(BORANG PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD/SEPARUH GAJI/TANPA GAJI)

BAHAGIAN ‘A’

1. Nama: __________________________________________ JPNJ/FP: __________

2. Jawatan sekarang: ___________________________________________________

3. Kategori/Gred: __________ 4. Tarikh mula dilantik: ____________________

5. Gaji Sekarang: RM ____________

6. Mohon Cuti *Tanpa Rekod/Tanpa Gaji/Separuh Gaji selama ______________ hari

mulai dari _________________ hingga _____________________

7. Sebab-sebab bercuti: _________________________________________________

8. Alamat semasa bercuti : _______________________________________________

9. Jika Pengetua/Guru Besar, sebutkan nama Guru Penolong Kanan yang akan

mengambil alih tugas kerja semasa bercuti: _________________________

Tarikh:_______________ _______________________
Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN ‘B’

1. Ketiadaan pegawai ini tidak akan menjejaskan pelajaran dan pembelajaran murid-
murid dan juga tidak akan membebankan tugas guru yang mengambil alih tugas
pegawai tersebut.

2. Permohonan pegawai disokong/*Permohonan pegawai ini tidak disokong.

3. Pegawai ini *sudah/belum mengambil cuti yang di atas dalam tahun ini.

4. Jumlah cuti yang telah diambil hingga sekarang ialah sebanyak __________ hari.

5. Dua salinan kenyataan cuti yang kemaskini disertakan bersama-sama ini.

Tarikh:________________ _______________________
Tandatangan Pengetua/Guru Besar
BAHAGIAN ‘C’

(Sokongan Ke atas Permohonan Pegawai/Kakitangan PPD/Pengetua/Guru Besar)

* Permohonan di atas disokong/tidak disokong (Jika tidak disokong sila beri ulasan)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Tarikh:_________________ ________________________
Tandatangan
Pegawai Pelajaran Daerah
* Potong yang tidak berkenaan.
BAHAGIAN ‘D’

Rujukan Jabatan: JPNJ/FP:____________

Pegawai Pelajaran Daerah,

Pengetua / Guru Besar.
_________________________________

_________________________________

Tuan/Puan,

1. Permohonan di atas diluluskan sebagai Cuti Tanpa Rekod/Tanpa Gaji/Separuh Gaji

Selama ________ hari mulai dari ________________ hingga ____________________
mengikut ______________________________________________________________

2. Permohonan di atas tidak dapat diluluskan sebagai Cuti *Tanpa Rekod/Tanpa

Gaji sepenuhnya kerana __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Sila kemukakan 4 salinan Laporan Perubahan (Kew.8) potongan gaji/ pemberhentian

gaji pegawai yang berkenaan untuk kelulusan Jabatan ini.

4. Kelulusan ini hendaklah dicatatkan ke dalam Kenyataan Perkhidmatan dan

Kenyataan Cutinya.

5. Sila maklumkan kelulusan ini kepada pegawai yang berkenaan.

Tarikh:_________________ ________________________
Tandatangan
Pegawai Yang Melulus Cuti

* Potong yang tidak berkenaan.