P. 1
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS GAJAH MADA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS GAJAH MADA

|Views: 65|Likes:
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Uploaded by: IKA SYAMSUL HUDA MZ
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Uploaded by: IKA SYAMSUL HUDA MZ

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Diklatpimempat Angkatanlimabelas on Jun 20, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

06/20/2010

pdf

text

original

FORMULIRPENDAFTARAN PROGRAM PASC,ASARJANA

Nama

Program Studi : limn Kesehatan Masyarakat

'Min at

.. •

3X4

FORMUUR ILAMARAN PROGRAM' PASCASAR~J'ANA.

A.. DATA PR IBADI

Nall:l'llll (dengan gi3'lar S1) NIllI'llOT IlndLlk Peg.~r Tampal tahlr

Agama

Janis Ke!amin:

Status P!;ukawln;:Jn

Alama'l Rumah Jelen

KecamaLan

Kab.~(otgt,pfOp. {lampiran 1)

B. INS1ANSI ASAL Janis Peksr,jaa n Kelompok Pekeljaan Nama'instansj

I I I

I

Tanggal Lahiro:J - CD - CD

'-- 1, ls1am .2. Katoltk 3. Kristen Protootan 4. HindI.! 5. Budha

6. Lalflnya sebulkan : - - --.---.------.--.--- .. -- ,

8 1. Pria 2. Wanita,

1. Kawil 2. Belum KaWln :3, Doda 4_ ...Ianda

I .I ... ~ .. I}_)_ fJ I.IJ~H I FI H 11111 H

r--

_ 1- PNS 2. Swasla 3_ TNh'PoJrI 4 Belum Bekerja 5. Lalrnny~ ; .

1. Dose" 2, Bultan Dosen

• r I ~ I I

I I I II

1 j I

111.1111

I I I I

C_ ASAL PENOIDIKAN 51 Na.ma PerguNi5!n lTnggi

Falruttas JlJruS<:In

Stnufi Pergllruan Tlnggi Tahun M~<a\ilk

IPKS1

1, Negefi 2. Sw,asla IPI<: IJjja,n Negara '--- __ __!

~--Y-Iw--11 Tahuh Lolus. I I [J I - -

D. PROGRAM S.2 VANG DIPlllH

Pr,cgram SbJdi Biaya Stud]

___ . -_ -. -_ --- - .. -. - .. - --. - --- -- -- -- ---. - -. -- - Sebutkan mlnat : , ~ . . _

o 1.6PPS Z r~tansj 3. Sefldlrl 4. Lalnnya Sehutkan ; __ . . . __ ._. .

E. PEND'IDIKAN TAMBAHAN 0 1, Ada

2. TIclak Ada! (FIOil1l'1 lerfamplr)

F PENELITlAN I PUBLIKASI YANG PERNAJH D1LAKUKAN (Form Terliilmplr)

~~nilitia~ D LAda 2. TidakAda

IPlJblikasl D f. Ma 2. TIdak:A.da

G. NAMA 16U KAN~UNG

H. GOLONGAN CARAHI

pas toto

3>:3

[I f I ] III I I I EEl I HI II FfI=1 II

CD

, . J_. • __ . . 20 ,.

Ta:l1da Ta.ngan Pelamar 82

Nama lengkap

PENDIOIKAN TAMBAHAN I PENATARAN I KJURSUS ILMlAH

(Lampit"kan fotokopi ijiilzah t 3;tSirtifikat y.ang 1elah dllsahtan d'ari tempat .pend[d.ikan tamlb::!.han tersebut)

No,. Nama dan Tempat Bidang lahwn t.ama
IPendid~kan K'EGIATANl LAINI (PENEUTEAN. PU'BILIKASI) YANG PERNAH ANIDA LAKUKAN

-

PENELITIAN

Ju.dul Penelitian, Ta,hun. Jabatan deism P·&fiEl:lillan (~Btua atau Anggota). S'umoor danii,l PeneritJan

~'I r rr. r .. ~."r.'.. ••••••• .. _ •••• " -,. . ..- • .,_ '''~ , .• , •• ' J., ~ •• a .. ~ I ~- --- ~--- •• "", , __ ~ .. - --- --- -- _ ~_. ---.-, ..

PUBLIIKASII

Pe,ngarang,,·Tahui"'l Psnerbit:ln, Judul, di mana dipubli'kil,sikan

....... _" _,, __ ,., _., '.,. ••• I .. _ .. • __ • .• • ,._. _.,,.~ ••• , , .~ •••••• ., .' __ ., 11 •••••• ~.~ .. II i • _ ••• -, •• __ • --- _. _ '" "' •.•• ". _ ._"'_. •• _,_ --~ ~ - .

