PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI 1 LEMBAH

MELINTANG
Jl. Flores No. 172 Ujung Gading Telp/Fax. 0753-470101 Kode Pos. 26372

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : .....................

Berdasrkan surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/ wali siswa, sebagai berikut :

Nama : .....................
NIS : .....................
Jenis Kelamin : .....................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................
Agama : .....................
Alamat Siswa : .....................
Nama Orang Tua : .....................
Pekerjaan : .....................
Alamat Orang Tua : .....................
STTB Dasar : .....................
Tingkat / Kelas : .....................
Program Keahlian : .....................
Buku Rapor : .....................
Pindah Kesekolah : .....................
Alasan Pindah : .....................

Surat Keterangan Pindah ini hanya berlaku selama 2 (dua) minggu terhitung mulai surat
ini dikeluarkan, dengan catatan nama siswa yang bersangkutan telah kami coret dalam
Daftar Nama Siswa, maka dengan ini siswa tersebut tidak dapat diterima kembali di SMK
Negeri 1 Lembah Melintang.

Demikianlah Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Demikianlah surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan, terima kasih.

Ujung Gading.
.....................2010

Kepala ,

.....................
NIP. .....................

Tembusan :
Disampaikan dengan hormat kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Pasaman Barat di Simpang Empat
2. Pertinggal,-