Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN LAIS
DESA KALBANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No: …/KD/SKP/…2010

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Kalbang Kecamatan Lais Kabupaten
Bengkulu Utara menerangkan bahwa:

Nama :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kalbang Kecamatan Lais Kabupaten Bengkulu Utara

Nama yang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa Kalbang Kec. Lais Kab.
B/U.
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kalbang ,………20…
Kepala Desa

EDI SUSANTO

Anda mungkin juga menyukai