TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA KANDUNG EMPEDU

Pendahuluan
Karsinoma kandung empedu adalah keganasan yang paling sering terjadi pada sistem
bilier; namun angka kejadiannya hanya 2% dari total semua keganasan. Karsinoma kandung
empedu meiliki karakteristik untuk tumbuh secara progresif dan memiliki angka harapan hidup
5-tahun yang buruk. (kurang dari 10 persen dari kebanyakan serial kasus) 1. Hanya seperempat
dari kasus yang bisa diresksi untuk disembuhkan. Terdapat keterkaitan yang cukup jelas antara
besar dan jumlah batu 2. Tapi tidak ada hubungan kausalitas yang bermakna

Faktor Risiko
Karsinoma kandung empedu lebih umum terjadi pada wanita dibandingkan pria. Dengan
peningkatan risiko sebesar tiga kali lipat pada wanita dibandingkan pada pria3,4. Insidennya
meningkat seiring usia dan sering terdapat pada dekade ketujuh.
Telah diketahui bahwa inflamasi yang kronik pada kandung empedu merupakan
predisposisi menjadi kanker, namun masih belum jelas mengenai patogenesis terbentuknya
karsinoma kandung empedu. Lebih dari 90% pasien dengan karsinoma kandung empedu juga
menderita batu kandung empedu, yang bertolak belakang pada 13% kasus keganasan bilier 5. Dan
risiko meningkat jika batu kandung empedu besar dan bergejala1,6.
Infeksi bakteri pada empedu dapat ditemukan pada 80% paasien dengan kanker kandung
empedu. Inflamasi kronik terkait dengan tifoid juga meningkatkan risiko terjadinya kanker
kandung empedu7-9. Kandung empedu yang terkalsifikasi pada dinding kandung empedu,
kandung empedu porselin, merupakan kondisi premalignansi.
Diduga ada keterkaitan antara polip kandung empedu dengan keganasan. Namun, polip
pada kandung empedu kebanyakan adalah polip kolesterol, bukan polip adenomatosa.
Karakteristik poli yang bertransformasi menjadi ganas biasanya, tunggal, besarnya lebih dari 10
mm dan terjadi pada pasien diatas usia 50 tahun.
Ada etnis tertentu yang berisiko tinggi untuk menjadi kanker kandung empedu, Indian
Amerika darerah Barat Daya dan ada juga area dengan tingkat insiden yang tinggi termasuk
Polandia, Republik ceko, Cili dan India barat laut.
 Karsinoma kandung empedu juga terkait dengan indeks massa tubuh yang tinggi 9. Intake
total energy yang tinggi, diare kronik10 dan anomaly saluran bilier-pankreas 11
. Dan ada juga
keterkaitan dengan inflammatory bowel disease dan poltposis coli. Namun kejadianya sangat
jarang.

Gambaran klinis
Pasien biasanya berusia lanjut, wanita dengan kulit putih, dan mengeluh nyeri perut
kanan atas, mual, muntah, penurunan berat badan dan kuning. Terkadang secra tidak terduga,
kanker ditemukan pada specimen yang telah menjalani prosedur kolesistektomi. Lesi kecil ini
sulit untuk dikenali pada saat operasi dilakukan12.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan massa yang keras sampai lunak di daerah kendung
empedu. Serum, urin dan feses menunjukkan tanda-tanda jaundice akibat kompresi duktus bilier.
Gambaran ultrasonografi menunjukkan adanya massa pada kantung kandung empedu. Cukup
sulit untukdibedakan jika teradapat akut atau kronik kolesistitis. CT juga menunjukkan gambaran
massa pada area kandung empedu. Ultrasound dan CT mampu mendeteksi kanker kandung
empedu 60-70 persen dari total kasus 13. Seandainya sudah terdeteksi melalui CT atau ultrasound
maka kemungkinan untuk dilakukan reseksi secara total menurun. Ultrasound yang dilakukan via
endoskopi mampu menggambarkan kedalaman invasi secara histologi. Dan berguna untuk
staging14. ERCP menunjukkan kompresi eksternal pada duktus bilier pada pasien dengan
jaundice. Angiografi menunjukkan terjadinya pergeseran pembuluh darah hepatic dan porta
hepatic akibat massa. Dan hanya 50 persen pasien yang mampu terdiagnosis secara preoperatif15

