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El tema que va a tratarse hoy, es uno de los temas de mayor controversia que existen en la actualidad
entre el otorrinolaringólogo que hace estética facial, y el cirujano plástico. La pregunta o interrogante que
surge permanentemente es: Quién debe hacer la cirugía de la naríz? El cirujano plástico? El
otorrinolaringólogo? O la combinación de los 2 especialistas?. Yo personalmente creo que es el
otorrinolaringólogo, que conociendo la función normal y patológica de una nariz, que sabe diferenciar
entre una nariz sana y una enferma, y que está entrenado en la cirugía estética de la nariz es el que
debe llevar a cabo este tipo de cirugía.
Estructuralmente la nariz es una combinación anatómica de huesos y cartílagos con interdependencia
funcional y estética de unos con otros.
Actualmente que se encuentra muy en moda la cirugía estética de la nariz, el cirujano se ve obligado a
realizar permanentemente cirugías estético-funcionales. Para tal efecto, debe tomar en cuenta que la
porción externa de la nariz al igual que la interna está formada por 2 partes: la dura y la blanda. La parte
dura o alta, formada por los huesos propios de la nariz y por la apófisis ascendente del maxilar superior;
y la parte blanda, que está formada por los cartílagos laterales superiores y los cartílagos alares.
Al igual que en su porción externa, en la parte interna presenta 2 áreas: la dura está formada por el
vómer y la lámina perpendicular del etmoides, y la blanda por el cartílago cuadrangular (nótese la
interrrelación entre la porción osteocartilaginosa del septum nasal y los huesos propios de la nariz, que
son puntos clave para la cirugía del dorso de la nariz).
En este slide observamos la interrelación entre los huesos propios y la parte del septum tanto óseo como
cartilaginoso, así como su relación entre los cartílagos alares con los cartílagos laterales superiores.
La mal formación de la mitad inferior de la nariz se debe a deformidades del tabique nasal, que han
ocasionado alteraciones de la bóveda cartilaginosa produciendo asimetrías y deformando el cartílago
lateral superior, al cual está íntimamente ligado en su borde interno.
La comprensión de estos puntos es importante para que el cirujano planifique adecuadamente la cirugía
nasal y tenga la idea clara de los cartílagos y huesos que debe cortar, liberar, reubicar (slide 8).
Técnica Quirúrgica:
El procedimiento a realizarse (técnica propia, que a lo largo de 20 años hemos ido perfeccionando cada
dia esta técnica quirúrgica hasta poder obtener los resultados exitosos, que hoy presentamos) será una
incisión hemitransfictiva ampliada a nivel de reborde anterior del cartílago del tabique, de lado derecho.
Se realiza a continuación la incisión intercartilaginosa por encima y a lo largo del cartílago lateral
superior.
Y se realiza con tijeras la separación de la piel de las estructuras subyacentes, y a nivel de los huesos
propios la despereostización de los mismos. Si existe giba, con la extirpación de la misma estamos
procediendo a la separación de los cartílagos laterales superiores, del septum nasal;
Y si no, procedemos a la separación del borde del dorso del cartílago lateral superior del septum
cartilaginoso. Posteriormente siguiendo la línea de separación, se procede a hacer una osteotomía
medial para separar en igual forma en esta ocasión el borde dorsal del septum osteocartilaginoso de los
huesos propios nasales, dejando en esta forma totalmente liberado al septum. Este abordaje se puede
hacer con cirugía nasal abierta o cerrada. (slides 12 y 13)
Con separador de Aufricht, realizamos el examen del dorso. Como previamente habíamos realizado el
despegamiento del mucopericondrio y periostio del septum, al realizar el levantamiento de la piel del
dorso, se pueden observar las ondulaciones septales en toda su extensión y planificar la septoplastia,
pensando siempre que de ésta dependerá la forma a quedar del dorso.
Cuando esto sucede se debe hacer un corte transversal en el cartílago, que abarque la zona
malformada, dejando intacta la parte inferior septal, procediendo a extraer los segmentos de cartílago de
la manera como se lo realizó cuando la desviación septal llegaba hasta el piso de la nariz .
También se puede extraer la porción del septum malformado para darle rectitud fuera de la nariz,
reubicándolo luego en su sitio, fijándolo con puntos transfictivo
Obtenida la rectitud del cartílago septal, se procede a realizar las osteotomías laterales y a completar la
osteotomía media, ya parcialmente realizada con la extirpación de la giba. Una fractura completa de
loshuesos nasales involucrará el fragmento del septum óseo, que será uno de los causantes
posiblemente de la escoliosis nasal.
CONCLUSIONES:
3. Buscar si existen asimetrías (tamaño, enrollado) tanto en cartílagos laterales superiores, y cartílagos
alares.
5. Por lo tanto, se debe realizar un estudio global y minucioso de la nariz para luego desarmarla
completamente y reconstruirla con nuevos patrones que den normalidad funcional y estética
En la cirugía de nariz se puede definir la punta nasal,
disminuir el ancho de las alas nasales, levantar la nariz,
corregir el tabique, los cornetes o deformaciones como
gibas y protuberancias mediante incisiones internas que no
dejan cicatrices expuestas. El Dr. Jorge Alberto Espinosa
Reyes utiliza instrumentos de alta tecnología en cirugía
que mejoran los resultados y la cicatrización. Las técnicas
que se utilizan hoy en día permiten una recuperación
rápida y un mejor manejo de las posibles molestias. La
rinoplastia es un procedimiento ambulatorio que dura de de
1 a 2 horas aproximadamente, y del que es posible
recuperarse en un promedio de tres a ocho días. El Dr.
Jorge Alberto Espinosa Reyes desarrolla las técnicas más
avanzadas en rinoplastia, haciendo innecesario el uso de
tapones nasales.
¿Qué consigue la cirugía?
El objetivo de la cirugía
es el de mejorar lanariz
que el paciente tiene y
no el de cambiar su cara
por la de otra persona.
Durante la consulta
médica se toman
fotografías y
posteriormente, entre
médico y paciente, se analizan por medio de un programa
especial de computador con el fin de estudiar la estructura
facial y definir qué tipo de cambios son los ideales para
alcanzar un resultado armónico, natural y realista,
conforme a las características particulares de la persona.
Antes de la cirugía:
Después de la cirugía:
I
Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar. Hospital
Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clinicoquirúrgico
«Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCTION. The nose is the aesthetic center of the face and any deformity in it
significantly affects facial harmony. This study was aimed at characterizing the experiences
in nasal reconstruction with forehead flap in patients with anatomical defects of the nose as
a result mainly of oncological surgery.
