TINJAUAN PUSTAKA

MALT LIMFOMA

Pendahuluan
Observasi mengenai gambaran histologis dari limfoma ekstranodal yag terkait dengan
MALT sudah dimulai oleh Isaacson dan Wright pada tahun 1983 1(1). Mereka menyebutkan
bahwa terdapat kemiripan dengan kondisi yang disebut sebagai immunoproliferative small
intestinal disease (IPSID), yang merupakan subtipe dari limfoma B-sel dengan primer di
intestinal dan limfoma sel B dengan derajat rendah dengan primer pada gaster. Namun, alih-alih
menyerupai gambaran limfoma sel B derajat redah dari nodal. Justru secara struktur meyerupai
MALT. Pengamatan ini lalu berlanjut dan meluas ke daerah ekstranodal terutama kelenjar liur,
paru dan tiroid2 (2). Untuk itu, limfoma MALT kemudian diklasifikasikan sebagai ”extranodal
marginal zone lymphomas of MALT-type” 3(5). Namun yang paling sering adalah jenis limfoma
MALT pada gaster

Epidemiologi4
MALT limfoma terjadi kurang lebih 1,5 dari 100.000 orang per tahun di Amerika Serikat
dan kurang lebih 10 persen dari total Limfoma non-Hodgkins. Frekuensinya bervariasi dengan
beragam populasi. Sebagai contoh, pada mereka dengan keturunan Italy frekuensinya mencapai
13 per 100.000 orang per tahun.

Biologi molekular dari MALT Lymphoma

Dalam beberapa tahun terakhir, istilah limfoma zona marginal (LZM) digunakan untuk
mendefinisikan tiga jenis penyakit limfoma yang sangat mirip yaitu limfoma subtype dari nodal,
splenik primer dan tipe MALT limfoma yang terletak di ekstra nodal 5,6(1,2). Limfoma ini muncul
dari beberapa tempat yang berbeda secara anatomis. Serta memunculkan gambaran yang
overlapping dari sel B tetapi menggambarkan karakteristik yang hampir sama secara fungsi.
Mulai dari tahun 1996, mulai muncul konsep-konsep yang menyatakan bahwa ketiga
jenis limfoma tadi memiliki perubahan sitogenetik yang mirip, termasuk trisomi parsial 3,
trisomi 18 dan rearrangements dari kromosom satu melibatkan delesi pada 1q21 dan 1p34
6,7
(2,7). Jadi diduga terjadi mekanisme patogenesis yang sama dari LZM, walapun secara
anatomis berbeda lokasi.
Sejak saat itu, dilakukan pengamatan yang lebih komprehensif dan ditemukan beberapa
temuan sitogenetik/molecular yang penting dalam membedakan ke tiga tipe tadi. Dan sekarang
mulai diketahui bahwa ketiga tipe sudah diajdikan tipe tersendiri baik dari klasifikasi REAL
ataupun WHO.

Sitogenetik
Sedikit jumlah publikasi atau makalah internasional yang membahas mengenai
abnormalitas kariotipe yang terkait dengan limfoma MALT. Diawali dari tahun 1989, diketahui
penyebab limfoma MALT adalah t(11;18)(q21;q21)8. (10). Pada tahun 1992, mulai diketahui
penyebab utama dari MALT dan dibuktikan dari publikasi tahun 1997. Ternyata didapatkan
fakta bahwa sepertiga kasus dari MALT limfoma mengalami perubahan sitogenetik. Perubahan
yang terjadi adalah trisomy 3. Pada hampir dari 60 persen kasus dengan pendekatan klasik.
Namun hal ini juga didapatkan pada LZM tipe nodal dan LZM tipe splenik primer 9,10. (23,25)
Dengan menggunakan tehnik flouresensi ternyata dari hasil yang didapatkan justru terjadinya
insiden trisomi 3 hanya berkisar 20 sampai 46%.11,12 (28,29) Alasan dari perbedaan ini adalah
diakibatkan kombinasi variasi dari populasi pasien dan definisi penyakit itu sendiri.
Perubahan dari ekspresi Cmyc oncogen mungkin terlibat sebagai awalan dari
terbentuknya limfoma tipe MALT. Peng dan kawan-kawan menemukan bahwa terjadi point
mutation pada exon dan intron pada 17 persen dari 54 kasus dan menduga bahwa ini adalah
mekanisme awal terbentuknya limfoma tipe MALT 13(30).