Evaluasi Radiologis
Ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI),
kolangiogarafi dan angiografi mungkin membantu dalam menevaluasi pasien dengan kanker
kandung empedu. Sensitivitas ultrasound dalam mendeteksi kanker kandung empedu bervariasi
mulai dari 70 sampai 100 persen. CT biasanya menunjukkan massa pada kadung empedu atau
penyebaran pada organ sekitarnya. Spiral CT bisa juga menunjukkan penyebaran pada liver
begitu pula struktur pembuluh darah disekitarnya. Dengan tehnik MRI terbaru, kanker kandung
empedu bisa dibedakan dari obstuksi bilier ataupun liver dan peningkatan tekanan vena porta
bisa terlihat. Kolangiografi juga bisa membantu dalam mendiagnosis pasien dengan jaundice
pada pasien karsinoma kandung empedu. Kolangiografi yang tipikal adalah biasanya didapatkan
striktur yang panjang pada common hepatic duct. Angiografi dapat mengidentifikasi peningkatan
vena pora atau arteri hepatika tapi dengan CT spiral dan tehnik MRI terbaru hal tersebut bisa
diidentifikasi

Patologi dan Staging

Sembilan puluh persen pasien dengan kanker kandung empedu adalah adenokarsinoma.
Enam persen dari kanker kandung empedu terdapat gambaran papiler secara histologis; tumor ini
secara umum didiagnosis terlokalisir hanya pada kandung empedu dan memiliki survival rate
yang lebih baik. Ketika didiagnosis, 25 persen kanker terlokalisir pada dinding kandung empedu,
35 persen terkait dengan metastasis pada kelenjar getah bening regional atau meluas pada organ
sekitar dan 40 persen sudah bermetastasis jauh
Table 1 TNM staging for gallbladder cancer*
T1 Tumor invades mucosa (T1a) or muscular (T1b) layer
Tumor invades perimuscular connective tissue, no extension beyond the serosa or
T2
into the liver
Tumor perforates the serosa or directly invades into one adjacent organ, or both
T3
(extension 2 cm or less into liver)
Tumor extends more than 2 cm into the liver and /or into two adjacent organs
T4 (stomach, duodenum, colon, pancreas, omentum, extrahepatic bile ducts, any
involvement of the liver)
N0 No lymph-node metastases
N1 Metastases in cystic duct, pericholedochal and/or hilar lymph nodes
N2 Metastases in pancreatoduodenal, portal, celiac or superior mesenteric nodes
M0 No distant metastases
M1 Distant metastases
     Stage
grouping
Stage:
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 N1 M0
  T2 N1 M0
  T3 N0 M0
  T3 N1 M0
IVa T4 N0 M0
  T4 N1 M0
IVb Any T N2 M0
  Any T Any N M1
*American Joint Committee on Cancer. Gallbladder and extrahepatic bile ducts. In: Beahrs OH,
Henson DE, Hutter RVP, Kennedy BJ, ed. Manual for the staging of cancer, pp. 111–20.
Lippincott, Philadelphia, 1993.

Penatalaksanaan
a. Kolesistektomi Profilaksis
Kolesistektomi profilaksis terhadap pasien dengan kolelitiasis asimptomatik dan tanpa
adanya faktor risiko tidak direkomendasikan16. Kandung empedu porselin merupakan indikasi
untuk dilakukan kolesistektomi walaupun masih asimtomatik. Sebab didapatkan lebih dari 25%
pasien dengan kandung empedu porselin terkait dengan kanker kandung empedu.

b. Terapi adjuvant
Beberapa peneliti sempat melaporkan respon kanker kandung empedu terhadap
radioterapi. Namun tidak didapatkan data kontrol17. Untuk penggunaan kemoterapi, karsinoma
kandung empedu tampaknya tergolong kemoresaisten. Namun, beberapa penelitian sempat
melaporkan penggunaan kombinasi kemoterapi untuk kolangiokarsinoma. Dan hasilnya cukup
efektif18.

c. Pembedahan
Fong et al19 di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, menemukan 102 dari 410 pasien
dengan kanker kandung empedu yang memiliki potensi untuk dilakukan reseksi. Angka
mortalitas yang didapatkan adalah 3,9% dan angka harapan hidup rata-rata selama 26 bulan
dengan angka harapan hidup 5-tahun sebesar 38%. Angka harapan hidup rata-rata untuk yang
tidak dilakukan reseksi adalah 5,4 bulan. Ternyata tidak didapatkan perbedaan bermakna antara
mortalitas, komplikasi, dan harapan hidup jangka panjang antar pasien yang direseksi tidak
menyeluruh dengan pasien yang menjalani prosedur definitif.
 Pada serial kasus, 72 pasien yang menjalani reseksi radikal untuk kanker kandung
empedu stadium IV, didapatkan 14 meninggal post-operatif. Dan angka harapan hidup 3-tahun
sebesar 15%20. Invasi lokal tetap menjadi faktor penentu yang cukup dominan terhadap angka
harapan hidup, walaupun setelah dilakukan eksisi radikal.

