Anda di halaman 1dari 70

PERDARAHAN GIT PADA

ANAK
RIHI HERE WILA
FK UMM, 2008
Perdarahan GIT pada bayi
dan anak
Pendahuluan
 Cukup sering ditemukan

 Bila perdarahan hebat, resusitasi


adalah tindakan pertama di susul
dengan penentuan dan koreksi
penyebabnya
Perdarahan GIT pada bayi
dan anak
 Pada perdarahan GIT bagian atas,
harus selalu dipasang pipa lambung
 Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
bisa untuk menentukan sumber
perdarahan (bila dilakukan dalam
waktu < 24 jam)
Perdarahan GIT pada bayi
dan anak
 Kolonoskopi dapat menentukan kausa
perdarahan GIT bagian bawah
 Mungkin perlu pemeriksaan lebih
canggih
Perdarahan GIT pada bayi
dan anak
PENYEBAB NON BEDAH
 Kelainan hematologi (trombositopeni,
hemofili, defisiensi vitamin K)
 Kausa sistemik (alergi susu sapi, diare,
HSP, scurvy)
 Obat-obat : NSAID, keracunan Fe

 Tertelan darah ibu


Kausa perdarahan GIT
pada bayi dan anak
Usia < 1 tahun % Usia > 1 tahun %
Fisura ani 43 Polip 50
Invaginasi 39 Ulkus 14
Ulkus duodenum- 15 Fisura ani 12,5
lambung Varises 10,5
Gangren usus 9 esofagus
Divertik. Meckel 3,8 Invaginasi 9,0
Hemorhoid 0,8
Neonatal UGI bleeding

I. GASTRITIS STRES
 Pada 20% bayi di NICU
 Berhubungan dengan prematuritas,
distres nafas dan ventilasi mekanik
 Dx  endoskopi (eritema,
perdarahan difus, erosi, atau
ulserasi mukosa lambung).
Neonatal UGI Bleeding

I. GASTRITIS STRES
Tatalaksana
 Suportif (resusitasi cairan adekuat
untuk mengurangi hipoksemia),
suction
 i.v. H2 bloker, penghambat asam
lambung.
 Bila terus perdarahan: bedah
Neonatal UGI Bleeding

II. HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NB


 Karena defisiensi faktor koagulasi yang
“vitamin K dependent”
 Setelah lahir : kadar faktor pembekuan
seperti II, VII, IX, X menurun dengan
cepat (terendah pada umur 48 – 72
jam).
Neonatal UGI Bleeding

II. HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NB


 Sekarang HDN jarang karena setiap
bayi baru lahir diberi vitamin K
profilaksis
 Tx: vitamin K1 i.m 1 mg; bila sangat
berat  transfusi FFP/PRC
Neonatal UGI Bleeding
III. TERTELAN DARAH IBU
 Bisa manifestasi sebagai hematemesis
 Dx  Apt test (1 bagian muntahan/feses,
dicampur dengan 5-10 bagian air, sentrifus
sampai dapat supernatan pink, lalu campur
5 ml supernatan dengan 1 ml NaOH 1%,
baca perubahan warna dalam waktu 2
menit; kalau darah dari ibu  warna
berubah menjadi kuning, sedang kalau
darah bayi  warna tetap merah atau pink).
Neonatal Lower GI
Bleeding
I. FISURA ANAL
 Penyebab terbanyak perdarahan
GIT pada neonatus
 Terlihat berupa darah segar
bercampur feses atau bintik darah
pada pampers
Neonatal Lower GI
Bleeding
I. FISURA ANAL
 Disebabkan karena perlukaan pada
garis mukokutan
 Dx  RT dan Spekulum rektal
 Tx  Pelembek feses dan dilatasi
rektum
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NECROTIZING ENTEROKOLITIS
(NEC)
 Mukosa usus mengalami kerusakan 
nekrosis, merupakan kegawatan GIT
yang paling sering pada neonatus
khususnya NKB
 Dx umumnya dari anamnesis dan klinis
Neonatal Lower Gi
Bleeding
II. NECROTIZING ENTEROKOLITIS
(NEC), cont’d
 Seluruh GIT (lambung – rektum) bisa
terkena
 Insiden : 1 – 3 per 1000 kelahiran
hidup, 75 – 95 % pada bayi prematur
 Kausa multifaktorial, patofisiologi
belum jelas benar
Neonatal Lower Gi
Bleeding
II. NEC (cont’d)
 Patogenesis : pemicu seperti kolonisasi
bakteri, iskemia usus, formula kental 
mengaktifasi mediator-mediator proinflamasi
 nekrosis sel epitel usus dan iskemia
(sekunder karena vaso- konstriksi) 
kerusakan epitel dan nekrosis usus (khas
untuk NEC). Mediator lain : PAF, nitric oxide
dan interleukin-8
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
 Tanda klinis awal : distensi abdomen
dengan retensi lambung, episode
apnea, dan muntah.
 Pada 25 % kasus: darah dalam feses
(+).
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
 Dx  PNEUMATOSIS INTESTINALIS
(adanya gas dalam dinding usus pada
pemeriksaan foto polos abdomen);
bisa terlihat gas dalam vena porta
(pada 10 – 30 % pasien), umumnya
menandakan penyakit yang berat.
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
STADIUM NEC (menurut BELL) :
I. Curiga NEC : gejala nonspesifik seperti
distensi abdomen, apnea, tes guaiac
(+), letargi, bradikardi
II.Terbukti NEC (radiologis : dilatasi
usus dan Pneumatosis Intestinalis)
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)

STADIUM NEC (menurut BELL) :


 NEC lanjut : (syok), asidosis

(metabolik maupun respiratorik), DIC,


asites, netropenia
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
Diferensial diagnosis :
 Infeksi (sistemik, saluran cerna)
 Obstruksi usus kongenital (volvulus,
HPS, atresi ileum, Hirschsprung)
 Perforasi usus spontan
 Apendisitis neonatus
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
Treatment :
 Resusitasi cairan/cairan IV, Pipa
lambung, NPO (puasa)
 Antibiotika (Ampisilin + Gentamisin),
minta kultur dan tes sensitivitas
antibiotika
Neonatal Lower GI
Bleeding
II. NEC (cont’d)
Treatment :
 Atasi asidosis/syok/imbalans elektrolit

 Pembedahan bila perforasi/peritonitis


Neonatal Lower GI
Bleeding
III. MALROTASI DENGAN VOLVULUS
 Curiga malrotasi jika timbul melena
secara mendadak disertai muntah
hijau pada bayi yang sebelumnya
sehat
 Segera lakukan pemeriksaan UGI
dengan kontras
Neonatal Lower GI
Bleeding
III. MALROTASI DENGAN VOLVULUS
 Tx  laparatomi untuk
mengembalikan posisi usus serta
mengetahui apakah ada kelainan
sebagai penyebab.
UGI bleeding usia 1 bulan
– 1 tahun
I. ESOFAGITIS
 GER sebagai penyebab terbanyak
 Disertai dengan disfagia,
regurgitasi, odinofagia dan FTT
(gagal tumbuh)
 Dx  minum barium, esofagoskopi,
manometri esofageal.
UGI bleeding usia 1 bulan
– 1 tahun
I. ESOFAGITIS
 Tx  Obat anti asam lambung,
berikan makanan padat, posisi
tegak, obat-obat prokinetik seperti
Cisapride
UGI bleeding usia 1 bulan
– 1 tahun
II. GASTRITIS
 Primer (infeksi Helikobakter,
terbanyak; bisa juga karena NSAID,
penyakit Crohn)
Dx infeksi helikobakter : IgG, Urease,
biopsi mukosa
Tx : kombinasi H2 bloker, antibiotika
dan bismuth
UGI bleeding usia 1 bulan
– 1 tahun
II. GASTRITIS
 Sekunder : karena penyakit sistemik
yang berat  iskemi mukosa, erosi
difus dan perdarahan mukosa
lambung
Tx : anti asam dan atasi penyakit
dasar
Lower GI bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
I. FISURA ANAL
 Berupa garis darah pada feses atau
bintik darah pada pampers
 Dx : RT, terkadang perlu dengan
spekulum hidung.
 Tx : pelembek feses dan dilatasi
rektum
Lower GI bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
II. INTUSUSEPSI (INVAGINASI)
 Penyebab terbanyak perdarahan GIT
bagian bawah pada umur 6 – 18 bln
(ada yang menyebutkan 3 – 12 bulan)
 Triad klasik invaginasi : nyeri perut
kolik, muntah dan berak lendir
berdarah  pada 21% kasus
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
II. INTUSUSEPSI (INVAGINASI)
 Satu bagian usus masuk kedalam
segmen usus yang lebih distal 
obstruksi
 Jenis yang paling sering: ileocolic atau