METHODS. A descriptive and prospective study was conducted to characterize the
experience of nose reconstruction with forehead flaps in patients with nasal defects
attended at the National Institute of Radiology and Biology of Cuba and at the Plastic
Surgery Department of "Hermanos Ameijeiras" Hospital, from June 1999 to May 2007. The
sample included 23 patients aged 18-89.. All of them were from Caucasian origin, basically
of male sex. The majority of them were over 60 years old.
RESULTS. The main cause of the nose reconstruction was the neoplastic lesion with the
same number of patients affected by basocellular carcinoma and epidermoid carcinoma. 5
patients had tumor recurrence. The nasal ala was the most affected zone. It was possible to
create an external cover on the defect in all cases. The oblique design was the most used.
The internal nasal cover was mainly reconstructed with total skin graft, and the nasal
support with mostly cartilaginous grafts of the auricular concha. All the forehead flaps were
vital after their disconnection in the second surgical time. The direct closure of the donor
zone was the most used and in some cases it was attained by using tissue expansion. A
third remodeling was carried out in those patients who needed it. The complications did not
affect the final result of the reconstruction.
CONCLUSIONS. It was proved the usefulness and validity of the forehead flaps for nasal
reconstructions.
Las deformidades faciales, y en especial las amputaciones nasales, han cautivado la máxima
atención desde la antigüedad. Según Mora1 se han encontrado evidencias en la literatura
científica de que en los libros sagrados de la India, los Vedas, especialmente en el Rig-Veda
y el Atharva-Veda (1500 a. C.), se describían cirugías de reconstrucción nasal con el empleo
de un colgajo de la región mediofrontal o colgajo hindú, el cual a pesar de las
modificaciones posteriores mantiene su esencia y en la actualidad continúa siendo la mejor
opción para dar cubierta cutánea a la región nasal.
En Cuba se realizó la primera reconstrucción nasal en 1839, con un colgajo del brazo, que
tiene el mérito histórico de haber sido la primera a pesar de no haber logrado el éxito,
según sus autores por la imposibilidad de mantener el brazo en su posición. 2 El primer
colgajo frontal se realizó en Cuba en 1879, de la mano del oftalmólogo Juan Santos
Fernández, quien lo empleó para una reconstrucción del párpado inferior. 3 En el Memorial
Anual de 1950 del Hospital Curie se registran entre las operaciones realizadas , sin
especificar tipos u otros datos, algunas plastias nasales realizadas por el Dr. Orlando
Lezcano, cirujano plástico formado en los Estados Unidos y maestro de generaciones.4
Las primeras referencias en la nación sobre el colgajo frontal para la reconstrucción nasal
datan del año 1956, cuando el Dr. Alberto Borges, cirujano plástico y jefe del Servicio de
Cirugía Plástica del Instituto del Radium, presentó varias publicaciones sobre el tema de la
reconstrucción nasal, entre las que destaca Cirugía plástica de la nariz, en el Tratado del
Cáncer5 y La reconstrucción de la nariz (1958),6 donde aparecen casos con colgajos
nasogenianos, colgajos locales invertidos para cubierta interna y colgajos frontales con base
ancha que abarcaba una hemifrente para conseguir la reconstrucción nasal total. No se
recogen otros antecedentes hasta 1981, cuando el cirujano maxilofacial Dr. Fausto Felipe
presentó tres pacientes a los cuales realizó reconstrucción nasal total utilizando el colgajo
frontal mediano y dos colgajos nasogenianos invertidos para la cubierta interna, los cuales
retrasaba para garantizar su supervivencia. No empleaba material de soporte y colocaba
unas placas de acrílico externas a nivel de las paredes nasales laterales para dar forma a la
nariz reconstruida.7
MÉTODOS
Criterios de inclusión: pacientes con amputación total o parcial de la nariz; pacientes con
defectos nasales cutáneos de más de 1,5 cm de diámetro para punta nasal, alas nasales y
región cantal y más de 2,0 cm de diámetro para dorso, paredes laterales o combinación de
subunidades estéticas; pacientes con defecto de espesor total que requirieran reemplazo del
soporte o de la cubierta interna; pacientes que necesitaran la reconstrucción de defectos
aislados de la subunidad estética del ala nasal, punta y columela en los que no se pudiera
utilizar el colgajo nasogeniano por cicatrices, operaciones previas y lesiones de piel en la
zona donante del colgajo, amplitud de la frente que permita diseñar un colgajo suficiente
para la reconstrucción del defecto y pacientes con frente de menos de 6,0 cm y
disponibilidad de expansor tisular.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, raza, motivo de reconstrucción nasal, longitud
vertical de la frente, subunidades estéticas nasales, región nasal afectada, tipo de defecto,
localización del defecto, anchura del colgajo, diseño del colgajo, capacidad de cubierta
cutánea, tipo de cierre de la zona donante, complicaciones, remodelación del colgajo,
vitalidad del colgajo, técnicas complementarias y resultado estético.
De acuerdo con la amplitud del defecto, ya sea tomando una subunidad estética o varias y
en dependencia de la subunidad afectada (dorso nasal, paredes laterales, alas, punta nasal
y columela) se diseñó el colgajo frontal paramediano u oblicuo. Se considera ipsolateral
cuando se dibuja totalmente en la hemifrente donde se localiza la base del colgajo y
contralateral, cuando el diseño cruza la línea media y el extremo distal se localiza en la
hemifrente contraria a la base del colgajo. Se empleó una plantilla de papel del defecto que
se reconstruiría, para el diseño de la porción distal del colgajo (figura 1).
Primer tiempo operatorio: El colgajo frontal se diseca de distal a proximal (figura 2a)
utilizando anestesia general; se incluyen todos los planos hasta la galea. En caso de
reconstrucción de punta y columela se resecará la capa músculo-aponeurótica en la porción
distal. Si existieran dificultades con la transposición a la zona receptora, se puede realizar
una incisión transversal solo de la piel, en el lado externo de la base o prolongar en
dirección inferior la incisión del lado medial hacia el puente nasal, procurando incluir las
ramas terminales de uno de los vasos faciales. La zona cruenta del colgajo que no forma
parte de la zona que se reconstruirá, se cubre con un injerto de espesor total de la piel de la
cara interna del brazo. Se sutura la porción distal del colgajo al lecho receptor. Para el cierre
de la región frontal, se tuvo en cuenta como primera opción el cierre directo, seguido de
colgajo de cuero cabelludo (figura 2f) y como última opción un injerto cutáneo con piel total
de la cara interna del brazo.