?nJyeksi kelnl!!Jinal1 !1Jl1tu'k meng~tuli Pem:Hdlkan 52 dl Program IPascasarjana UGMadalali1, sebagai ~t : (peroj'elasl'm S8w:tara apamfa dirosa ,perl~ r:lap:al djtambahp8d~ kerias lain)

., •• II _. p." •• ' __ •••• ~ __ ." ••• __ •••••• __ ~. DI •• ' r. r~ r~' ~- ~- -~~ ~- -_ .. --,_,. --_._-- .. _. "'. __ _- _.~_I ~~ .' __ •. ~ •• '_~~ .•••• ! _ _._ - •. "'- -~ .. - .. _- --- -- ----. -":'~, ,.~ ~ I'~'T'''' r~"r'''~ I .,. , _.

______ "'_I ...... I •• D .... ,. ... ' ... r .. - _,. .. ~ ~r'--' _~ ••• , •. ~~ "' ..... " ...... d ..... II II '~II'''''' •• ,- _. -- -- .. ~. -- - .. -_. -- - .... --.-~ - ---- -- --'- - .. -- .•..• - .• - .', ...... "'"I'" ••.•• , ~~ •• " I_". _" ... d ... ~ ~. ... _.,._ .. ..,_ "''' ,_.

_______ •. __ .~_ .... , .... ,.. ••• 1'. II II LI"" II." ." ... " •• " .,_ •• - ,' • • ._ - ... ~ ~~ ............ ~ ... ~~ Ii , •• ~. ~.,.,.~ ~.,., •• ~ .,., ~ .... - -, •• ~ .............. ~-~....__- -. ---~- - .,--- -- - .,--'--- -. --. ---. -- -. -~, ~ .... , .. ~~ ••• ~

___ ._.~.,~ ••••• , ...... ~ ...... ..,.~ ~ •• r~.,. .. 'L-~ .,.,._,. __ .,.~ . • __ ._~ __ •• m~ .. ~'., .... L~m. ~., •• , •••• ,., •• ,.~ ., •• , .,., •• , .,.,.~, ••• " ••••• ,,,., •••••• , •••••• , .~~.~ L~.~~~ m~ ~. __ II ~~ m'._~ ,.~ ... _. .~ __ •. •• ~ .,~",_ •

•• , ., • .~ .... Ii~ II~ .,.~ .. " ••• ,., •••• ,.,' .~ •• ~ "'~ .... ".---- -, B ,--- -.r· - -'-. --- -. -~. -- - ---. -- - .,--. -- - -_. -- -.- -. -- - ._-. ----- -. -- -~ -, ...... ~ ...... , ••• , •• , ••• , ...... , ••• , ~. _~ .... ~ ~ __ .

, ~ ••• ~_~. • __ • • ~. • __ ., • __ • _ •• _. __ •. • __ •• • __ •• __ • __ • ~_ .. ,_ ~ .~ •• ,.~ ~., .. ,.~ , , .,. L '.' , ~ •• , ~~ _. .~ _ •• _ •. __ •• ~ __ .' • •••• • __ • _.

"_ _,. 10" ••••••• , ~, ,.~ -,,, ,_~ - •• ~ ,. -. -~ -.- - •• -- ---- __ ..,"m ~ _m.'_' __ ~"'II: 10." •• ". I. 10.' ', " ".LI •• ,~ ••• ~ ~ •. ,., r. ~., , JI ~ II:~Z..',~'II:II"II"'."'."~,,,_ ., __ ._~ __ .. .,_ .. _.,._. __ ,-_ ~_. _.,."' .

___ , .... ~ __ ~ .. ~.~ , .• ~ .,." .• ~ .,..;., ... ,., •• , .,.,.~, .,., •• , ~- - ....... - .-'"~.B ----- ~. -. -- --. - --. r~· - -'- .• --. - -- •• ,-,. - -- .• ~. - -- .•• ,-- - .,-- --. - ---. ---,. -- -- .• -- ... - .,-- - ._- --- --.--. -- -. -- --- - -- .• --- - --. _- -- rll' r .... ' ~

______ . . __ . __ -"1-. L"~ ~~ ,_ ~. _~ ., B ~.,.,.~ •• , "'~ ••• ~~., ,.~'~.,- .-"B.'- ~"'~ ~- ~-- .,.-~" .,.-~., - •• ~ -~ ~ .. ~ ~~., ,.~.., ,., B.'.'.~ r .. ' .....•• "" , ,. B ••• " , .