ileocaecal
 Jenis lain: ileoileal, ileoileocolic dan
colocolic
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
II. INVAGINASI/INTUSUSEPSI (cont’d)
 Penyebab terbanyak : idiopatik

 10% kasus : (+) lead point (sebagian


jaringan usus yang menonjol masuk
kedalam lumen) misalnya :
diverticulum Meckel, polip, limpoma,
apendiks yang inflamasi
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
II. INVAGINASI/INTUSUSEPSI (cont’d)
Terdapat 2 varian :
 Idiopatik, biasanya jenis ileocolic, sering pada
bayi dan anak kecil; umumnya ada
pembesaran Peyer pacth.
 Enteroenteral (jejunojejunal, jejunoileal,
ileoileal), sering pada anak lebih tua dan
berhubungan dengan penyakit seperti
Henoch Schonlein purpura (HSP), fibrosis
kistik dan pasca operasi.
Lower GI Bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
II. INVAGINASI
PATOFISIOLOGI
 Sekunder karena imbalans
kekuatan/gaya longitudinal sepanjang
dinding usus (yang bisa disebabkan
karena pengaruh massa yang
bertindak sebagai ‘lead point’ atau
karena pola peristaltik yang buruk).
Lower GI bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: PATOFISIOLOGI
 Akibat imbalans : bagian dari dinding
usus masuk kedalam lumen, diikuti
sisanya.
 Bagian yang masuk (intususeptum)
bisa masuk lengkap ke segmen
penerima (intususipien) dan bisa
sampai ke kolon bagian distal/anus
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: PATOFISIOLOGI (cont’d)
 Mula-mula yang terganggu adalah
aliran limfe, lalu karena kenaikan
tekanan dalam dinding
intususeptum, terjadi kegagalan
aliran vena; kenaikan tekanan yang
terjadi terus, akan menghambat aliran
arterial  infark
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: PATOFISIOLOGI
 Mukosa usus sangat peka terhadap
iskemi (karena vaskularisasi sedikit) 
mukosa mengelupas, mengeluarkan
mukus yang bercampur darah  bila
tidak ditangani, terjadi gangren
transmural dan perforasi pada ujung
intususeptum
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: GEJALA KLINIS
 Triad klasik (nyeri perut intermiten,
muntah dan berak darah)
 Gejala klinis lain :