RESULTADOS
Para la reconstrucción de los defectos nasales se utilizaron diferentes diseños del colgajo
frontal, especialmente el colgajo oblicuo ipsolateral (14 pacientes), seguido del diseño
paramediano (6 pacientes) y el oblicuo contralateral en 3 pacientes. Estos diseños
estuvieron relacionados con la longitud vertical de la frente y la longitud requerida del
colgajo, que en nuestros pacientes se comportó como sigue: pacientes con longitud vertical
de la frente menor de 6,0 cm, 13 casos para un 56,5 % del total de la muestra, a 9 de los
cuales se le realizó diseño oblicuo ipsolateral, 3 contralateral y un diseño paramediano. El
resto de los pacientes (10 casos) tuvieron una longitud vertical frontal mayor o igual de 6,0
cm, 4 de los cuales tenían alopecia frontal, lo que permitió un diseño paramediano. A pesar
de la longitud de la frente mayor o igual a 6,0 cm, se realizaron 5 diseños oblicuos, ya que
el diseño paramediano no era suficientemente largo para alcanzar el defecto que se debía
reconstruir.
Predominó el cierre directo de la zona donante (15 pacientes; 65,2 % de los operados),
seguido del cierre directo con la utilización de colgajo de rotación de cuero cabelludo (5
pacientes) y se utilizó injerto de piel total en 3 pacientes. El cierre directo en defectos
mayores de 4,0 cm solo fue posible con el uso de expansor tisular y se empleó en 6
pacientes con frente con menos de 6,0 cm o de ese tamaño y la localización distal del
defecto (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre tipo de cierre de la zona donante y ancho del colgajo (n =
23)
Con relación a los resultados estéticos, 10 casos fueron evaluados de bien, 8 de regular y 3
de mal. Se excluyeron de este análisis 2 pacientes por no acudir a la consulta final. Las
complicaciones estuvieron distribuidas de la manera siguiente: necrosis total de parte del
colgajo en 2 pacientes, necrosis superficial en un caso, hematoma de la zona donante y
sepsis de la herida quirúrgica en dos pacientes respectivamente. También se presentaron
una dehiscencia de zona donante y un paciente con condritis de la oreja. Ninguna de estas
complicaciones afectó el resultado final de la reconstrucción.
DISCUSIÓN
Las características de la muestra objeto de estudio coinciden con los reportes de otros
autores en cuanto al predominio de lesiones tumorales como motivo de reconstrucción
nasal, en hombres mayores de 60 años, con piel blanca y antecedentes de exposición solar.
De igual modo los defectos de espesor total son los más frecuentes por las características
anatómicas de la nariz, el tipo de lesión y el tratamiento quirúrgico que se impone, al tener
que resecar un margen de tejido sano. Estos elementos justifican por qué el ala nasal es la
región más afectada y por lo tanto la más reconstruida. Solo diferimos en la igualdad de
pacientes con carcinomas basocelulares y epidermoides, pues en la literatura médica
internacional son más frecuentes los basocelulares, lo cual pudiera guardar relación con una
muestra pequeña y por lo tanto no representativa.
Entre los principios de la reconstrucción nasal está el garantizar dicha reconstrucción por
subunidades estéticas, de manera que se pueda realizar un reemplazo de forma íntegra y
evitar «escalones» o diferencias de color en cuanto a luz y sombra, y en ocasiones se debe
ampliar el defecto para completar la unidad correspondiente. En todos nuestros casos se
siguió este principio.
Con relación a los resultados estéticos, no se pretenden ideales difíciles de lograr, por lo que
consideramos que el resultado es bueno cuando la nariz reconstruida tiene forma piramidal
con una proyección adecuada, dos orificios narinarios lo más simétricos posibles y que se
respeten las unidades estéticas nasales, para evitar de esta forma el aspecto de parches en
la cubierta externa, así como la ausencia de cicatrices deformantes asociadas a la
reconstrucción (figura 3).
En consonancia con la opinión de la mayoría de los autores, consideramos que las
complicaciones después de una reconstrucción nasal son relativamente infrecuentes. Al
finalizar nuestro estudio ratificamos que el colgajo frontal es el método de elección para
reconstruir defectos amplios y de espesor total, por su seguridad vascular, resultado
estético, capacidad de cubierta externa y de asimilar la colocación de injertos
osteocartilaginosos para soporte, así como de injertos y colgajos locales para cubierta
interna, que se integran como un todo y dan la posibilidad de una restauración
tridimensional de la nariz.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Delgado Mora M, Berenguer Frohner B, Gómez Bajo GJ, Fernández Delgado J. Definición.
Marco de la especialidad. En: Manual de Cirugía Plástica [monografía en Internet]. Madrid:
Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética; 2001[citado 9 Jul 2007].
Disponible en: http://www.secpre.org/documentos%20manual%20.html [ Links ]
3. Santos Fernández J. Blefaroplastia del párpado inferior por colgajo fronto-nasal. Crónicas
Médico-Quirúrgicas de la Habana. 1890;16: 307-9. [ Links ]
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9. Danahey GD, Hilger PA. Reconstruction of large nasal defects. Management of Facial
Cutaneos Defects. Otolaryngol Clin North Am. 2001;34(4):332-34. [ Links ]
10. Menick FJ. Nasal reconstruction forehead flap. Plast Reconstr Surg. 2004;113(1):100-
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Julio César Gálvez Chávez. Jesús María 164 entre Habana y Damas, La Habana Vieja. La
Habana, Cuba.
Correo electrónico: jcgalvez@infomed.sld.cu
© 2010 2002, Editorial Ciencias Médicas
ecimed@infomed.sld.cu
CARA
Hola, amigos y amigas en esta editorial iniciaremos con las cirugías de la cara (Nariz
“Rinoplastia”, Mentón “mentoplastia”, orejas “otoplastia”, parpados “blefaroplastia”,
rejuvenecimiento Facial “Ritidectomía”).
En esta época donde se rinde enorme culto a la belleza corporal, los medios de comunicación nos
inundan con imágenes de cuerpos bellos, delgados, firmes y armónicos en todos sus
componentes.
La cirugía plástica, estética y reconstructiva se encuentra en capacidad de moldear cada una de las
partes del cuerpo, la CARA parte mas importante en la presentación de una persona se ha convertido en
una de las zonas del cuerpo donde mas cirugías se hacen, convirtiéndose muchos de ellas en
procedimientos cotidianos, rejuvenecer el rostro, mejorar la nariz, alegrar la mirada, son ahora posible
con operaciones seguras con recuperaciones cortas y reintegración pronta a la vida normal.
Nariz (RINOPLASTIA)
Rinoplastia, es el término médico para un trabajo en la nariz, es una de las cirugías estéticas más
comunes realizadas por los cirujanos plásticos. Que puede ser realizado con el fin de mejorar la
función de la nariz, es muy a menudo una cirugía electiva elegido por las personas que se sienten
avergonzadas.
La cirugía estética de la nariz, conocida como Rinoplastia, esta enfocada a mejorar la forma,
tamaño, funcionamiento y apariencia general de la nariz.