_. _. _" __ .. _. ~ _~ ~.~ _ "I." ., " •• ,., •• ~.,., •• , .• ,., •• B.'.'.~ •• Bn"~" ,.,.~' , -, -. -.,.- .,-11'.- ~-. ~~.~., ~-. ~.,.~- --,. --,. - --- ~!F. - --- - .. ~- ••• "'-- --~ ",~.~ ",,...- •• "" , ," .-, •• ,,'" ."' ,., r. r.~ •

• ~ B •• "', ~ '" ." ., .~ .• ~. ~ ~~ .. .. _ . __ ., . __ .. Ii;O' __ ~.~ Ii _ .<_~ __ , _~ ~ ~~ ~_, .•• , . Ii ".II."~."'~ ~ •• ,.,.~ ._,._11, •• _II.. _ .,"". _ ,_, •. ,.~"_ ~_ n •. , ~ ~ __ .. _

_ • _ •• .,,, 10 10" III1.L."~ •••• ~ L ••• " .• , •••• ,. LM. ~ ••• ..,10 •••••••••••••••• , •• , •••••• r. B - B B , ••••••• ,,, ••••••••• ~ '., •••• , •••••••• ,. I. •• ,.1<., ••••• "., .,., •••• ~ •• lop". II.

_, .• __ ~ .~ ~_,. ~ • • _ 10_ •• ~ _~" __ •• I." 10_. ~ 10 1II .... ~ ...... , ... 11111 ~_ .11 ... ;.0..11 •• ". L ..... ~ ...... L~" L~ .1111: •• ~"."""II" __ I.m ...... L~ "' .. 10 ..... , •• 10 ....... L ..... ~ ... ,,~ .. 10 ...... _ .. __ .L_~,~ __ , .... , .... :: LL~ __ • ,. _ .... _ ....... _

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanqan di bawah ini

Nama

Tempat ! tanggal lahlr

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan bahwa

1 Legalisir ijazah dan transkip yang saya larnplrkan untuk syarat masuk 82 Program Pascasarjana UGM adalah sesuai dengan aslinya.

2 Tidak perna'h melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata di kemudia.n hari saya terbuktl rnelakukan tindakan yang tldak terpuji, seperti terca.ntum pads butir satu dan I atau butir due dl atas, maka saya sal1ggup dikenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Gadjah Made sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan tanpa paksaan darl orang lain .

.... , , , , .. , " , 200 ,.,

Hermat saya

meterai Rp. 6. DOD, ~

SURAl PERNYATAAN BIAYA SEND1RI

'ang bertanda tangan di bawah lnl

ama

"empat I tanggallahir Agama

dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan 82 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan 82 adalah: say a pribadi.

Saya rnenjarnin kelancaran biaya studi selama menyelesaikan studl S2 di Program Pascasa~ana Universitas Gadjah Mada.

Demiklan surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya .

..... , ,., "., .. , '''''' .. , , , .. , " ,. 2'00 , .. ,,,,

Hormat saya

meterai Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN BIAYA SP'ONSOR

angl bertanda tangan di bawah ini

Nama

Ternpat I tanggal lahlr Agama

dengan ini menyatakan bahwaapabila di dalam proses seleksi penerimaan 82 saya dinyatakan dlterima maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan 82 adaleh:

Nama instansi I sponsor:

Nomor telepon Alamat

Says menjamin kelancaran biaya studi dari lnstanst I sponsor tsrsebut di atas, sampai dengan saya menyelesaikan studi 32 di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan inil saya buat untuk dipergunakan seperl1unya .

...... ,.; , .. ,.". , " , " , , 200 ..

Hormatsaya

meteraj /?p. 6.Q'OOi~

PENILAIAN KEl-AYAKAN AKADE.M~[K. UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

2. P,mgra m B-1 u eli yang dI~pil iM

3. LEima waktLJmil!ng:ena~ pelialrnar a, sebeg:ai b6w~'han selama

b .. !S!ebag!i~i mahaslswa .selall'l'l,a 'C. seb'iI'g'si kclega s.IiIlam:a

tahun tahun tahun

4. Kelayakall akademik peJamar untu,k mengikuti progmmpendid~Kan 8~.

H~~ - h~1 yaJ"lQ' d iangg~a p kuat

Lernbar Penilaian '11

... ~ ~ r ~. - _ r - _._ ~ i I' ~ r r" _ r - • - _ - - r - ., - ..... n ~'r ~ .... r r ~ • ~ I r ~ ,. _, - _ r - ~ - - - ... '" _ •• - - _, - - _, ~ ... - ~ - r ... - ~ r'- _.,. , .;; ~ ~'_ , - ~ r - ~..,. r ... ~ ~.;;' ~ r r ~ .. - .. r .. " ...... r '", \ ".f" ... r r " , _'" r _ , .' .... ~ ~ r 'r I •

lHa I ~ hal yang diangg.ap lema!'1l

-_._,_ -- - ~- -,- .,_,,_ -_. - - -_ .. _., --- - - _,_ ._ ... - ~.- ~'- - .. ..,. ··r ~-~ _',.- - - --"" .. _,_ ,",-- -- ._._- -- _, ..... ~.,. - - _._- _._. - .. "-~-'r ,-- --_. _,_ '~";'-' _._ - -'~- •• ~ "I"~ ~- -_.;. _. _,_,~,_. _,_ ,_._- _,_ •• .,,-