Tanda dan Gejala4

Kebanyakan dari limfoma MALT merupakan akibat dari agen infeksi, kebanyakan
diakibatkan oleh H.Pylori di lambung. Pada beberapa kasus, seperti di tiroid, limfoma MALT
tampaknya meningkat pada mereka dengan penyakit autoimun. Selain itu, pasien dengan
limfoma MALT cenderung berisiko untuk mengidap kanker jenis lain. Oleh karena itu,
disimpulkan bahwa factor genetic memainkan peran yang penting akan munculnya limfoma
MALT. Secara umum, pasien denga nyeri perut, ulkus dan gejala local lainnya terkadang,
walaupun jarang, mereka mengeluhkan gejala sistemik berupa kelelahan atau demam.
Diagnosis4
Kebanyakan pasien dengan limfoma MALT tidak mengeluhkan gejala yang spesifik.
Namun jika dicurigai paasien menderita MALT limfoma, khususnya dig aster, maka dokter harus
melakukan endoskopi untuk memeriksa lambung. Limfoma MALT dikenali dengan inflamasi
atau ulserasi dalam gaster. Untuk diagnosis definitive dilakukan biopsy. Oleh seorang ahli
patologi akan memeriksa, apakah hanya merupakan inflamasi kronik, limfoma indolent atau
jenis kanker yang jauh lebih ganas, seperti kanker lambung. Dan seorang ahli patologi anatomi
juga, sebaiknya harus menyebutkan apakah limfoma sudah tumbuh keluar dari mukosa atau
masih dalam batas atau sudah meninvasi kelenjar.