El objetivo es conseguir una nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armónico con el
resto de la cara, preservando o mejorando las funciones respiratorias.
Hoy en día, muchas personas tienen una nariz trabajada y se refleja en el aumento de su
autoestima.
Mucha gente subestima el valor estético de la nariz y de cómo tener una linda nariz puede
aumentar la confianza y mejorar el valor global de la vida de una persona para conseguir un
puesto de trabajo.
Actualmente la Rinoplastia busca que la nariz devuelva la armonía facial del paciente. Es decir
que un resultado óptimo, generalmente, hace que la nariz siga los rasgos estructurales de la cara.
Uno de los objetivos principales del cirujano es producir narices que luzcan como "no operadas".
Para eso tendrás que observarte tu cara e identificar que es lo que no te gusta de tu nariz, después
al acudir a una valoración expresaras tu inquietud, yo valoraré tus expectativas y te diré si eres o
no candidato a una Rinoplastia
Qué tipo de anestesia se utiliza en la Rinoplastia?
Existen diferentes procedimientos que pueden ser ejecutados, y depende de un acuerdo entre el
médico y el paciente. El paciente puede ser anestesiado por completo, una sedación y anestésico
local o simplemente anestesia local.
Normalmente, la salud del paciente, así como su preferencia es considerada a la hora de utilizar
anestésicos de cualquier tipo durante un procedimiento de cirugía de nariz.
Esta puede ser variable dependiendo si se tiene que fracturar, si existen problemas funcionales
del tabique nasal o cornetes etc. el procedimiento no debería tomar más de dos horas , pero
puede tardar más si hay muchos detalles o alguna complicación.
La tendencia actual es realizar las incisiones por dentro de las fosas nasales, evitando asi
cualquier cicatriz visible.
La Rinoplastia Cerrada es la otra opción, que sólo requiere incisiones que se realizan en el
interior de los orificios nasales con cicatrices imperceptibles.
En primer lugar, irás a una consulta, en donde se valora tu estado general de salud, escuchamos
tus inquietudes y expectativas, te doy mis sugerencias y se discute las opciones de tratamiento.
La cirugía de nariz, es un procedimiento relativamente simple y a la vez muy complejo dado que
puede cambiar por completo el aspecto de tu cara.
El día de la cirugía el paciente deberá presentarse con un ayuno de al menos 8 horas, en ropa
cómoda sin joyas ni maquillaje y deberá evitar el consumo de medicamentos o sustancias que
puedan alterar la cicatrización o generar un sangrado mayor de lo habitual (aspirina, analgésicos,
vitamina e, ging seng, ginkgo biloba, alcohol, tabaco, entre otros).
Durante una semana después de la cirugía, el paciente debe llevar una férula sobre el puente de
su nariz. Esto ayudará a mantener la nariz firme y estable, mientras que el paciente se encuentra
en recuperación.
Hematomas (moretones) en la cara y ojos negros normalmente disminuye dentro de 3-7 días,
aunque si los huesos nasales se rompieron en el marco del procedimiento el tiempo podría
duplicarse y llegar a tardar hasta 14 días para desaparecer. Hay una cantidad significativa de
tiempo en el que aparecerá la nariz hinchada, y puede tomar 1-6 meses para que la hinchazón
desaparezca por completo.
La mayoría de los beneficios de una cirugía de nariz son de carácter personal. Un individuo será
capaz de tener una gran cantidad de beneficios para ellos mismos después de la cirugía plástica.
Esta cirugía puede ayudar a aumentar el nivel de una persona de confianza y apariencia física,
pero también puede ayudar a una persona a ser feliz. Si una persona percibe que se ve bien, esto
hará que se sientan mejor acerca de sí mismos en general. Esto va a aumentar su confianza y
ayudara en muchos ámbitos de su vida. El aumento de la confianza puede beneficiar a una
persona profesionalmente y personalmente también. Sin embargo, no todo gira en torno a la
Rinoplastia estética. Hay también problemas respiratorios y defectos de nacimiento que puede
ser corregidos por la cirugía de nariz.
Con la mejora de la respiración nasal, una persona puede experimentar una mejor calidad de
vida.
La cirugía de nariz tiene muy pocos efectos secundarios duraderos, y la mayoría de las personas
están muy contentos con su decisión de la cirugía reconstructiva que se han realizado.
Debido a que el procedimiento es tan común, otro beneficio de la cirugía de nariz es que es
rápido y relativamente simple.
Cuando se busca una solución de la función de la nariz por desviación de los huesos internos
generalmente nos estamos refiriendo a la Septoplastía que si bien es un procedimiento diferente
se puede realizarse ambos el mismo día.
Es frecuente que la Rinoplastia se acompañe de otro u otros procedimientos que busquen mejorar
la función nasal. Dentro de ellos se cuenta la septoplastía o modificación de la forma del tabique
nasal con el ánimo de corregir desviaciones septales que causen obstrucción o deformidad nasal.
En este caso cuando en una Rinoplastia se realizan además modificaciones del tabique nasal,
recibe el nombre de septorinoplastia.
Esta información estoy seguro que va ser de gran interés para ti, si tienes alguna duda sobre
algún tema de Cirugía Plásticas, Estética y Reconstructiva espero tus comentarios a través de mi
pagina http://www.cirugiaplasticaarandas.com o en persona en mi consultorio, o bien a mi correo
electrónico drheri_cirplastico@hotmail.com
Técnicas de sutura
Autores:
Ilustraciones:
Generalidades: Documentos
Complicaciones de la sutura
Para pacientes
Errores más frecuentes
Instrucciones para después de la Cirugía Menor
Criterios de derivación al
Ambulatoria
especialista
MEDLINEplus: Cirugía
Tras la sutura
MEDLINEplus-Tutoriales: Cuidado de incisiones y
Bibliografía
heridas
Generalidades
Las heridas en AP requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la
herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y
Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así
que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer.
Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.
Tipos de heridas
Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones
especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).
Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.
Sucias:
Limpias:
Con menos de 6 horas
de evolución.
No penetrante (<1 cm).
Sin tejidos
desvitalizados, no
necrosis.
Sin contaminantes:
suciedad, saliva,
cuerpos extraños,
signos de infección,
mordeduras, etc.
Vacunación antitetánica
En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del
paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.
Anestesia
No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los
dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.
Material necesario:
Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen
otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).
o Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que
desaparecerá por si solo.
o Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta
grandes tensiones.
o Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sintético.
Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el
cuero cabelludo.
Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.
Pegamentos sintéticos: tipo tissucol, poco usados en AP.
Líneas de Langers
Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar
los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión
posible (y así lo mas estética posible).
Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar
el campo quirúrgico.
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.
Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de
manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.
Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio.
Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción
mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.
