GESIANE FERREIRA
TRABALHO DE FARMACOLOGIA II
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
GESIANE FERREIRA
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
NO HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................................4
RESUMO...................................................................................................................................5
ABSTRACT...............................................................................................................................6
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................7
Fisiologia da tireóide.................................................................................................................7
Controle da função tireoidiana................................................................................................7
1 HIPOTIREOIDISMO...........................................................................................................9
2 HIPERTIREOIDISMO.......................................................................................................10
3 FÁRMACOS USADOS EM DOENÇAS DA TIREÓIDE................................................11
3.1 HIPOTIREOIDISMO......................................................................................................11
3.1.1 HORMÔNIOS TIREOIDIANOS.................................................................................12
3.1.1.1 Farmacocinética..........................................................................................................13
3.1.1.2 Mecanismo de ação.....................................................................................................15
3.1.1.3 Indicações terapêuticas...............................................................................................15
3.1.1.4 Toxicidade....................................................................................................................16
3.1.1.5 Problemas especiais no tratamento do hipotireoidismo..........................................17
3.1.1.6 Hipotireoidismo e gravidez........................................................................................17
3.2 HIPERTIREOIDISMO....................................................................................................17
3.2.1 TIREOIDECTOMIA.....................................................................................................17
3.2.2 AGENTES ANTITIREOIDIANOS.............................................................................18
3.2.2.1 TIONAMIDAS............................................................................................................18
3.2.2.1.1 Indicações terapêuticas............................................................................................19
3.2.2.1.2 Farmacocinética.......................................................................................................19
3.2.2.1.3 Posologia...................................................................................................................20
3.2.2.1.4 Farmacodinâmica.....................................................................................................20
3.2.2.1.5 Reações adversas......................................................................................................20
3.2.2.2 IODETOS....................................................................................................................21
3.2.2.2.1 Farmacodinâmica.....................................................................................................21
3.2.2.2.2 Indicações terapêuticas............................................................................................21
3.2.2.2.3 Reações adversas......................................................................................................22
3.2.2.3 IODO RADIOATIVO.................................................................................................22
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LISTA DE FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
The thyroid disease is particularly common in middle age and old age and can cause
irreversible damage for the children. It is among the changes of the most common endocrine
disorders. They are usually accompanied by various symptoms extra-thyroid, particularly in
heart and skin.
The thyroid gland secretes sufficient amounts of thyroid hormones - triiodothyronine
(T3) and tetraiodothyronine (T4, thyroxine) - to maintain normal growth and development as
well as body temperature and energy levels within its normal range. Problems on the control
of thyroid function can cause hypothyroidism, the low thyroid activity. Or hyperthyroidism
clinical syndrome that arises when tissues are exposed to elevated levels of thyroid
hormones.
The most appropriate treatment for hypothyroidism is hormone replacement with
synthetic hormones or animal origin, the first one is more appropriate.
For treatment of hyperthyroidism, there is the choice of thyroidectomy or, in some
cases, the use of thyroid agents, which may be sufficient to suppress the secretion of excess
hormones to subnormal levels. These drugs are administered in a single dose, which ensures
patient’s compliance to the correct dosage.
INTRODUÇÃO
Fisiologia da tireóide
1 HIPOTIREOIDISMO
2 HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)
É a síndrome clínica que surge quando os tecidos ficam expostos aos níveis elevados de
hormônios tireoidianos (KATZUNG), o que resulta em taxa metabólica elevada, aumento da
temperatura da pele e da sudorese e grande sensibilidade ao calor. Sintomas como
nervosismo, tremor, taquicardia e aumento do apetite vêm associados à perda de peso. Há
vários tipos de hipertireoidismo, mas apenas dois são frequentes: bócio tóxico difuso, também
chamado de doença de Graves ou bócio exoftálmico, e bócio tóxico nodular (RANG&DALE,
2007).
O bócio tóxico difuso ou Doença de Graves é a forma mais comum de hipertireoidismo.
É um distúrbio autoimune, caracterizada por um defeito genético, quando os linfócitos B são
estimulados a produzir anticorpos contra antígenos tireoidianos. Um desses anticorpos – o
anticorpo estimulante de receptores de SH (TSH-R), também denominado imunoglobulina
tireoestimulante (TSI) – é dirigido contra o sítio receptor de TSH na membrana celular da
célula tireoidiana e tem a capacidade de estimulá-la (KATZUNG). Os pacientes com bócio
exoftálmico apresentam, ainda, protusão do globo ocular. A patogênese desse sinal ainda não
é totalmente compreendida, mas imagina-se que ele seja causado pela presença de proteínas
semelhantes ao receptor de TSH nos tecidos da órbita. Também ocorre sensibilidade
aumentada a catecolaminas (RANG&DALE, 2007).
O bócio tóxico nodular é causado por uma neoplasia benigna, e pode desenvolver-se em
pacientes com bócio simples de longa duração. Essa condição, em geral não apresenta
exoftalmia concomitante. Alguns fármacos que contêm iodo, também podem interferir no
funcionamento da tireóide, porém, podem ter alguma utilidade clínica no tratamento do
hipertireoidismo.
