P. 1
PREEKLAMSI BERAT

PREEKLAMSI BERAT

|Views: 8,210|Likes:
Dipublikasikan oleh Rendra Dewa Dewita

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Rendra Dewa Dewita on Jun 15, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/30/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR.

SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 2001 Pk.

1.1 Identitas Klien Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Ny. A 29 th STM Islam Karyawan swasta Suami Tn. Waluyo 31 th SMA Islam Karyawan swasta

Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

1.2 Keluhan Utama : Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat Hepatitis gemeli (-), Riwayat DM (-),

(-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah: Ampicilin 1 gr. Injeksi iv Dexamethason 16 mg iv Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai

mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar a. Bernafas S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His. O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum: S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore. O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (). Peristaltik (+). Blader kosong.

c. Eliminasi S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih. O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese (-).

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

e. Istirahat dan tidur S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri. O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya. O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel

g. Nyaman S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit. O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15 Kepala Mata Telinga Hidung Leher Dada : taa : taa ; konjunctiva merah muda. : taa : taa : taa, tyroid (n) : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea

alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba. Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada Kaki : odem (+). Paresa (-).

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Genital pembukaan 8

: Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ;

cm , eff : 90 %, dominator Anal Tanda vital : taa

, ukuran panggul dalam (N),

: Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90

1.7 Pemeriksaan Penunjang Reduksi urine Nst : (-) :N

2. Analisa Masalah pada kala I DATA S : Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00 O : T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki. ETIOLOGI Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma Pelepasan Ca tidak terkontrol Kejang Hipoksia Gawat janin MASALAH Resiko tinggi terjadi gawat janin Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi

KPP Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin Infeksi pada uterus Infeksi pada janin Distress janin S : Perut terasa nyeri jika diraba dan rasanya sesak jika timbul his. Sepertinya gerakan Dinding uterus lapisan lemaknya sangat tipis sehingga uterus juga tipis. Resiko uterus terjadi ruptur

bayi sangat keras.

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di abdomen

Kelenturan uterus kurang

Mudah terjadi ruptur pada saat his atau manipulasi

S : Kien mengatakan takut jika keadaannya dapat mengancam Kurangnya pengetahuan Cemas s.d kurangnya

pengetahuan

keselamatan bayinya. O : Klien tidak mau makan, klien tampak iritabel. Odem pada kaki. T 140/90, RR : Sr : 37,5
o

C, N : 88

X/mnt, RR : 20.

3. Diagnose Keperawatan 3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan 3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur. 3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis 3.4 Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang persalinannya. 3.5 Resiko tinggi terjadi skundary arrest keadaanya kehamilan dan

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

4. Rencana Keperawatan HARI/TGL/ JAM Rabu, 13 DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL - Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin.

Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 2 jam - Monitor CHPB setiap 2 jam Pk. gawat akibat janin sebagai tidak terjadi gawat janin

2001-06-17 09.00

dari toksemia Kriteria : Kontonen (+) Djj 12;11;12, His setiap 3-5 menit. T : 130/80 -

kehamilan

Peningkatan merupakan pretensi

tensi dari

adanya ancaman timbulnya - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam kejang mengancam ibu dan janin. yang dapat

keselamatan

-

Penurunan

kesadaran

merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul

sebagai akibat lanjut dari

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

preeklamsi. - Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang - Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran tejadinya prekwensi. NST yakni

peningkatan

- Kolaborasi monitoring NST Rabu, 13 Juni Resiko terjadi infeksi Setelah dirawat selama 24 Pk. skunder pada bayi s.e jam tidak terjadi infeksi pada - Monitor djj dari ketuban pecah ibu dan janin dengan kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 37,6 Jika terjadi akan infeksi timbul

2001-06-17 09.00

kecendrungan

prematur

distress yang ditandai dengan tachikardi.

- Suhu rectal yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

- Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam

timbulnya infeksi skunder.

Sebagai propi-laksis untuk mencegah timbulnya infeksi pada ibu dan bayi. - Kolaborasi pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu serta untuk

mempercepat

maturitas

perkembangan paru janin. - Dexametason 2 X 16 mg Rabu, 13 Juni Pk. Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 3 jam - Hindari manipulasi ruptur uteri s.e dari tidak terjadi ruptur uteri : terutama pada saat kala 2. dinding uterus yang dengan kriteria : tipis - CHPB normal - Perdarahan (-) - Monitor His Berkurangnya menjadi uteri.. his dapat ruptur pada uterus klien - Manipulasi yang berlebihan dapat merangsang timbulnya ruptur pada uterus

2001-06-17 09.00

pertanda

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Rabu,

13

Juni Pk.

Resiko tinggi terjadi skundary arrest

Setelah dirawat selama 3 jam - Lakukan VT setiap 2 jam tidak terjadi skundary arrest dg kriteria : - Pembukaan lengakp - Bundell his (-)

- Untuk memonitor kemajuan penurunan kepala bayi

2001-06-17 09.00

sebagai indikator kelancaran proses persalinan.

His Bundel sebagai pertanda adanya hambatan terhadap kemajuan terutama pada fase - Observasi bundell his Rabu, 13 aktif. Kien mengerti tentang

Juni Cemas s.d kurangnya Setelah dirawat selama 3 jam - He tentang keadannya dn tindakan yang Pk. pengetahun keadaanya tentang klien tidak cemas dengan kehamilan kriteria : - Dapat mengontol nyeri. - Tidak irritabel - Mengikuti petunjuk dalam rangka persalinan. mungkin akan didapatkan klien

2001-06-17 09.00

kondisinya dan diharapkan mampu terbaik. mengambil solusi

dan persalinannya.

- Latih klien agar mampu mengatur nafas - Kesalahan dalam mengatur dan tidak mengejan sebelum pembukaan nafas dapat menyebababkan lengkap. timbulnya kala 2 lama dan teknik mengejan yang salah dan belum pada waktunya akan mengurangi energi klien pada saat menjelang kala 2.

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I DX HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI

Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 gawat janin sebagai Pk. 09.00 akibat dari toksemia 09.10 - Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesadaran - Monitor tanda-tanda kejang - Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : , Kejang (-)

kehamilan

Resiko terjadi infeksi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - Memonitor djj skunder pada bayi s.e Pk. dari ketuban pecah Pk. 09.00 - Monitor reaksi akibat pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV - Dexametason 2 X 16 mg Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 ruptur uteri s.e dari Pk. 09.00 dinding uterus yang tipis Sampaikan kepada ibu dan sejawat - Memonitor suhu rectal

Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 o C

prematur

Reaksi alergi (-)

untuk Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur

menghindari manipulasi pada uterus klien terutama sehingga sejawat dan klien megerti. pada saat kala 2.

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 skundary arrest Pk. 10.30 - Melakukan VT - Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III, UPD N

- Alat lengkap. - Persiapan kala II

Cemas s.d kurangnya Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin - Klien mengerti pengetahun tentang Pk. 09.00 akan didapatkan klien

keadaanya kehamilan dan persalinannya. - Melatih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. - Klien mengerti.

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

6. Evaluasi DX Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan terjadi gawat O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap janin sebagai A : Masalah tidak muncul akibat toksemia kehamilan Resiko terjadi S : infeksi
O:P : Siapkan partus

SOAP

dari

skunder pada A : Masalah belum muncul bayi s.e dari ketuban pecah prematur Resiko tinggi S : terjadi ruptur 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang uteri s.e dari A : Masalah belum muncul dinding uterus yang tipis Resiko tinggi S : terjadi skundary arrest Cemas kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.
O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) A : Masalah tidak terjadi P : Siapkan partus P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II P : Siapkan partus

s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
O : Klien kooperatif A : Masalah teratasi P : Siapkan partus

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Pengkajian pada kala II dan III S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak, O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose : Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

a.

Rencana Dx 1 Kolaborasi persalinan spontan B

b.

Tindakan Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka

vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala. Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis Perdarahan abnormal (-). + 5 cm di jarit.

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Rencana Dx 2 Evaluasi kontraksi uterus Observasi perdarahan Kolaborasi pemberian uterotonika

a) Tindakan Pk. 10.45- 11.00

-

Mengevaluasi kontraksi uterus Mengobservasi perdarahan pervaginam Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

b) Evaluasi Dx 1 1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit, perdarahan tidak ada. A : Injuri patologis tidak ada P : Lakukan observasi

(1) Dx 2 (a) S : O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit A : Atonia uteri tidak terjadi P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IV Pk. 12.15 S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina. O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX : 1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina Rencana : Latihan relaksasi dan mobilisasi dini Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

Tindakan Pk. 12.20 Latih relaksasi nafas Latih mobilisasi duduk di tempat tidur Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi

Rencana : He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan : Pk. 12.25 He vulva hygiene He tanda-tanda infeksi He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein Kolaborasi - Diet TKTP - Amoxicilin 3 X 500 mg

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

TUGAS DI RUANG BERSALIN I

Nama NIM

: Subhan : 010030170 B

1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.

2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.

3. Proses terjadinya striae adalah a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan serabutserabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus

karena regangan. b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan : Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari : Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang menyebabkan ungu/membiru. selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna

6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia. Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi. Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.

7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan : Tinggi fundus uteri dalam cm 3,5 cm
= Tuanya kehamilan dalam bulan

AstalaVista & UraKom Karanganyar on http://rendradewata.blogspot.com

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->