1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo
largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada
sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los
extremos para tensar el nudo.
2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.
Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
Sutura discontinua
Indicaciones:
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
o Portaagujas (figura 2).
o Mosquito (figura 3).
o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se
introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe
deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma
operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el
cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y
los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de
forma simétrica.
Sutura continua
Indicaciones:
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
o Portaagujas.
o Mosquito.
o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa
introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la
dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la
hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular
en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.
Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º
subcutánea, atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la
piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Punto de colchonero
Indicaciones:
Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los
mismos.
Zonas de mucha tensión.
La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el
mismo material.
La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o
plantas.
Contraindicaciones:
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida,
etc.
o Portaagujas.
o Mosquito.
o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del
punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida
hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se
mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo
del mismo lado, con el nudo habitual.
Horizontal:
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a
0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.
Se reintroduce a la misma profundidad.
Sutura intradérmica
Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.
Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.
Contraindicaciones:
No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes
y una antiestética cicatriz.
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
Para este punto se debe usar material reabsorbible.
o Portaagujas (figura 2).
o Mosquito (figura 3).
o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo
de la superficie cutánea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.
Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es
distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas
profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara
enterrado y mantendrá mas firme la sutura.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Pinzas (con o sin dientes).
o Maquinilla para rasurar.
o Grapadora precargada (figura 4).
Técnica:
Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto.
Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.
Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la
sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.
Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.
Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.
Contraindicaciones:
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
o Portaagujas (figura 2).
o Mosquito (figura 3).
o Pinzas (con o sin dientes).
Técnica:
Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la
esquina de la herida.
La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por
la dermis del lado opuesto al punto de entrada.
Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se
realiza el nudo habitual.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.
La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los
bordes queden mal aproximados.
Indicaciones:
Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad
en forma de mamelón terminal.
En las laceraciones curvilíneas.
Contraindicaciones:
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
o Portaagujas (figura 2).
o Mosquito (figura 3).
o Pinzas (con o sin dientes).
o Hoja y mango de bisturí.
o Separador.
Técnica:
Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las
pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.
Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la
cicatriz, paralela a la anterior.
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en
el colgajo.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Material necesario:
Anestésico.
Suero fisiológico.
Paños asépticos, guantes, desinfectante.
Material de cirugía:
o Tijeras de punta recta.
o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc (figura 1).
o Portaagujas (figura 2).
o Mosquito (figura 3).
o Pinzas (con o sin dientes).
o Hoja y mango de bisturí.
Técnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el
extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva
esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).
1. 2.
3. 4.
Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que
decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea
posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si
fuese necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo
la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse
aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante
considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.
Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta.
Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o
por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una
intervención quirúrgica.
Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este,
y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de
reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una
herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria
la derivación para cirugía.
Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con
corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo
de cicatriz.
Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis,
osteomielitis, etc.
Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo
submandibular, próximo a arterias importantes, etc.
Tras la sutura
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de
hilo/material empleado,
Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el
punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5).
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante
los próximos 6-12 meses.
Bibliografía
Arribas Blanco JM. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo
editores; 2000.
Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998: 111-142.
Coiffman F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2º ed. Barcelona: Masson/Salvat; 2004:
157-200.
Gómez Alvarez S, Lugo Olín E. Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicos. México: Ed.
Trillas; 2003. [Sumario]
López García de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini; 2005.
Manual de cirugía menor en atención primaria, Xunta de Galicia. 2005.
Pera C. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones.Barcelona: Ed. Masson; 2004: 18-58.
[Sumario]
Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sterbach G. Atlas de procedimientos de urgencias. Madrid:
Elservier; 2005: 206-221. [Sumario]
Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora. SECPRE. [Internet]. Disponible en:
http://www.secpre.org/
Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 289-323.
La rinoplastia modela su nariz para que combine de manera armoniosa con sus otros rasgos
faciales. Los candidatos para la rinoplastia consideran que su nariz no concuerda con el resto de
su rostro, ya sea porque es demasiado grande, larga, ancha, angosta o porque cuelga.
Independientemente de su razón, la Dra. Casas conversará con usted las posibilidades de que la
rinoplastia, junto con otros procedimientos nasales para mejorar la respiración nasal, pueda
cumplir sus expectativas.
En su primera consulta, la Dra. Casas revisará su nariz, incluso la calidad de su piel, el tamaño,
la forma y la relación con sus demás rasgos faciales. Le pedirá que describa los rasgos exactos de
su nariz que desearía cambiar. Si considera que usted tiene expectativas realistas, le comentará
las ventajas y desventajas de los procedimientos a su disposición para lograr el resultado
deseado.
Después de cada procedimiento, se aplica drenaje linfático manual mediante masajes para
reducir la hinchazón. La cantidad de sesiones depende de cada persona. Es importante que la
paciente lleve un estilo de vida saludable antes y después del procedimiento, lo que incluye
evitar el tabaco, seguir una dieta sana y tomar vitaminas diariamente. Haga clic aquí para obtener
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Se quitan pequeños pedazos de piel, como se ilustra, para angostar la base de la nariz o reducir el ancho
de las fosas nasales.
Las incisiones se realizan dentro de la nariz para brindar acceso al cartílago (área azul) y al puente (área
marrón claro) que forman la estructura nasal.
Según la técnica quirúrgica utilizada, se puede colocar una férula en el puente de la nariz para sostener
los tejidos en su lugar hasta que se hayan estabilizado.
Cirugía de Nariz
Rinoplastia
Procedimiento quirúrgico destinado a darle un mejor aspecto estético a la nariz, mediante el aumento,
reducción del tamaño, la modificación de los diferentes ángulos nasales, el retiro o agregación de tejidos
para darle un mejor realce y contorno nasal.
Evaluación Preoperatoria
La entrevista inicial con el Cirujano Plástico es muy importante, en ella deben quedar aclaradas la
mayoría de las dudas y expectativas que tenga el paciente, quedando claro todos los puntos antes de
someterse al procedimiento. El profesional mediante diferentes ayudas podrá mostrar a su paciente los
cambios que propone y la forma de lograrlos.
Definir durante el examen físico alteraciones ventilatorias que puedan ser corregidas en el mismo acto
quirúrgico.
Procedimiento Quirúrgico
Es una cirugía de aproximadamente 2 a 3 horas de duración, ambulatoria, con anestesia general y en
casos muy escogidos y de pocos cambios estructurales, con anestesia local más sedación. La mayoría se
hace a través de incisiones internas nasales; algunos casos difíciles, reintervenciones de pacientes
operados por otro profesional y secuelas de labio y paladar hendido se hace con incisiones externas
nasales (rinoplastia abierta) con un excelente resultado en la cicatriz que es absolutamente
imperceptible pasados unos meses.
