Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :......................................................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun
Instansi Swasta.
2. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi
PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari

ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai

dengan hukum yang berlaku.

..................................................... 2007

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Meterai 6000
6000me

...........................................
Nama Jelas