Anda di halaman 1dari 14
 
 
Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013
1/14
Formulir Aplikasi Siswa
Untuk Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang Angkatan 2010/2013
 
BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)
1. Nama Lengkap 2. Tanggal Lahir  / / Jenis Kelamin Foto 4 x 6 Tempat Lahir 3. Kewarganegaraan 4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan 5. Alamat Rumah Kota/Kab.: No. Telepon / HP: No. Faks: Alamat E-mail: 6. Informasi tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini: Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs Internet Lainnya : ____________________ Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy? Ya, nama: _________________________ Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atau Sampoerna Foundation? Ya, nama: _________________________ Tidak 7. Formulir ini beserta lampirannya harap dikirim ke alamat berikut:
Komite Seleksi Beasiswa
SMA Negeri 10 Malang (Sampoerna Academy) Jl. Danau Grati 1, Malang 65139 Jawa Timur Batas pengumpulan sebelum:
 29 Maret 2010
 
 
 
Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013
2/14
8. Nama Sekolah Tanggal masuk Alamat No. Telepon : No. Faks: Alamat E-mail: Nama Kepala Sekolah 9. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan (semester 5). (Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan)
Rata-rata nilai
10. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya. 11. Tuliskan organisasi / perkumpulan / ekstra kurikuler yang pernah atau sedang Anda ikuti selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas
12. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.
 
 
Formulir Aplikasi Angkatan 2010/2013
3/14
13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.
Prestasi / Penghargaan Periode Uraian Prestasi
14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.
Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas
15. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini. 16. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan lainnya yang Anda ingin sampaikan. 17. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa program Sampoerna Academy di SMA Negeri 10 Malang, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila aplikasi beasiswa tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri 10 Malang, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri 10 Malang di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri 10 Malang berhak untuk menghentikan beasiswa program Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri 10 Malang dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat beasiswa program Sampoerna Academy dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri 10 Malang dari seluruh tanggung  jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

Puaskan Keingintahuan Anda

Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Tanpa Komitmen. Batalkan kapan saja.
576648e32a3d8b82ca71961b7a986505