Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Paket Pekerjaan
Pembangunan Gedung Serbaguna Desa Tratak Kecamatan Rumbio Jaya
Pada Kegiatan Pembangunan Gedung Kantor
Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MUHAMMAD AZMI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. INDAH TATA KOTA
Alamat : Jl. Kartini No. Bangkinang
No. Telepon/Fax :`0762
E-mail :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Notaris HARLIAN, SH No. 56 Tanggal 22 Februari 2007;
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan Pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengendalian;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan berkaitan
dengan kondite professional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. NAMA PERUSAHAAN : CV. INDAH TATA KOTA

2. STATUS PERUSAHAAN : x Pusat - Cabang

3. ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. Letnan Boyak Bangkinang


No. Telepon : 0762
No. Fax :-
E-mail :-

B. IZIN USAHA
1. IUJK
No. IUJK : 2.343030.1406.2.00417
Masa Berlaku : 28 Maret 2011
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Daerah Kabupaten Kampar

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


1. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
Perusahaan : CV. INDAH TATA KOTA
a. Nomor Akte : 76
b. Tanggal : 22 Desember 2000
c. Nama Notaris : YUNIZAR, SH

2. AKTE PERUBAHAN TERAKHIR


Perusahaan : -CV. INDAH TATA KOTA
a. Nomor Akte : - 56
b. Tanggal : - 22 FEBRUARI 2007
c. Nama Notaris : - HARLIAN, SH
D. PENGURUS PERUSAHAAN
DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. MUHAMMAD AZMI 1401012712700001 Direktur


2. HENDRA YATI 140101 680876 0003 Wakil Direktur

E. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Persentase
No Nama No. KTP Alamat
Saham

1. MUHAMMAD AZMI 1401012712700001 Bangkinang 50 %


2. HENDRA YATI 140101 680876 0003 Bangkinang 50 %

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.035.790.1-221.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : 117 /SPT PPH Ps. 21/2008


17/SPT PPH Badan/2008
Terakhir Nomor/Tanggal : 19 FEBRUARI 2008

3. Laporan Bulanan PPH/PPN : 1. Terlampir


Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

3. NERACA PER DESEMBER 2009