YAYASAN UNITI (459267-P)

A. BUTIRAN PENERIMA

NAMA PENERIMA : ............................................................................................................................................

NO KAD PENGENALAN : ..................................................................
NAMA SEKOLAH : …………………………………….....................................................................................
UNTUK TUJUAN/TUGASAN : SUMBANGAN BULAN 2010 BAGI MISI SATU KELUARGA SATU
GRADUAN 2010
MASA MENERIMA : …………………… TARIKH MENERIMA : …………………….

B. BUTIRAN PEMBERI

NAMA PEMBERI : .............................................................................................................................................

NO KAD PENGENALAN : ..................................................................
JAWATAN : ..................................................................
NAMA SEKOLAH : …………………………………….....................................................................................

Dengan ini saya BERSETUJU menjalankan tugas seperti di atas. Sehubungan dengan itu, saya telah menerima wang
sebanyak RM_______________ dalam perkataan Ringgit Malaysia ___________________________________________
bagi tujuan tersebut.

Disahkan oleh : Disahkan oleh :

_____________________ _____________________
(Tandatangan Pemberi ) (Tandatangan Penerima )

Tarikh : ______________ Tarikh : ____________