PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU

SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: PANGGILAN ORANG TUA

Pekanbaru, ___________20__

Kepada Yth,
Bapak/Ibu dari :
_______________________
Siswa Kelas ………………
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu , bahwa kami sangat
mengharapkan kehadiran Bapak/ Ibu di SMA 9 PEKANBARU Pekanbaru
pada :
Hari/ Pukul : ____________________________
Tempat

: Ruang Disiplin SMAN 9 Pekanbaru

Untuk membicarakan mengenai anak kita :
Nama

: ____________________________

Kelas

: ____________________________

Hal yang kita bicarakan antara lain :
1. Ketidakhadiran selama ________________
2. Keterlambatan datang ke sekolah berulang kali ________ kali
3. Pelanggaran Disiplin berupa : ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Ketidak seriusan mengikuti Proses Belajar Mengajar karena :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Demikian surat panggilan ini kami buat, semoga Bapak/ Ibu maklum,
atas kahadirannya kami ucapkan terima kasih.
Wali Kelas

____________________
NIP.

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: SKORSING SISWA

Pekanbaru, ___________20__

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama

: __________________________________________________

Kelas

: X / XI / XII – IPA / IPS : _______

Perihal

: 1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

Untuk sementara di SKORSING (Istirahat dengan pembinaan Orang
Tua di rumah) sampai siswa yang bersangkutan berkeinginan untuk
belajar dan mematuhi peraturan yang berlaku di sekolah. Selama siswa
tersebut di Skorsing Bapak/Ibu orang tua agar dapat memberikan
Bimbingan Belajar Khusus dan Melaporkan Perkembangan anaknya
tersebut kepada pihak sekolah.
Demikian surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu agar dapat
memberikan pembinaan terhadap anak didik kita tersebut.
Orang Tua

Siswa

______________________
NIP.

____________________
NIP.

Walikelas

Tim Khusus

______________________
NIP.

____________________
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI
NIP. 131 661 236
ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: PENGEMBALIAN

Pekanbaru, ___________20__

KEPADA ORANG TUA
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama

: __________________________________________________

Kelas

: X / XI / XII – IPA / IPS : _______

Dengan berat hati, ananda dikembalikan kepada Bapak/Ibu dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
Demikian surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu agar dapat
dimengerti. Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Orang Tua

Siswa

______________________
NIP.

____________________
NIP.

Walikelas

Tim Khusus

______________________
NIP.

____________________
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI
NIP. 131 661 236
ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: PERNYATAAN

Pekanbaru, ___________20__

SISWA DAN ORANG TUA
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua
Dengan Hormat,
Kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua

: __________________________________

Pekerjaan

: __________________________________

Alamat

: __________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa anada kami :
Nama Siswa

: __________________________________

Nomor induk

: __________________________________

Tingkat / Jurusan : __________________________________
Bersedia untuk dipindahkan ke sekolah lain.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan kepada Kepala Sekolah
sebagai orang tua dari ananda kami buat dengan penuh keikhlasan dan
kesadaran. Atas Perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Orang Tua

Siswa

______________________
NIP.

____________________
NIP.

Walikelas

Tim Khusus

______________________
NIP.

____________________
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI
NIP. 131 661 236
ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: PERMOHONAN
PINDAH SEKOLAH

Pekanbaru, ___________20__

Kepada Yth,
Ibu Kepala Sekolah
SMAN 9 PEKANBARU
Dengan Hormat,
Kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua

: __________________________________

Pekerjaan

: __________________________________

Alamat

: __________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah anak kami :
Nama Siswa

: __________________________________

Nomor induk

: __________________________________

Tingkat / Jurusan : __________________________________
Kesalah satu sekolah Menengah Atas (SMA) ____________________________
dengan alasan Permintaan Orang Tua.
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat penyelesaian
dari Ibu Kepala Sekolah. Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Kami yang bermohon,
Orang tua,

_______________________

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

DAFTAR HADIR TIM KHUSUS
DALAM PROSES SIDANG PELANGGARAN SISWA
HARI/TGL
: _______________________________
PIMPINAN
: _______________________________
SIDANG TENTANG
: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
No.

Tim Khusus

1

Drs. Afifi

2

Drs. J. Sitepu

3

Azmi,S.Si

4

Abdurrahman,S.Ag

5

Ibnu,S.Si

6

Nazrial,S.Si

7

Aldjus W,S.Pd

8

Drs. Jaroki P

9

Raini,S.Ag

10

Sulaiman,S.Pd

11

Drs.H.Zulkarnaini

12

Dra.Maisarah

13

Dra. Ernita

14

Elvi Susanti,S.Pd

Paraf

Nama Wali
Kelas

Nama
Orang Tua

Paraf

Siswa / Kelas

15
HASIL SIDANG :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
KETUA TIM KHUSUS
WALIKELAS

D R A. A F I F I
NIP. 131 844 044

________________________

NIP.

ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

PEMERINTAHAN KOTA PEKANBARU
SSE
EK
KO
OL
LA
AH
HM
ME
EN
NE
EN
NG
GA
AH
HA
AT
TA
ASS ((SSM
MA
A)) N
NE
EG
GE
ER
RII 99

PEKANBARU

Nomor

:

/SMA 9/PKU/20__

Perihal

: SURAT PERJANJIAN

Pekanbaru, ___________20__

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua
Dengan Hormat,
Bersama ini Saya selaku siswa dan Bapak/ Ibu orang tua dari :
Nama

: __________________________________________________

Kelas

: X / XI / XII – IPA / IPS : _______

Berjanji

: 1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________

Jika saya melanggar aturan sekolah atau perjanjian tersebut, maka saya
bersedia untuk :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Demikian surat perjanjian ini saya dan disaksikan Bapak/ Ibu agar
dapat diperhatikan dan dilaksanakan.
Orang Tua

Siswa

______________________
NIP.

____________________
NIP.

Walikelas

Tim Khusus

______________________
NIP.

____________________
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Hj. HARYATI
NIP. 131 661 236
ALAMAT : JL. SEMERU NO. 12 KEC. LIMAPULUH ℡. (0761) 23753 PEKANBARU

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful