P. 1
permohonan iui

permohonan iui

|Views: 140|Likes:
Dipublikasikan oleh HCOMPUTER

More info:

Published by: HCOMPUTER on Jun 20, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2010

pdf

text

original

~~. ~ .. -;.. -i .'4 .,_ .. __ .. "-."".r..

_

- Sl!lOaIJO, __ 20 .

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

Kabupaten Sidoarjo

di

SIDOARJO

DAFTAR ISIAN

UNTUK PERMINTAAN IZiN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, mLANG, RUSAK) _

A. KETERANGAN PEMOHON / PERUSAHAAN

I. KETERANGAN UMUM

1. Pemohon

a. Nama pemohon I Kuasa

b. Alamat dan Nemer Telepon

2. Perusahaan

a. Nama Perusahaan

b. Nomor Pakak Wajib Pajak ( NPWP )

c. Alamat dan. Nomor Telepon

3. Jenis Industri

4. Nama Notaris dan Nomor Akte pendirian Perusahaan

5. Penanggung Jawab Perusahaan

- 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris 7. a, Lokasi dan luas tanah

o D

Didalam Kawasan lndustri I Kawasan Berikat

Laban Peruntukan Industri ( LPI )

D D D

Diluar Kawasan Industri /

Kawasan Berikat .,

Komplek Industri

Daerah Lainnya

b. Alamat Pabrik

c. Luas tanab ( M2 )

8. a. Kornoditi dan Kapasitas terpasang per tahun: (Dalam Daftar Sendiri)

b. Mesin danPeralatan

c. Bahan Baku dan Bahan Penolong

( Dalam Daftar Sendiri ) ( Dalam Daftar Sendiri )

9. Jadwal waktu penyelesaianpembangunan Pabrik dan sarana Produksi

a.Penyelesaian Pembangunan Pabrik

b. Penyelesaian Pembangunan sarana Produksi

Bulan. Bulan

Tabun Tabun

n

1. Modal Tetap

a. Tanah

b. Bangunan

c. Mesin / Peralatan

d. Dan Lain - lain . Modal Kerj a

a.Sahan Baku untuk4 (empat) bulan

b. Upah

c. Dan Lain - Lain

2. Sumber Pernbiayaan a. Modal Sendiri

h. Pinjaman

III

3. Penggunaan Tenaga Ketja

a. Laki -Iaki

b. Wanita Jumlah

4. Penggunaan Tenaga Ketja Asing

a. Jumlah

b. Negara Asal'

c. Keahlian

d. Jangka Waktu Tinggal dl Indonesia Masing - masing

NILAI INVESTASI

: Rp, : Rp, : Rp. : Rp .

; Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp,

TENAGA KERJA

IV PEMASARAN

. Orang Orang Orang

Orang

1. DaLam Negeri ( %)
2. Ekspor : ( %)
3. Merek *) (Milik sendiri/lisensi 3

B .. KETERANGAN LAIN

*) 2. Hilang

dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak

Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat

*).1. Rusak

C. DATA LAIN :

I. PRODUKSI

JENIS PRODuKSI

NO KOMODITI KAPASITAS TERPASANG KETERANGAN
TAHUN
'. II .: DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin IPeralatan Produksi Impor

NAMAMESINI Kapasitas Merek dan Harga
NO JUMLAH Terpasang dan JUMLAH
PERALATAN UTAMA Spesifikasi Tahun Rp. Juta

1 Harga Impor{ C & F), Kurs ; = Rp.

h. Mesin / Peralatan Produksi dalam Negeri

NAMAMESINI Kapasitas Merekdan Negara Harga
NO JUMLAH Terpasang dan
. PERALATAN UTAMA Spesifikasi Tahun Asal. Rp. Juta
. Harga Impor ( C & F ), Kurs = Rp.

~. _ .. ' _....: - {-

III. BAHAN BAKU I PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN _

NO NAMA DAN JUMLAH SATUAN NEGARAASAL Harga *) Keterangan
SPESIFIKASI Rp. Jura
Dalarn Negeri -
lmpor
. *) Harga Impor (C & F), Kurs Rp - " .

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI

Luas Gudang

M2

V. SUMBER DAYAl ENERGI

NO NAMA DAN SPESrFlKASI KAPAS[TAS SATUAN JUMLAH SATUI'.N
TERPASANd PEMAKAJANffH
1. Air - Liter/detik - Liter
2. Energi Penggerak
1) Listrik
. PLN KVA KWH
. Pembangkit Sendiri KVA KWH
2) Gas . mmcflhari . mmcf
3) Lain -Tain - . VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN

a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan

NO JENlS VOLUME SATUAN/WAKTLJ CARA PENANCANAN L1MBAH *)
1. Padat - -
2. Cari .
3. Gas -
4. Lain - lain - - *) Diisi sesuai dengan mesinJperalatan pengendalian pencemaran yang digunakan.

VI. PENGENDALIAN PENCE1\1ARAN

a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan

NO JENIS VOLUME SATUAN I WAKTU CARA PENANGANAN LlMBAH*}
1 Padat ..
2 Cair
3 Gas
4 Lain -lain
. *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pcncernaran yang digunakan

h. Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup

( Diisi-sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Darnpak Lingknngan ('AMDAL atau UKL dan UPl,. )

RKL RPL' UKL UPL

RencanaPengelolaan Lingknngan == Rencana Pemantauan Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kamiakan menyarnpaikan informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) setiap tahun, 'per tanggal 31 Desember serta tidak akan rnelakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperii Hak Cipta. Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketcntuan peraturan perundang-undangan, dan apabila temyata tidakbenar, kaini bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sidoarjo 20 .

