KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN PENDATAAN KONDISI SALURAN DAN
SUNGAI LINTAS JALAN TOL PADALEUNYI
TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : ................................
Alamat : ................................
Telepon/Fax : ................................
E-Mail : ................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Dinas Bina Marga dan Pengairan Kota Bandung, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti
proses pengadaan paket .....................................(Nama Pekerjaan).............................................
sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

..................., ................. 2010

CV/PT. .....................................

materai

...........................
Jabatan
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi
.....................(Nama Pekerjaan) ............................ pada ..........(Nama Instansi)..............
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi adminsitrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..................., ................. 2010

1. Pengguna Jasa ……..............………… ……..............…………

2. Panitia Pengadaan : a. ……..............………… ……..............…………

b. ……..............………… ……..............…………

c. ……..............………… ……..............…………

d. ……..............………… ……..............…………

e. ……..............………… ……..............…………

3. Penyedia Jasa Nama Direktur ……..............…………

CV/PT. ...........................
 KOP PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN ..................................................
TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV/PT. ..................................
Alamat : .............................................
Telepon/Fax : .............................................
E-Mail : .............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian No. 33 tanggal 22 September 2004 Notaris R. Sabar Partakoesoema, SH, MH. dan
Perubahan RUPS No. 02 tanggal 3 Nopember 2008 Notaris R. Sabar Partakoesoema, SH, MH.

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;

4. Saya sedang tidak masuk dalam daftar hitam perusahaan baik yang dikeluarkan oleh Instansi
Pemerintahan ataupun instansi lainnya;
A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV/PT. ............................................

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat : .......................................................
No. Telepon : .......................................................
No. Fax. : .......................................................
Email : .......................................................

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sartifikat Badan Usaha

No. IUJK : .................................... Tanggal .......................

Masa berlaku ijin Usaha : s.d tanggal .......................
Instansi pemberi ijin usaha : ....................................
No. SBU : .................................... Tanggal .......................

Masa berlaku SBU : s.d tanggal .......................

Instansi pemberi SBU : .......................

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : ....................................
b. Tanggal : ....................................
c. Nama Notaris : ....................................
2. Alte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : ....................................
b. Tanggal : ....................................
c. Nama Notaris : ....................................

D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Alamat domisili
Perusahaan

1.

2.
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1.

2.

3.

4.

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1.

2.

3.

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : .................................................

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
1. SPT Tahunan Pasal 21 : ........................................................
Tanggal. ............................
2. SPT Tahunan PPh Badan : ........................................................
Tanggal. ............................
3. Laporan Bulanan PPH/PPN
Tiga bulan terakhir Nomor/
Tanggal:

Bulan ........... : ........................................................

1. PPH pasal 25 Tanggal. ............................
: ........................................................
2. PPH pasal 21-26 Tanggal. ............................
: ........................................................
3. PPN Tanggal. ............................

Bulan ........... : ........................................................

1. PPH pasal 21/26 Tanggal. ............................
: ........................................................
2. PPH pasal 25 Tanggal. ............................
 : ........................................................
3. PPN Tanggal. ............................

Bulan ................... : ........................................................

1. PPH Pasal 21/26 Tanggal. ............................
: ........................................................
2. PPH pasal 25 Tanggal. ............................
: ........................................................
3. PPN Tanggal. ............................
 F. Data Personalia
Tenaga Ahli/Teknis

Status
Jabatan Pengalaman
Tgl/Bln/Thn Kepegawaian
No Nama Personil Pendidikan Dalam Kerja Profesi/Keahlian Nomor Sertifikat/Ijazah
Lahir (Tetap/Tidak
“Proyek” (tahun)
Tetap)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 G. Data Pengalaman Perusahaan 7 Tahun Terakhir
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak
Bidang/Sub Menurut Status
N Nama Paket
Bidang Lokasi BA Kontr
o Pekerjaan Alamat/
Pekerjaan Nama Nomor/ Tanggal Nilai Kontrak Serah ak (%)
Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak*) Progres Kerja
Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi No./ Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon Nilai Tanggal
Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
 G. Data Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas Merk,Type dan Tahun Lokasi Harga