1. Massa abdomen (bentuk sosis)


daerah kolon
2. Kesadaran menurun/letargi
3. Hipertensi
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: PEMERIKSAAN :
A. Plain foto abdomen :
 Mungkin normal pada awal
 Udara di kuadran kanan atas dan bawah
hilang; soft tissue densitiy di RUQ
 Tanda-tanda obstruksi usus halus dengan
dilatasi usus halus dan air fluid level
 Air fluid level di kolon
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
USG :
 Target dan Pseudokidney signs
(masuknya intususeptum +
mesenterium kedalam intususipien)
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Enema kontras (udara/cairan-barium) :
 Cepat, relatif mudah dikerjakan, punya
potensi untuk terapetik
 Hati-hati untuk umur > 3 tahun
(karena kemungkinan ada “lead
points”)
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: TATALAKSANA
A. MEDIS
 Segera resusitasi Cairan IV dan
pasang NG tube untuk dekompresi
 Enema terapetik (kontra indikasi
pada peritonitis dan atau perforasi)
 keberhasilan : 40 – 90 %
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: TATALAKSANA
B. PEMBEDAHAN (bila medis gagal atau
ada perforasi dan atau peritonitis).
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: HUBUNGAN LAIN
 Henoch Schonlein Purpura (hematom
sub – mukosa)  lead point; ada nyeri
abdomen karena vaskulitis
mesenterium dan sirkulasi intestinal
 Hemofilia (hematom submukosa 
lead point)
Lower GIT Bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
INVAGINASI: HUBUNGAN LAIN
 Fibrosis kistik (feses melekat pada
mukosa)
 Pasca operasi invaginasi (karena
adesi)
 Intususepsi neonatus lead point (+) 
jangan enema, bahaya!!
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
III. GANGREN USUS
 Penyebab : malrotasi dengan volvulus,
hernia dengan strangulasi, segmental
volvulus usus halus
 Terdapat tanda-tanda obstruksi usus,
distensi abdomen, dehidrasi dan
peritonitis
Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
III. GANGREN USUS
 Dx : Barium meal dan Barium enema

 Tx : selalu perlu pembedahan


Lower GIT bleeding usia
1 bulan – 1 tahun
IV. ALERGI PROTEIN SUSU SAPI (CMA)
 Menyebabkan kolitis  perdarahan

 Karena adverse immune reaction

 Sering disertai diare, BB menurun,


muntah dan iritabilitas
 Gejala hilang dalam 48 jam-2 minggu
dengan penghentian pemberian susu
UGI bleeding usia 1 – 2
tahun
I. ULKUS PEPTIKUM
• Penyebab terbanyak hematemesis
pada anak umur > 1 tahun
 Kausa : infeksi HB, NSAID, Crohn,
sindroma Zollinger-Ellison
UGI bleeding usia 1 – 2
tahun
I. ULKUS PEPTIKUM (cont’d)
• Ulkus timbul terutama bila ada
penyakit seperti luka bakar (Curling
ulcer), trauma kepala (Cushing
ulcer), malignansi, sepsis.
• Diagnosis: endoskopi (sekaligus Tx
dengan kauter dan p.r.n. biopsi)
UGI bleeding usia 1 – 2
tahun
Ulkus peptikum (cont’d)
Tx : sama dengan dewasa 
menurunkan kadar asam lambung;
Bila obstruksi dan atau terus
perdarahan, merupakan indikasi untuk
operasi.
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
II. POLIP
 Kebanyakan tipe juvenile dan lokasi
sepanjang kolon
 Merupakan hamartomas jinak dan
tidak memerlukan Tx khusus karena
akan mengalami amputasi spontan
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
II. POLIP (cont’d)
 Perdarahan rektum tidak nyeri,
kadang hanya goresan darah segar
pada feses
 Dx: kolonoskopi (bisa melihat
seluruh kolon sekali gus eksisi polip
yang berdarah bila terlihat)
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
II. POLIP (cont’d)
 Dx : Kolonoskopi juga menolong
dalam Dx sindroma poliposis lain
seperti poliposis familial dan polip
adenomatous.
 Tx : Eksisi polip (bedah)
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
III. DIVERTIKULUM MECKEL
 Terdapat pada 2% populasi
 Manifestasi utama adalah perdarahan
 Perdarahan bisa banyak dan
memerlukan transfusi, tapi berhenti
spontan dan bisa rekuren
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
III. DIVERTIKULUM MECKEL (cont’d)
 Patogenesis perdarahan : ulserasi
ileum karena sekresi asam dari
mukosa lambung
 Erosi pada arteriol kecil menyebabkan
perdarahan rektum yang tanpa nyeri
Lower GIT bleeding usia
1 – 2 tahun
III. DIVERTIKULUM MECKEL (cont’d)
 Lokasi ulserasi : pada basis
divertikulum dimana mukosa ektopik
dan ileum yang normal bertemu
 Dx pasti : Scanning Technetium Tc
99m
 Tx : Reseksi bedah
UGI bleeding usia
> 2 tahun
I. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
 Umumnya disebabkan karena
hipertensi portal
 Terjadi kenaikan tahanan terhadap
aliran darah dalam vena porta (bisa
obstruksi prehepatik, intrahepatik
atau suprahepatik).
UGI bleeding usia
> 2 tahun
I. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
 Penyebab terbanyak pada anak :
trombosis vena porta (prehepatik)
dan atresi bilier (intrahepatik)
 Varises mulai timbul usia 2 – 3
tahun tetapi berdarahan mulai
terjadi usia sekitar 6 tahun
UGI Bleeding usia
> 2 tahun
I. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
Dx : Endoskopi (setelah anak stabil)
Tx : Ditujukan untuk mengurangi aliran
vena porta.
Obat : Vasopresin, Beta bloker untuk
mengontrol perdarahan.
UGI Bleeding usia
> 2 tahun
I. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
Tx :
 “Balloon tampon” dengan Sengstaken-