Nama dan Tanda Tangan Pemohon

Asli bermaterai dan Stempel Rp. 6.000.,-

( : )

Tembusan:

1. *) Dirjen IAKlILMTAlIAIT Dep. Perindustrian;

2. *) Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perindag dan ESDM . Kabupaten Sidoarjo

1. *) Arsip.

I Model Pm - II I

Nomor Sifat . Lampiran Perihal

Informasi Kemajuan Pernbangunan Pabrik dan Sarana Produksi (proyek)

Per 31 Desember .

(MelaluilTanpa Tahap Persetujuan Prinsip)

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo

di

SIDOARJO

I. KETERANGAN UMUM

Lokasi Proyek

Nama Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP )

Alamat Perusahaan

Nomor dan Tanggai Persetujuan Prinsip

II. JENIS INDUSTRI

III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Pelaksanaan Pembangunan %
Fisik Pabrik
Realisasi Pengadaan MesinIPeralatan
1. " Impor ( Daftar teriampir ) %
2. Dalam Negeri ( Daftar terlampir ) %
Realisasi Pemasangan Mesin ( Daftar teriampir ) %
Realisasi Investasi : Rp. ( 1 %)
Lain -lain IV. " MASALAH LAIN

Sidoarjo,

Yang melapor

TEMBUSAN :

1. DIREKTUR JENDERAL IAK I ILMTA I IAIT DEPPERIN;

2. KADIN KOPERASI, UKM, PERINDAG DAN ESDM KABUPATEN SIDOARJO

3. ARSIP

Tandatangan Penanggung Jawab Nama Terang Jabatan

-

,

1 Model SP - I r

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawahini

Nama Penanggung IawablKuasa

Alamat Penanggung Jawab/Kuasa

Nama Perusahaan

" I

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Alamat Kantor Pusat/Perusahaan

Alamat Pabrik I Lokasi

*) Di dalamJdi luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat

Nomor Telp.lFaxlTelex

Jenis Industri

KBLIIKKl

, I

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bersedia memenuhi, mematuhi dan melaksanakan segala persyaratan ketentuan peraturan perundang-undangan dari instansi lain yang berkaitan dengan pembangunan pabrik dan sarana produksi Cantara lain kewajiban membuat RKL dan RPL dan UPL atau SPPL, Undang-undang Gangguan, 1MB, Izin Lokasi dan sebagainya)

2. Kami bersedia menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana produksi selambat-lambatnya 3 (tiga) tabun sejak diterbitkan lzin Usaha fndustri serta tidak berproduksi komersial sebelum memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.

3. Kami menyatakan tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (Hak Cipta, ,1 'I

Paten, Merek atau Desain Produk Industri) dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan,

4. Apabila kami tidak memenubi dan melaksanakan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Surat Pemyataan ini, kami bersedia menghentikan kegiatan operasi, dicabut lzin Usaha Industrinya scrta bersedia dituntut di Pengadilan dan menerima segala akibat hokum sesuai dengan peraturan perundang-undangan ,

*) Untuk melengkapi pennohonan kami, tersebut, bersama ini kami lampirkan :

a. Daftar Isian untuk Permintaan Izin Usaha Industri;

b. Surat Keterangan dari pengelola *) Kawasan Industri.Kawasan Berikat Bahwa perusahaan akan dibangun eli lokasinya (bagi yang berlokasi di *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat),

Demikian Surat Pernyataan uu kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai~.ana mestinya.

Sidoarjo, , " ".

Yang membuat pernyataan

AsH bennaterai Rp. 6.000,,dan Stempel

Tembusan :

1. *) Dirjen IAKJILMTA/IAIT Dep. Perindustrian;

2. *) Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perindag dart ESDM Kabupaten Sidoarjo

3. *) Ar~ip.

( ; , : )

Direktur/Penanggung Jawab)

Catatan :

Kertas yang dipergunakan kertas segel atau kertas Dengan kop Perusahaan (dibububi materai Rp. 6.000,-)

Surat Pernyataan ini berlakn sebagai Surat Permohonan Izin Usaha lndustri

*) Coret yan~ tidak perlu.

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/kantor sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya, Kami siap mentaatisegala ketentuan dan peraturan perundang-udangan yang berlaku. Dan apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersc::but tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabutatau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.yang berLaku ..

.......................... , 20 .

Hormat Kami,

.. F·· .. ' .. · .... _· .. ', .... ,._._._._._._._)

./ .•... Materai !

.( Stempel \. R . 6.000 _ !

..... Perusabaan o- P '!

.... . ...... _ .. _._._._._._.1

........ ~.~~ ... ' .... ,.'/.

SURATKUASA

'.

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama

Alamat I Rumah Pekerjaan

, No.KTP

Memberi kuasa sepenuhya kepada :

Na IJl a

(FotoCopy Terlampir )

Alamat Pekerjaan

No. KTP (Foto Copy Terlampir )

Untuk mengunis : _ .. __ .. ~ " _ , .

. .

...... 1.1 .oOt I : ;,; ,. K - -.'. "_,,.-+: .......• r ~ - 1 II ••• t _ '!" , I."

serta menandatangani HAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan PelayananPerijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo.

Nama ; Alamat yang dimohonkan Ijin

, .

Demildan Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Sidoarjo,

Yang Diberi Kuasa

YangMemberi Kuasa .

Materai Rp,6000,-

(' , ).

( , : )

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->