Bócio simples não tóxico ocorre quando o consumo prolongado de dieta deficiente em
iodo, leva ao aumento do TRH plasmático, e por fim ao aumento do tamanho da glândula.
Outra causa é a ingestão de alimentos causadores de bócio, por exemplo, raiz da mandioca.
Em geral, a tireóide aumentada consegue produzir quantidades normais de hormônio
tireoidiano, embora, na deficiência grave de iodo, possa haver hipotireoidismo
(RANG&DALE, 2007).
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3.1 HIPOTIREOIDISMO
Porém, quando a causa não é a deficiência de iodo ou qualquer outro agente exógeno, o
único tratamento efetivo para o hipotireoidismo é administrar os hormônios tireoidianos em
si, como terapia de reposição (RANG&DALE, 2007).
Levotiroxina
A levotiroxina sintética (T4) é a preparação de escolha para terapia de reposição e
supressão tireoidianas, em virtude de sua estabilidade, uniformidade de conteúdo, baixo custo,
ausência de proteína estranha alergênica, determinação fácil dos níveis séricos e meia-vida
longa, geralmente de 7 dias, permitindo a sua administração em dose única. Além disso, a T4 é
convertida em T3 no interior da célula; por conseguinte, a administração de T4 resulta na
produção de ambos os hormônios (KATZUNG).
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Liotironina
Apesar de a liotironina (T3) ser três a quatro vezes mais ativa do que a levotiroxina, não
é recomendada para a terapia de reposição rotineira, devido à sua meia-vida mais curta, cerca
de 24 horas, que exige múltiplas doses diárias, seu custo mais elevado e maior dificuldade de
monitoração de sua reposição adequada através de exames laboratoriais convencionais. Além
disso, em virtude de sua atividade hormonal maior e consequente risco aumentado de
cardiotoxicidade, a T3 deve ser evitada em pacientes com cardiopatia. É utilizada de forma
mais eficaz para a supressão a curto prazo do TSH (KATZUNG).
Tireóide dessecada
O uso de tireóide dessecada em lugar de preparações sintéticas não se justifica em
nenhum caso, visto que as desvantagens de antigenicidade protéica, instabilidade do produto,
concentrações variáveis de hormônio e dificuldade de monitoração laboratorial superam, de
longe, a vantagem de seu baixo custo.
As quantidades significativas de T3 encontradas em alguns extratos tireoidianos e no
liotrix podem produzir elevações acentuadas nos níveis de T3 e toxicidade. As doses
equivalentes são de 100mg de tireóide dessecada, 100 μg de levotiroxina e 37, 5 μg de
liotironina.
O prazo de validade das preparações de hormônio sintético é de cerca de 2 anos, se
forem conservadas em frascos escuros para reduzir ao mínimo a desiodação espontânea. O
prazo de validade da tiróide dessecada não está bem estabelecido, porém a sua potência é
mais bem preservada se o produto for mantido seco (KATZUNG).
3.1.1.1 Farmacocinética
A absorção oral dos hormônios tireoidianos, por exemplo, o T4, é mais eficaz no
duodeno e no íleo. Porém, a absorção é modificada por certos fatores como: alimentação,
drogas, por exemplo, antiácidos contendo alumínio, algumas preparações de cálcio, sobretudo
sal carbonato, ferro, e a flora intestinal. As preparações atuais são mais bem absorvidas, em
até 80%. Por outro lado, a T3 é quase totalmente absorvida (95%).
Em pacientes com hipotireoidismo, verifica-se uma velocidade de metabolização de T4
e T3 diminuída, consequentemente, a meia-vida está aumentada. Mesmo assim, drogas que
induzem as enzimas microssomais hepáticas, por exemplo, rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina e fenitoína, aumentam o metabolismo desses hormônios e neste caso, os
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pacientes que recebem medicação para a reposição de T4 podem precisar de doses aumentadas
para manter a eficácia clínica.
Quando os sítios da TBG estão aumentados em consequência de gravidez, estrogênios
ou anticoncepcionais orais, observa-se um desvio inicial do hormônio de estado livre para a
forma ligada, com diminuição de sua taxa de eliminação até haver normalização da
concentração hormonal. Em consequência, ocorre aumento nas concentrações de hormônio
total e ligado, enquanto os níveis de hormônio livre e a eliminação no estado de equilíbrio
dinâmico permanecem normais (KATZUNG).
As formas livres dos hormônios tireóideos, T4 e T3, dissociadas das proteínas de ligação
dos hormônios tireoidianos, penetram na célula por difusão ou, possivelmente por transporte
ativo. No interior da célula, a T4 é convertida em T3 que logo penetra no núcleo. O receptor de
T3 existe em duas formas: alfa e beta. As diferentes concentrações das formas do receptor em
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diferentes tecidos podem explicar as variações observadas nos efeitos da T3 sobre diversos
tecidos.