Blakemore atau Minnesota tube


(jarang digunakan sekarang).
 “Endoscopic sclerotherapy” (90 – 95
%), harus diulangi interval 2 – 4
minggu.
UGI bleeding usia
> 2 tahun
I. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
Tx :
 Untuk hipertensi portal intrahepatik :
TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunting)
Lower GIT bleeding
usia > 2 tahun
I. POLIP JUVENILE
 Terbanyak (juga sampai remaja)

II. INFLAMATORY BOWEL DISEASE


(IBD)
 Penyakit Crohn dan kolitis ulserosa
Lower GIT bleeding
usia > 2 tahun
III. DIARE INFEKSIOSA (bila perdarahan
disertai diare profus, riwayat
memakai antibiotika). Membaik bila
antibiotika dihentikan; kadang perlu
pengobatan dengan metronidazole
atau vancomycin bila kolitis
disebabkan oleh Clostridium difficile
Lower GIT bleeding
usia > 2 tahun
IV. LESI VASKULAR
 Hemangioma, malformasi A-V,
vaskulitis
 Dx : kolonoskopi, dan bisa untuk
terapetik (bila lokasi di kolon).
 Arteriografi : tentukan lokasi
perdarahan dan embolisasi
Lower GIT bleeding
usia > 2 tahun
IV. LESI VASKULAR
 Tx : pembedahan bila perdarahan
tetap tidak terkontrol.
PENYEBAB PERDARAHAN GIT YANG
SERING PADA ANAK

USIA GIT (ATAS) GIT (BAWAH)


Neo HDN, Tertelan Fisura anal,
natus darah Ibu, NEC, malrotasi
Gastritis stres, dengan
koagulopati volvulus
PENYEBAB PERDARAHAN GIT YANG
SERING PADA ANAK

UMUR GIT (ATAS) GIT (BAWAH)


1 bulan Esofagitis, Fisura anal,
– Gastritis Invaginasi,
1 tahun Gangren usus,
CMA
1 tahun Tukak Polip, divertikulum
– lambung, Meckel
2 tahun Gastritis
KAUSA PERDARAHAN GIT YANG
SERING PADA ANAK

UMUR GIT (ATAS) GIT (BAWAH)


>2 Varises Polip, IBD, Diare
tahun Esofagus Infeksiosa, Lesi
Varises vaskuler
lambung