Tatalaksana
Sistem staging untuk menggambarkan limfoma MALT masih dalam tahap diskusi.
Namun, sudah menjadi standard baku bahwa pasien dengan limfoma MALT dievaluasi kelenjar
getah bening lainnya untuk menghindari kecurigaan adanya tanda-tanda keganasan. Dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan petanda kanker samapai biopsy sumsum tulang dapat
dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi penyebaran ke organ lain.4
Sedikit publikasi ilmiah yang melaporkan hasil pengobatan dari limfoma MALT gaster.
Pasien menjalani berbagai variasi kombinasi pengobatan seperti pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi dan secara keseluruhan angka harapan hidup selama lima tahun sebesar 80 sampai 90
persen. Sementara prognosis pasaien dengan limfoma MALT cukup baik. Ada bukti kuat yang
menunjukkan bahwa dengan membasmi H.pylori dengan antibiotic dapat menurunkan angka dari
limfoma MALT. Pada seri kasus dari 93 pasien yang berasal dari Italy dan Switzerland Selatan
dengan limfoma MALT gaster dengan lowgrade tidak didapatkan perbedaan yang bermakan
antara pasaien yang menjalani, kemoterapi saja, pembedahan saja, pembedahan dilanjutkan
dengankemoterapi atau radiasi atau dengan antibiotic H .pylori14 (6) . Dalam sebuah serial kasus
dilaporkan dari 49 pasien dengan stage I diberikan antibiotic dan didapatkan 97 persen pasien
(95% CI, 88,2%-99,9%), dan tergapat regresi limfoma MALT pada 67 perse pasien. Dengan
rata-rata waktu 5 bulan (dengan range 3 sampai 18 bulan).14
Pendekatan modalitas onkologi seperti, kemoterapi, radioterapi dan pembedahan bisa
dijadikan pilihan. Sayangnya, tidak ada studi yang bersifat random untuk membantu dalam
memutuskan modalitas yang harus digunakan. Kemoterapi tidak pernah dievaluasi secara
adekuat, sebab jarang diberikan setelah dialkukan pembedahan atau radioterapi. Beberapa data
menunjukkan bahwa klorambusil bisa diberikan pada limfoma gastric dengan grade rendah 15(36).
Namun hanya satu nonrandomized trial yang mencoba mengukur efektivitas kemoterapi dengan
agen alkilasi pada limfoma MALT16 (37). DAlam studi ini, diberikan siklofosfamid,100 mg/hari
atau klorambusil, 6 mg/hari (dengan rata-rata pengobatan 18 bulan; antara 8-24 bulan). Dan
didapatkan 75 persen resolusi komplit. 5 pasien relaps pada 12 sampai 96 bulan.
Laporan awal dari International Extrabodal Lymphoma Study Group , trial fase II,
menyebutkan bahwaanti CD-20 anti bodi rituximab cukup berperan secara signifikan untuk
limfoma MALT gaster.17(38)
Serupa dengan kemoterapi, efikasi dari local radioterapi tidak diteliti secara luas untuk
mengatasi limfoma MALT. Namun, Pada study minimal di Amerika 17 pasien dengan stage I-II
limfoma MALT lambung tanpa ada bukti infeksi dari H. Pylori atau dengan limfoma persisten
setelah diberikan antibiotic. Keduanya ditatalaksanan dengan radiasi saja (1,5 –Gy fraksinasi
dalam 4 minggu diberikan didaerah perut dan kelenjar getah bening sekitar, dengan total dosis
rata-rata 30 Gy). Didapatkan hasil yang cukup menjanjikan dengan hasil biopsy 100 persen
mengalami resolusi komplit (dengan follow up selama 27 bulan)18(29).
Pembedahan memang cukup luas digunakan pada beberapa tahun lalu. Cogliati et al 19
(20)melaporkan review histology dari limfoma MALT grade rendah ( 48 pasien dengan stage IE
dan 21 dengan stage IIE): 45 pasien menjalani pembedahan saja; 12 pasien menjalani
pembedahan dan adjuvant kemoterapi; 11 paasien menjalani pembedahan dan radiasi; dan 1
pasien menjalani pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Dan didapatkan angka harapan hidup
5-tahun sebesar 91% (95% untuk stage IE dan 82 % untuk stage IIE).
Sementara tatalaksana pembedahan menunjukkan bukti yang kuat dalam mengontrol
penyakit, tampaknya sudah mulai bergeser semenjak digunakan endoskopi. Tampaknya tepi
bebas sayatan tidak menjamin akan timbulnya rekurensi. Sebab limfoma MALT merupakan
penyakit multifocal. Jika pembedahan dilakukan, maka total gastrektomi memiliki kesempatan
untuk sembuh lebih baik. Namun operasi ini meningkatkan risiko kematian dan menurunkan
kualitas hidup dari pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A
distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer. 1983;52:1410-1416.
2. Isaacson P, Wright DH. Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa associated
lymphoid tissue. Cancer. 1984;53:2515-2524.
3. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J et al. The World Health Organization classification of
neoplastic diseases of haematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical
Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, November 1997
4. Thieblemont, C., et al. "Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma is a
Disseminated Disease in One-third of 158 Patients Analyzed." Blood 95 2000: 802-6.
5. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European- American classification of
lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood.
1994;84:1361-1392
6. de Wolf-Peeters C, Pittaluga S, Dierlamm J, Wlodarska I, Van Den Berghe H. Marginal
zone B-cell lymphomas including mucosa-associated lymphoid tissue type lymphoma
(MALT), monocytoid B-cell lymphoma and splenic marginal zone cell lymphoma and
their relation to the reactive marginal zone. Leuk Lymphoma. 1997;26:467-478.
7. Dierlamm J, Pittaluga S, Wlodarska I, et al. Marginal zone Bcell lymphomas of different
sites share similar cytogenetic and morphologic features [see comments]. Blood.
1996;87:299-307
8. Levine EG, Arthur DC, Machnicki J, et al. Four new recurring translocations in non-
Hodgkin lymphoma. Blood. 1989;74:1796-1800.
9. Sole F, Salido M, Espinet B, et al. Splenic marginal zone B-cell lymphomas: two
cytogenetic subtypes, one with gain of 3q and the other with loss of 7q. Haematologica.
2001;86:71-77.
10. Brynes RK, Almaguer PD, Leathery KE, et al. Numerical cytogenetic abnormalities of
chromosomes 3, 7, and 12 in marginal zone B-cell lymphomas. Modern Pathology.
1996;9:995-1000
11. Ott G, Kalla J, Steinhoff A, et al. Trisomy 3 is not a common feature in malignant
lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type. American Journal of Pathology.
1998;153:689-694
12. Hoeve MA, Gisbertz IA, Schouten HC, et al. Gastric low-grade MALT lymphoma, high-
grade MALT lymphoma and diffuse large B cell lymphoma show different frequencies of
trisomy. Leukemia. 1999;13:799-807.
13. Peng H, Diss T, Isaacson PG, Pan L. c-myc gene abnormalities in mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT) lymphomas. J Pathol. 1997;181:381-386.
14. Pinotti G, Zucca E, Roggero E, et al. Clinical features, treatment and outcome in a series
of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leuk Lymphoma. 1997;26:527-
537.
15. Richards MA, Gregory WM, Hall P, et al. Management of localized non-Hodgkin’s
lymphoma: the experience at St. Bartholomew’s Hospital 1972-1985. Hematol Oncol.
1989;7:1-18.
16. Hammel P, Haioun C, Chaumette MT, et al. Efficacy of singleagent chemotherapy in
low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric
expression. J Clin Oncol. 1995;13:2524-2529.
17. Conconi A, Thieblemont C, Martinelli G, et al. An International extranodal Lymphoma
Study group Phase II study of Rituximab in extranodal marginal zone B-cell lymphomas
(MZL). Proc ASCO 2001; 20(part1):296a (abs#1183).
18. Schechter NR, Portlock CS, Yahalom J. Treatment of mucosaassociated lymphoid tissue
lymphoma of the stomach with radiation alone. J Clin Oncol. 1998;16:1916-1921.
19. Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, et al. Primary B-cell gastric lymphoma: a
clinicopathological study of 145 patients. Gastroenterology. 1991;101:1159-1170.

Created by dj_alil