!i D a lam m.engikuti program 9:2 d'ipE!rkiira:~n pslamar ~1It8n : o Bemasil deng:a n mem1i.l~iS~n

D eU IO.! p caka P lHituJt mengjl-iouti '~elId idika,1I'l

D Memeril.!lkaJn bfmbli1gam khuSIJS untuk he:rtnEisul

6, ApalJtla 6;da pe:r50~tan y,an,!!! berhl.!buJlgJaln dengan kemajuan 'pelld'tdikaln pela!i'l1;;lf:

D. ElclI':S€dia dimrntal perl!Tmbangan

D TidOlk bersedia diminta perttmbllilngan 7, Pemberi r,e;KQmeU'ldasi

Nama

(- - _ .. -- --- - -- - - _._- _ .. _- -_. - - ,-- -, - -- - ,.- -_ .. ---- )

C-atat<rn :

1.DBarl 'Wt'lda '"./. un!uk yang ses,uar ..

2... Apiablla pam ben rek.omends;sil ;akan m etngirl:m 1~a.ng:sllln9

k'f! iJir. Pro~l"am Piii5:casa rjana, UGM i lembar 1nl C'lapat d ~epas.

Lember Penila ian 2

PEI'rIULAIAN KELAVAKAN AKAIDE.MIK UNTlUK MENGI'KUTI PROGRA!M IPAS'CAS:AIRJANA

1 NarTl'a pelamri.lli

.2 Program studl yang dipilih

3 La,ma W<lIklu meng.en~1 p.elamaf ill. $ebagai bawahan selama

b. sebalgai mahasiswa selama

'tahul'1l

tahun

c. stlilbagai kalega selaima --, - +"- - ---- - - ---_ - 'l'ahiJJn

>1. Kelaya'kan akadem [iii:, pel8Jnar untlJ k m@ngiklJlti pmgmm pendidikanS2 Hal - hal y~ og (jlanggap kuat

.. ~ L .. PI ,. ~ •• 'II _. ~ _. _ ! ., _. _ •• _ _. , •• _.;,. ,. ~ ., ••• I I I I'll"" - - r r .,. - ~ r - r, "11 11''' .. 'II ~ I I ., I I I Ii .. ii, iI" Ii .,;, Oi'_ • _.,. _ '" __ _ '"

Hal - hal ~ang diangglap lemeh

'"" ,. ,i .. _ • _ ....... .r iI," ., .. Ii .. 0( I ......... I 11 .......... I: I I ...... I • r . - .. r .' - - • -. - - - • r - - - - t " . - - - - - - ,. - - - - .,... - .• , - _ .• - - - - - - i - -, - - - - ~- .• , - - • - - - r .. ~ I -" .... r- ..... , - ,. r ~ I .. I LI ~ •• I I • I • F

5. DaJam mel'llgJlltutD pmgram .s.:2 dipeoora,bn pelamar akan :

D Bemasn dengan rnem llras14an

D Oukup ca!kap unh.llk mengllkutl pelll:tlidikan D Memerllu~an D'i'mbingan kbusus untIJli\ be.(ha$~1

6" Ap.a'bilaada pSl"Soal,an yal1g berhubul1Igan denQal'l klemajuan pendlditkan pelamar :

D Bers:ed~:a dtminta~ pertfmbangBI"l o lidak bemadia (l'iminta pe,rtimbangan

1. Pemberi rekomenlClasi

J·abatan

( .• , •.....•.•.•. .... _,._ .. -.--------------l

C:ata~n :

1.0 B€'rlool'1!da" .o/~ un~k Y~fiIg :liesi.l~~.

2. Apabira pemibe!i wekQme'l'uj~sr ,a~n menglirlm 1000"9lSung

lei!!: Dir. p~,'Ogram P;asG\aiS1li!jSlne!1 UGM, h~Mba"r inl d'aJ~art ,dn~;pas.

ill Z VJ

.

'",'

CD

..

o

..

e

m c. m. ::J

" a.

m ::l

iZO III

::::II

c..

.........

i

UJI

_ .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->