Prognosis
Secara umum prognosis pasien ini cukup buruk saat terdiagnosis. Metastasis jauh
biasanya sudah terjadi pada 50 persen kasus 21. Kebanyakan yang bertahan lama hidup adalah
mereka yang ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan tindakan kolesistektomi untuk
mengangkat batu kandung empedu (carcinoma in situ)
Harapan hidup rata-rata setelah terdiagnosis selama 3 bulan, dan hanya 14 % yang hidup
setelah 1 tahun.15 Pasien dengan adenokarsinoma berdiferensiasi baik atau dengan tipe papiler
memiliki harapan hidup yang jauh lebih baik dibandingkan tipe tubular ataupun tipe yang tidak
berdiferensiasi.22 Tindakan radikal reseksi berupa hepatektomi parsial atau lifadenektomi justru
tidak menunjukkan hasil yang memuaskan tetapi sebagian menunjukkan peningkatan angka
harapan hidup.21,23

DAFTAR PUSTAKA

1. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC et al. Carcinoma of the gallbladder. Lancet Oncol

2003;4:167-76
2. Vitetta I, Zekry A, Williams SJ, et al. Gallstones and gall bladder carcinoma. Aust. NZ J.
Surg.2000;70:667
3. Antonakis P, Alexakis N, Mylonaki D et al. Incidental finding of gallbladder carcinoma
detected during or after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg Oncol 2003;29:358-60
4. Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N et al. Epidemiology and molecular pathology of
gallbladder cancer. CA Cancer J Clin 2001;51:349-64
5. Renard P, Boutron MC, Faivre J et al. Biliary tract cancers in Cote d’Or (France):
incidence and natural history. J Epidemiol Community Health 1987;41:334-8
6. Lowenfels AB, Walker AM, Althaus DP et al. Gallstone growth, size and risk of
gallbladder cancer: interracial study. Int J Epidemiol 1989; 18:50-4
7. Caygill CP, Hill MJ, Braddick M et al. Cancer mortality in chronic typhoid an
paratyphoid carriers. Lancet 1994;343:83-4
8. Nath G, Sigh H, Shukla VK. Choronic typhoid carriage and carcinoma of the gallbladder.
Eur J Cancer Prev 1997;6:557-9
9. Storm BL, Soloway RD, Rioz-Danlez JL et al. Risk factors for gallbladder cancer. AN
international collaborative case-control study. Cancer 1995;76:1747-56
10. Zatonski WA, Lowenfels AB, Boyle P et al. Epidemiologic aspects of gallbladder cancer:
a case-control study of the SEARCH Program of the International Agency for Research
on Cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89:1132-8
11. Kimura K, Ohto M, Sainsho H et al. Association of gallbladder carcinoma and anomalous
pancreaticobiliary ductal union. Gastroenterology 1985;89:1258-65
12. De Aretaxabala X, Roa I, Brugos L et al. Gallbladder cancer in Chile: a report on 54
potentially resectable tumours.Cancer.1992;69:60
13. Oikarinen H, Paivansalo M, Lahde S et al. Radiological findings in cases of gallbladder
carcinoma. Eur.J.Radiol.1993;17:179
14. Fujita N, Noda Y, Kobayashi G et a. Diagnosis of the depth of invasion of gallbladder
carcinoma by EUS. Gastrointest. Endosc.1999;50:659
15. Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the
gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. Ann.Surg.1994;219:275
16. De Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med
1999;341:1368-78
17. Houry S, Haccart V, Huguier M et al. Gallbladder cancer: role of radiation therapy.
Hepatogastroenterology 1999;46:1579-84
18. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Is operative adjuvant chemotherapy useful for
gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in
patients with resected pancreaticobiliary carcinoma.Cancer 2002;95:1685-95
19. Fong Y, Heffernan N, Blumgart LH. Gallbladder carcinoma discovered during
laparoscopic cholecystectomy – aggressive resection is beneficial. Cancer 1998;83:423-7
20. Kondo S, Nimura Y, Kamiya J et al. Factorsinfluencing postoperative hospital mortality
and long-term survival after radical resection for stage IV gallbladder carcinoma. World J
Surg 2003:27:272-7
21. Donohue JH, Nagomey DM, Grant CS et al. Carcinoma of the gallbladder: does radical
resection improve outcome?.Arch.Surg. 1990;125: 237
22. Hisatomi K, Haratake J, Horie A et al . Relation of histopatological features to prognosis
of gallbladder cancer.Am. J. Gastroenterol. 1990;85:567
23. Chiijiwa K, Tanaka M. Cacinoma of the gallbladder: an appraisal of surgical resection.
Surgery 1994;115:751

Created by dj_alil. Kalo butuh tinjauan pustaka yang lain kontak di

dj_alil03@yahoo.com