

Imagen 2. Anisocoria inducida por penumbra.

Imagen 3. Corrección de la ptosis posterior a la aplicación de epinefrina.

Bogotá
Mayo 26 de 2008
Señores Medunab

Por medio de la presente manifiesto que el articulo enviado corresponde a un

articulo original y no a interes comercial alguno por parte de los autores.

Gracias.

GERMAN HERNANDEZ
PEDRO LUIS CARDENAS ANGELONE