P. 1
Pernyataan

Pernyataan

|Views: 171|Likes:
Dipublikasikan oleh Erwin Puga

More info:

Published by: Erwin Puga on Jun 20, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/23/2014

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini

:
Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : MUHAMMAD AZMI : Direktur : CV. INDAH TATA KOTA : Jl. Kartini No. Bangkinang :-

Menyatakan bahwa : 1. Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam rekanan di suatu instansi 2. Perusahaan kami tidak dalam permasalahan terkait pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang mengalami sanksi pidana. 3. Bersedia tidak menuntut dalam bentuk apa apun, apabila terjadi di kemudian hari pembatalan, pelambatan dan pengurangan dana akibat kebijaksanan pemerintah. 4. Semua data dan informasi dokumen pelelangan yang kami sampaikan pada panitia pelelangan adalah benar dan tidak palsu.Bila ternyata tidak benar atau palsu maka perusahaan kami dapat di gugurkan secara sepihak dan bersedia dituntut dimuka pengadilan negeri bangkinang dan kami bersedia dimasukkan kedalam daftar hitam rekanan. 5. Sanggup untuk mematuhi dan melaksanakan segala peraturan yang berlaku dalam pelelangan ini. 6. Bukan PNS,Pegawai BI, PegawaiBUMN/ BHMN/ BUMD. Demiakian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bangkinang, 31 Maret 2010 CV. INDAH TATA KOTA

MUHAMMAD AZMI Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : MUHAMMAD AZMI : Direktur : CV. INDAH TATA KOTA : Jl. Kartini No. Bangkinang :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan Dinas CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KAB. KAMPAR Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : “ Pembangunan Gedung Serba Guna Desa Tratak Kecamatan Rumbio Jaya.” Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangkinang, 31 Maret 2010 CV. INDAH TATA KOTA

MUHAMMAD AZMI Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT
Untuk Mengikuti Pengadaan : Peningkatan Jalan Lingkungan Desa Batang Batindih

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan Dinas PU Kimpraswil Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2008, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : “Peningkatan Jalan Lingkungan Desa Batang Batindih” sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. LAKSANA DEWA MANDIRI

RIKA SEPTINA Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Menyatakan bahwa : 1. Semua data dan informasi Dokumen Kualifikasi perusahaan kami adalah benar dan tidak palsu tentang kompetensi kemampuan usaha yang kami miliki. 2. Jika data atau salah satu data atau informasi yang kami sampaikan pada Panitia Prakualifikasi Paket Pekerjaan : “Peningkatan Jalan Lingkungan Desa Batang Batindih” Ternyata tidak benar/Palsu maka Perusahaan kami dapat digugurkan secara sepihak dan bersedia dituntut di pengadilan Negeri Bangkinang dan kami bersedia dimasukkan ke dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. LAKSANA DEWA MANDIRI

RIKA SEPTINA Direktur

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI/BI/BHMN/BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya BUKAN Pegawai Negeri, Pegawai BI, Pegawai BHMN/BUMN/BUMD, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara/BI/BHMN/BUMN/BUMD dan saya bersedia dituntut dengan ketentuan yang berlaku bila kemudian hari pernyataan yang saya sampaikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT ATAS PERUBAHAN ANGGARAN (PEMBATALAN PAKET)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Dengan ini menyatakan bahwa apabila terjadi perubahan terhadap anggaran (pemotongan biaya maupun pembatalan paket dan penggeseran paket) pada pelelangan pekerjaan yang diminati, kami tidak akan menuntut Pemerintah Daerah maupun Panitia Lelang. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email Menyatakan bahwa : Perusahaan kami tidak sedang dalam permasalahan terkait dengan pengadilan. Demikian pernyataan ini kami untuk dapat dipergunakan seperlunya. : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Email Menyatakan bahwa : 1. Semua Data dan Informasi dokumen kualifikasi perusahaan kami adalah benar dan tidak palsu 2. Jika data atau satu data atau informasi yang kami sampaikan pada panitia Pascakualifikasi Paket Pekerjaan “ Rehabilitasi / Pemeliharaan Irigasi Uwai Kecamatan Bangkinang Seberang “ ternyata tidak benar / palsu maka periusahaan kami dapat digugurkan secara sepihak dan bersedia dituntut di pengadilan Negeri Bangkinang dan kami bersedia dimasukkan kedalam daftar hitam rekanan Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax Menyatakan bahwa: Perusahaan kami tidak sedang dalam permasalahan terkait dengan pengadilan. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudurman No. 11 Bangkinang :-

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas PU Kimpraswil Kabupaten Kampar Tahun Anggran 2007 ,maka kami dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan “ Rehabilitasi / Pemeliharaan Irigasi Uwai Kecamatan Bangkinang Seberang “ sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUTATAS PERUBAHAN ANGGARAN ( PEMBATALAN PAKET ) Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat No. Telepon/Fax : ANDI RAHMAT : Direktur : CV. ALFI PUTRA KAMPAR : Jl. Jend. Sudirman No. 11 Bangkinang :-

Dengan ini menyatakan bahwa apabila terjadi Perubahan terhadap Anggaran ( Pemotongan Biaya maupun pembatalan paket dan penggeseran paket ) pada pelelangan pekerjaan yang diminati, kami tidak akan menuntut pemerintah Daerah maupun panitia lelang. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bangkinang, 27 Maret 2008 CV. ALFI PUTRA KAMPAR

ANDI RAHMAT Direktur

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->