Los cambios estructurales se basan en la modificación de las estructuras óseas y cartilaginosas nasales,
mediante su recorte, aumento y fractura de los mismos que nos lleven a una modificación de los ángulos
nasales, que obtengan el resultado planeado con el paciente.
Postoperatorio
El paciente sale de sala de cirugía, en la mayoría de los casos, con un molde nasal que será retirado al
séptimo día y ocasionalmente taponado; estos tapones de acuerdo a la complejidad del procedimiento y
si se ha realizado cirugía funcional, pueden ser retirados en la sala de recuperación o permanecer entre
uno y tres días con ellos. El paciente presentará hinchazón de la cara y morados que se empezarán a
desvanecer a partir del quinto día postoperatorio. Es importante colocarse hielo o compresas frías en las
áreas vecinas nasales sin quemar la piel. Y tomar la medicación analgésica y antiinflamatoria formulada
por el Médico. Se recomienda igualmente el reposo con la cabecera a 45°, se pueden usar almohadas
para este fin, no usar anteojos las primeras 4 semanas después de cirugía, no limpiarse la nariz
internamente con copos de algodón, no exponerse al sol los primeros dos meses, usar protector solar y
evitar las actividades de contacto físico en los primeros meses.
Complicaciones
Pocas, realmente la más importante es el sangrado postoperatorio que puede ser de moderado a
severo, por el edema de tejidos puede darse alguna dificultad respiratoria inicial, sobre todo en cirugía
funcional, algunas irregularidades que ameriten un retoque quirúrgico con posterioridad.
RESUMEN
Gingival recessions may be associated with problems such as dental hypersensitivity, root
caries and unacceptable aesthetics. Different techniques are proposed in order to achieve
root coverage and correction of the mucogingival defects.
The purpose of this article is to present a review and the description of the most common
procedures for root coverage. Among these techniques, the most popular procedures are
the free gingival graft, the connective tissue grafts and acellular dermal grafts.
In order to select the most predictable technique for root coverage, a proper diagnosis has
to be established.
Introducción
Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de
recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o
presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el
compromiso estético el principal motivo de consulta.
• Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la
sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el
cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 2).
• Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más
allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario
pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición
dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión (fig. 3).
• Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival.
La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión
del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento
de la superficie radicular de manera predecible (fig. 4).
Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento
pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad
radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el
desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área
avascular/vascular, entre otros.
Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento
radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza
a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del
surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje 5.
Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se
han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 19686* con el objetivo de
aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 5
para el cubrimiento de recesiones radiculares (fig.5).
Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los
siguientes:
A. Preparación del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende
en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal
alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar. La incisión será horizontal con el
bisturí orientado perpendicularmente a la base de las papilas, a nivel de la línea
amelocementaria o coronal a ésta. Se extiende hasta casi el ángulo diedro de los dientes
adyacentes a los dientes a tratar. Con esta incisión coronal se busca una buena adaptación
entre el injerto y la base de las papilas y una correcta vascularización del tejido donante. De
las incisiones horizontales parten dos incisiones verticales paralelas entre sí, que se
prolongan hasta la porción apical del lecho receptor ya preparado. Mediante el bisturí o
tijeras, se diseca la encía hasta obtener un lecho perióstico firme e inmóvil 9.
Según Sullivan y Atkins, el aspecto mas importante es la obtención del tejido donante de
manera atraumática, evitando lesionar los vasos que pueden comprometer la
vascularización6*. Las incisiones serán en ángulo recto y no biseladas, consiguiendo un
grosor uniforme. Estudios de Soehren, Allen, Cutright y Seibert señalan que un injerto de
1,5 mm de grosor parece ser el que mayor índice de supervivencia obtiene ante una raíz
denudada11* (fig. 6).
Para minimizar las molestias durante la cicatrización de la zona donante del paladar se
realiza una férula acrílica que protegerá la herida quirúrgica, proporcionando así un mayor
confort al paciente (figs. 7 y 8).
D. Sutura: se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso
de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no. El borde coronal del injerto se une con la base
de las papilas mediante puntos de sutura simples. Se realizan puntos de sutura en cruz que
compriman el tejido donante contra las raíces del lecho receptor (fig. 9).
Entre las diferentes técnicas de sutura existentes destacamos las suturas suspensorias, que
no perforan el tejido donante, se anclan en el periostio y alrededor de los dientes y
comprimen el injerto contra el lecho receptor. La inmovilización del injerto es importante
para su supervivencia. Se aconseja realizar presión durante cinco minutos sobre el injerto
para desplazar la sangre por debajo de éste y conseguir aproximar el lecho al injerto 5 (figs.
9 a 11).
El cubrimiento radicular también puede realizarse en dos fases quirúrgicas. En 1975,
Bernimoulin la describió de la siguiente manera: primero se realiza un injerto gingival libre
apical a la zona con recesión para aumentar la encía queratinizada y pasadas seis semanas,
se recoloca coronalmente el injerto para conseguir el cubrimiento radicular 8. Esta técnica ha
ido perdiendo aceptación debido a las ventajas que ofrece la técnica de Miller, que en un
solo paso consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89,9% de los casos,
con un cubrimiento radicular completo)5.
En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de
tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía
queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular 12**.
1. Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisión
horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical
para evitar comprometer la vascularización del paladar. Se trata de una técnica sencilla que
permite una buena visibilidad y un acceso fácil , pero con mayor riesgo de necrosis del
colgajo palatino13.
3. Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal paralela al plano
oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la
horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con
un bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un
periostotomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la
herida palatina. El tejido donante sólo corresponde a tejido conectivo.
6. Técnica con una incisión horizontal: realizaremos una incisión horizontal larga hasta el
hueso; con una inclinación de aproximadamente 135º del bisturí respecto al eje del diente.
Se realiza una disección de 1,5 mm hacia la línea media. Posteriormente se traza con un
bisturí todo el perímetro del injerto que se despegará con un periostotomo. Conseguiremos
un tejido sin ribete epitelial y por tanto el cierre primario del paladar (fig. 14).
Se acondiciona mecánicamente las raíces a cubrir con raspado y alisado y sin la aplicación
de acondicionadores radiculares. El tejido conectivo se obtiene con un ribete de epitelio, el
cual se coloca en la zona marginal de la recesión.
Se fija el injerto al lecho receptor con puntos de sutura preferiblemente reabsorbible de 5-0
o 6-0. Para obtener el cubrimiento del tejido donante desplazaremos el colgajo en sentido
coronal y lo fijamos con puntos de sutura suspensoria en la parte coronal y con puntos
simples en las descargas.