No Jenis/Macam/Alat Jumlah Alat/Output Nomor Mesin Pembuatan Keadaan Sekarang Sekarang Pemilikan Alat
saat ini       (Rp) x 1000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                 
I Ruang Kantor                
R. Direktur
R. Tamu
R. Rapat
R. Administrasi
R. Kerja
R. Toilet
                 
II Peralatan Kantor                
1 Meja Gambar
2 Meja Tulis
3 Lampu Gambar
4 Meja Tamu
5 Mesin Gambar
6 Rapido
7 Lettering Set
8 Kursi Jok Putar
9 Kursi Jok Lipat
10 AC Regulator
Meja Komputer
Mesin Tik Manual
Mesin Tik Elektronik
11 Camera
 Kapasitas Merk,Type dan Tahun Lokasi Harga
No Jenis/Macam/Alat Jumlah Alat/Output Nomor Mesin Pembuatan Keadaan Sekarang Sekarang Pemilikan Alat
saat ini       (Rp) x 1000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12 Kalkulator
 
III Komputer
1 CPU Computer
 
 
 
 
2 Monitor
 
 
 
3 Keybord dan Mouse
 
4 Printer
5 Printer
6 Printer
7 Printer
8 Printer
IV Peralatan Khusus
1 Pita Ukur (50)
2 Theodolit
3 Theodolit
4 Theodolit
5 Theodolit
6 Theodolit
 Kapasitas Merk,Type dan Tahun Lokasi Harga
No Jenis/Macam/Alat Jumlah Alat/Output Nomor Mesin Pembuatan Keadaan Sekarang Sekarang Pemilikan Alat
saat ini       (Rp) x 1000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Waterpass
8 Waterpass
V Peralatan Laboratorium          
1 Rambu Ukur
2 Timbangan 100 Kg
3 Mortar mixer
4 Palu geologi
5 Thermometer Suhu
udara
6 Meja Sinar
7 Kotak Peta
8 Mall Lengkung
9 Loupe /Kaca
Pembesar
10 Curvimeter
11 Plotter
12 Benkelmen Beam
13 Kompas
14 Altimeter
15 Box Alat
 
16 Bor Tanah
17 Tester Kit
18 Hygrometer
19 Teleskop
20 Handycam
21 Triponder
 Kapasitas Merk,Type dan Tahun Lokasi Harga
No Jenis/Macam/Alat Jumlah Alat/Output Nomor Mesin Pembuatan Keadaan Sekarang Sekarang Pemilikan Alat
saat ini       (Rp) x 1000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22 Salinometer
23 Water Quality
Checker
V Kendaraan Dinas
1 Kendaraan Roda
Empat
 
 

 
2 Kendaraan Roda Dua

 
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ................... 2010

CV/PT. ....................................

materai

.................................
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, PAILIT DAN ATAU
TIDAK TERKAIT PERKARA PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV/PT. ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Telepon/Fax : ..........................................................
E-Mail : ..........................................................

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usaha kami tidak sedang dihentikan.

2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional maupun
perorangan.

3. Seluruh pernyataan, data dan informasi berserta lampiran-lampiran yang kami buat
dalam berkas prakualifikasi adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ................... 2010

CV/PT. ...............................

materai

....................................
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PENGAWAI NEGERI, PEGAWAI BI, PEGAWAI
BHMN/BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Telepon/ Fax : ..........................................................
Jabatan : Direktur

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri, Pegawai BI, Pegawai BHMN/BUMN/BUMD dan saya
bekerja penuh waktu pada perusahaan.

Nama Perusahaan : CV/PT. ................................................

Alamat : ..........................................................
Telepon/ Fax : ..........................................................

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ............... 2010

CV/PT. .................................

materai

................................
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

DATA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

1. Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) = Rp. ............................ ,-

2. Paket Pekerjaan = ....................................................................

3. Kontrak Nomor = ...................................................................

4. Pemberi Tugas = ...................................................................

5. KD = 3 NPt = 3 x Rp. ..................... ,- = Rp. .......................,-

......................, ......................... 2010

CV/PT. ......................................

..........................................
Direktur