El injerto está provisto de una doble vascularización que proviene del tejido conectivo del
lecho y del tejido conectivo del colgajo. Además de una mayor vascularización del injerto
con esta técnica buscamos un mejor resultado estético, y al realizar un abordaje palatino
menos traumático conseguimos minimizar las molestias postoperatorias12**.
La técnica original de Langer y Langer no preconiza el cubrimiento total del tejido conectivo
con el colgajo; en cambio, en 1986 Nelson describió la técnica cubriendo totalmente el
tejido conectivo para asegurar la viabilidad del injerto12**,16 (fig.15).
ITC en sobre supraperióstico
Descrita por Raetzke en 1985, para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de
mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Tras la preparación mecánica de la superficie
radicular, reflejamos un colgajo de espesor parcial partiendo desde el margen de la
recesión, y creamos un lecho receptor tres veces más ancho que la superficie radicular a
cubrir; de esta manera aseguramos una vascularización periférica adecuada. Idealmente, se
introucen dos tercios del ITC en el interior del bolsillo.
En 1994, Allen modificó la técnica de Raetzke para tratar de corregir algunas de sus
limitaciones y hacerla extensible a múltiples zonas con recesión. La técnica consiste en
incisiones intrasulculares a bisel interno, mediante una cureta afilada u otros instrumentos
modificados por el autor. Se diseca un colgajo de espesor parcial que creará una bolsa
supraperióstica; ésta se extiende en sentido apical más allá de la línea mucogingival, y en
sentido lateral un mínimo entre 3 a 5 mm respecto a las recesiones extremas. No se deben
despegar los vértices de las papilas. El autor señala que en casos de periodontos muy finos
y friables con riesgo de necrosis, el colgajo disecado puede ser de espesor total.
El ITC debe ser 1 o 2 mm más corto que la longitud del lecho receptor y de un grosor
mínimo de 1,5 mm9,14*. Mediante un punto en colchonero en el tejido donante, éste es
introducido a través de las papilas y de los tejidos interproximales a manera de túnel.
Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto se fija con un punto colchonero. Se realiza
otro punto colchonero en el extremo opuesto y los espacios interproximales se suturan con
puntos simples.
El autor señala como indicaciones de esta técnica: zonas con mínima profundidad de
sondaje, recesiones clase I y II de Miller, insuficiente cantidad o calidad de tejido para
realizar un colgajo desplazado lateralmente, zonas de recesión localizadas o múltiples,
grietas gingivales o márgenes gingivales irregulares que comprometan la estética o
dificulten la higiene oral, y casos de hipersensibilidad.
Las ventajas de este procedimiento serían el mínimo traumatismo del lecho, el aumento de
la nutrición que proviene de las papilas y de las zonas laterales, la integridad de las papilas
y la consecuente mejora de la estética final. El diseño del túnel permite suturar fácilmente
asegurando una correcta fijación del injerto al lecho (fig.17).
ITC asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido
lateral
Se coloca un ITC sobre un lecho óseo o perióstico, y se cubre con un colgajo bipediculado.
Se practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesión a tratar, en la base de
ambas papilas y un milímetro por encima de la línea amelocementaria, abarcando la
máxima cantidad de tejido interproximal pero sin dañar el margen gingival de los dientes
adyacentes. En el margen gingival de la recesión se traza una incisión a bisel interno para
eliminar el epitelio interno del surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarán
dos incisiones liberadoras ligeramente divergentes que se extienden más allá de la línea
mucogingival y desde su extremo apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo.
La disección del colgajo puede ser a espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido
conectivo mediante puntos colchoneros de manera que su borde coronal se encuentre a
nivel de la línea amelocementaria. Los dos pedículos del colgajo se suturan mediante puntos
simples y sutura reabsorbible. El colgajo se recoloca coronalmente cubriendo
completamente el injerto.
Alloderm® Los injertos de tejido blando, en especial los de tejido conectivo, permiten
excelentes resultados estéticos y de predictibilidad, pero su principal inconveniente es la
limitación en la cantidad de tejido donante, especialmente en los casos en que es necesario
el cubrimiento de múltiples recesiones.
Con el uso del injerto dérmico acelular (Alloderm®) se eliminan la necesidad de una zona
donante, limitaciones en la cantidad de tejido, posibles complicaciones de una segunda
herida quirúrgica y la morbilidad post operatoria que supone al paciente.
Este tipo de injertos lleva varios años de uso en el tratamiento de pacientes con
quemaduras corporales y en diferentes reconstrucciones de cirugía plástica. A partir de 1994
se ha introducido su uso en el campo de la cirugía mucogingival y más recientemente en el
campo de la regeneración ósea guiada (GBR) a modo de membrana.
El uso de estos injertos ha sido recomendado en diversas técnicas entre las que
encontramos: aumento del grosor de la encía queratinizada alrededor de dientes e
implantes, cubrimiento radicular en recesiones individuales o múltiples, preservación y/o
aumento del grosor gingival en áreas desdentadas o eliminación de pigmentaciones
melanóticas o tatuajes por metales.
Las técnicas de cubrimiento radicular en el caso del injerto dérmico acelular son semejantes
a las ya comentadas anteriormente. Resumiremos los pasos de la siguiente manera:
El primer paso consiste en la rehidratación del injerto con dos baños consecutivos cada uno
durante 10 minutos en solución salina estéril.
El injerto será fijado mediante puntos de sutura reabsorbible y cubierto posteriormente por
el colgajo, buscando preferiblemente que su cubrimiento sea total.
El uso de cementos quirúrgicos puede ser aplicado para la protección del injerto.
Actualmente existe un número creciente de estudios que demuestran que los resultados
obtenidos son comparables a los reportados en injertos de tejido blando 22*,23 (fig. 18).
Conclusiones
Podemos señalar que las diversas técnicas de cubrimiento de las recesiones radiculares son
tratamientos predecibles y con resultados estéticos aceptables. Sin embargo creemos
importante realizar un buen diagnóstico preoperatorio de las características de la zona
afectada y las condiciones generales de cada paciente. De esta manera podremos
seleccionar la técnica más adecuada a cada caso y asegurar el éxito del tratamiento y el
confort de los pacientes.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los
artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
1. Guinard EA, Caffesse RG. Localized gingival recessions: I Etiology and prevalence. J
Western S Periodontol. 1977;25:3-9. [ Links ]
2**. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest
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Artículo clásico y de lectura obligada donde se describe la clasificación de las recesiones del
tejido blando marginal más frecuentemente utilizada en periodoncia. Ha sido utilizada como
clasificación de referencia para la predictibilidad del éxito del cubrimiento radicular.
3*. Gray J. When Not to Perform Root Coverage Procedures. J Periodontol. 2000;71:1048-9.
[ Links ]
Artículo de lectura necesaria por las exhaustivas recomendaciones sobre los factores a
considerar al estudiar un caso candidato a cubrimiento radicular. Expone las indicaciones y
posibles contraindicaciones de esta técnica quirúrgica.
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coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J Periodontol. 2004;75:586-
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El autor describe una técnica quirúrgica para el cubrimiento radicular de múltiples
recesiones mediante la preparación de un lecho receptor en túnel. Mediante ilustraciones
detalla los pasos de la técnica quirúrgica y analiza las indicaciones y contraindicaciones de
este procedimiento quirúrgico.
15. Harris RJ. A Comparision of two Techniques for Obtaining a Conective Tissue Graft From
the Palate. Int J Periodontol Rest Dent. 1997;17:260-71. [ Links ]
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for the Coverage of Denuded Root Surfaces. J Periodontal. 1987;58:95-102. [ Links ]
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matrix versus a connective tissue graft: results of 107 recession defects in 50 consecutively
treated patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:51-9. [ Links ]
El autor compara dos técnicas de cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular. Se
presentan los resultados de ambos procedimientos en relación al cubrimiento radicular
obtenido y la cantidad de encía queratinizada ganada. No se obtuvieron resultados clínicos
significativos entre ambas técnicas para la obtención de cubrimiento radicular.
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de Odontólogos y Estomatólogos de España
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Existen muchas técnicas diferentes utilizadas para realizar los procedimientos de cirugía plástica
reconstructiva y estética, incluyendo las siguientes:
Cirugía endoscópica
La cirugía endoscópica se realiza con un endoscopio, una sonda tubular que tiene una
cámara diminuta y una luz brillante, que se introduce en una pequeña incisión. Las
imágenes de la cámara son trasmitidas a una pantalla que el cirujano mira mientras está
manipulando el endoscopio dentro del cuerpo. El endoscopio es un dispositivo para
asistir al cirujano durante los procedimientos quirúrgicos. Los instrumentos para realizar
la cirugía en sí se introducen a través de una incisión o incisiones diferentes.
Cirugía de colgajo
La cirugía de colgajo consiste en la transferencia de tejido vivo y sano de una zona del
cuerpo a otra, a menudo a zonas que han perdido piel, grasa, movimiento muscular y, o
soporte esquelético. Existen diferentes tipos de métodos de cirugía de colgajo que pueden
utilizarse, dependiendo de la ubicación del colgajo y de las estructuras que necesitan
repararse. Los tipos incluyen los siguientes:
Colgajo local - está localizado cerca de la herida; la piel permanece unida a un extremo con el
fin de mantener intacto el suministro de sangre.
Colgajo regional - utiliza una sección de tejido que está unida por un vaso sanguíneo
específico.
Colgajo de tejido blando/hueso - este tipo de colgajo se utiliza a menudo cuando el hueso y la
piel de encima se transportan a una nueva ubicación.
Colgajo musculocutáneo (colgajo de piel y músculo) - este tipo de colgajo se utiliza a
menudo cuando la zona que se va a cubrir necesita más masa y un mayor suministro de sangre.
Este tipo de colgajo se utiliza a menudo para reconstruir un seno después de una mastectomía.
Colgajo libre microvascular - consiste en quitar y volver a unir piel y vasos sanguíneos de una
zona del cuerpo a otra. La microcirugía se utiliza para unir los vasos sanguíneos.
Tecnología láser
Los láseres utilizados en cirugía plástica a menudo dejan una cicatriz, magulladura y
hemorragia mínimas. Existen muchos tipos diferentes de láseres que pueden utilizarse,
dependiendo del propósito y la ubicación de la cirugía que se va a realizar. Consulte con
su médico/cirujano para determinar si la cirugía láser, y qué tipo, es la más apropiada
para usted.
Injertos de piel
Un injerto de piel puede utilizarse para cubrir la piel que ha sido dañada y, o que se
perdió. Este procedimiento quirúrgico consiste en quitar partes sanas de piel de una parte
del cuerpo para restaurar la apariencia normal y, o la función normal de otra parte del
mismo cuerpo. La zona de donde se quita la piel se denomina sitio donante. Hay tres
tipos diferentes de injertos de piel que pueden utilizarse, dependiendo del tamaño y de la
ubicación de la piel que se necesite. éstos incluyen los siguientes:
Injerto de piel de grosor Injerto de piel de grosor Injerto de piel compuesto
dividido completo
Proporciona a la piel
Se utiliza con Utilizado para tratar reparada el mayor soporte
frecuencia para tratar heridas o cicatrices subyacente.
heridas de grandes y profundas.
quemaduras. Consiste en levantar todas
Utilizado cuando se las capas de piel, grasa y
Utiliza sólo las capas necesita la máxima algunas veces el cartílago de
de piel más cercanas elasticidad de la piel. debajo de la zona donante.
a la superficie.
Utiliza todas las capas
La zona donante se (no sólo la capa
elegirá basándose en superficial) de piel de
el tamaño, tipo y la zona donante.
pigmento de la piel
necesitada
Expansión de tejido
Una expansión de tejido es un procedimiento quirúrgico que consiste en la inserción de
un dispositivo parecido a un balón (llamado expansor) debajo de la piel. El expansor
segrega líquido lentamente en la zona que va a repararse hasta estirar y expandir la piel.
Esto sirve para "cultivar" piel adicional para reparar la piel perdida o dañada de los
alrededores.
MICROCIRUGIA REPARADORA
La microcirugía, o cirugía hecha con magnificación, abre un gran campo a la cirugía reparadora en
sus dos vertientes la microcirugía vascular y la microcirugía nerviosa. Ambos posibilitan un gran
número de reconstrucciones en cualquier parte del cuerpo mejorando tanto la capacidad de
reconstruir estructuras muy complejas como la estética de la reconstrucción
Este documento tiene por misión informar de las técnicas que somos capaces de hacer y aplicar en
las distintas zonas del cuerpo. De todas maneras la microcirugía de por si no “hace nada”. Es muy
importante saber que la clave esta en al identificación del problema sea cual sea el área afectada, la
elección del tejido a transplantar, y la habilidad del cirujano al realizar la reconstrucción.
No obstante la mayor utilidad de la microcirugía es la de llevar tejido de cobertura y relleno a
defectos del cuerpo que sea difíciles de cubrir o reconstruir
Microcirugía nerviosa
Su función consiste en reconstruir nervios de mayor o menor calibre. Se pueden reconstruir nervios
periféricos de cualquier parte del cuerpo
Ejemplos de esta actividad son
Que es importante para el paciente de estas técnicas disponibles
Lo más importante es saber que están disponibles y que aunque pocos equipos en España realicen
de forma habitual este tipo de tratamientos en caso de requerirlos pueden solicitar información
sobre las posibilidades de utilizarlas en sus problemas.