Os efeitos da tireóide sobre os processos metabólicos parecem ser mediados, em sua
maioria, pela ativação dos receptores nucleares, levando à formação aumentada de RNA e
síntese subsequente de proteínas (Figura 3). Por exemplo, a formação aumentada da proteína
Na+/K+ ATPase e o consequente aumento da renovação do ATP e o consumo de oxigênio são
responsáveis por alguns dos efeitos calorigênicos dos hormônios tireoidianos. Esse aspecto é
compatível com a observação de que a ação da tireóide manifesta-se in vivo com um intervalo
de tempo de várias horas ou dias após a sua administração.
São encontrados numerosos receptores de hormônios tireoidianos na maioria dos
tecidos sensíveis a esse hormônio, como a hipófise, o fígado, o rim, o coração, o músculo
esquelético, o pulmão e o intestino, enquanto ocorrem poucos sítios receptores nos tecidos
não-responsivos ao hormônio: baço e testículos. O cérebro contém um número intermediário
de receptores. Mas, o número de receptores nucleares pode ser alterado para preservar a
homeostasia corporal (KATZUNG).
Liotironina
A ação da liotironina tem início mais rápido, mas duração menor. Esse fármaco é
reservado, geralmente, para emergências como o coma mixedematoso, condição rara em que
suas propriedades são vantajosas (RANG&DALE, 2007).
Levotiroxina
A preparação mais satisfatória é a levotiroxina. Os lactentes e crianças necessitam de
quantidades maiores de T4 por quilograma de peso corporal do que os adultos. A dose média
para lactentes de 1-6 meses de idade é de 10-15μg/kg/d, enquanto para o adulto é cerca de 1,7
μg/kg/d. Porém pode variar de paciente para paciente (RANG&DALE, 2007).
Tiroxina
A tiroxina, como sal de sódio, em dose de 50-100 microgramas/dia, é o fármaco de
escolha (RANG&DALE, 2007).
Devido à sua meia-vida prolongada, a tiroxina pode ser administrada uma vez ao dia.
As crianças devem ser monitorizadas quanto ao crescimento e desenvolvimento normais.
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3.1.1.4 Toxicidade
Liotironina
Em casos de superdosagem, podem ocorrer efeitos adversos que incluem, além dos
sinais e sintomas de hipertireoidismo, o risco de ocorrência de angina pectoris, arritmias
cardíacas ou até insuficiência cardíaca. Os efeitos da superdosagem menos graves são mais
insidiosos; o paciente sente-se bem, mas ocorrem aumentos da reabsorção óssea, levando à
osteoporose (RANG&DALE, 2007).
Tiroxina
Pacientes de mais idade, o coração torna-se mais sensível ao nível se tiroxina circulante,
e se houver desenvolvimento de angina de peito ou de arritmias cardíacas, é essencial
interromper ou reduzir imediatamente a dose de tiroxina.
Nas crianças, os sinais de toxicidade da tiroxina podem consistir em agitação, insônia e
aceleração na maturação e crescimento dos ossos. Nos adultos, os sintomas iniciais de
toxicidade tireoidiana podem consistir em aumento do nervosismo, intolerância ao calor,
episódio de palpitação e taquicardia ou perda de peso inexplicável (KATZUNG).
3.2 HIPERTIREOIDISMO
3.2.1 TIREOIDECTOMIA
3.2.2.1 TIONAMIDAS
3.2.2.1.2 Farmacocinética
não ocorre apenas porque o T4 tem meia-vida longa, mas também porque a tireóide por ter
grandes estoques de hormônios, que devem ser esgotados antes que a ação do fármaco possa
manifestar-se totalmente (RANG&DALE, 2007).
O propiltiouracil é um pouco mais rapidamente absorvido que o carbimazol
(RANG&DALE, 2007), atingindo níveis séricos máximos depois de 1 hora. A
biodisponibilidade de 50-80% pode ser decorrente da sua absorção incompleta ou de um
acentuado efeito de primeira passagem no fígado. A maior parte da dose ingerida de
propiltiouracil é excretada pelos rins na forma inativa dentro de 24 horas (KATZUNG).
O metimazol é totalmente absorvido. Acumula-se rapidamente nas glândulas tireóides.
A excreção é mais lenta que o propiltiouracil, e 65-70% de uma dose são recuperados na urina
em 48 horas.
A meia-vida plasmática curta destes fármacos, cerca de 1,5 hora para propiltiouracil e 6
horas para o metimazol, tem pouca influência sobre a duração da ação antitireoidiana ou o
intervalo entre as doses, pois ambos agentes são acumulados pela glândula tireóide.
Ambas as tionamidas atravessam a barreira placentária e concentram-se na tireóide
fetal. O propiltiouracil é preferível ao metimazol durante a gravidez, uma vez que ele se liga
mais fortemente às proteínas e, portanto, atravessa a placenta com menos facilidade. Além
disso, não é excretado em quantidade suficiente no leite materno para justificar a suspensão
da amamentação (KATZUNG).
3.2.2.1.3 Posologia
3.2.2.1.4 Farmacodinâmica
3.2.2.2 IODETOS
Desde 1920 sabe-se que os iodetos exercem múltiplos efeitos sobre a glândula tireóide.
Hoje em dia, são raramente utilizados como terapia única.
3.2.2.2.1 Farmacodinâmica
As reações adversas ao iodo são pouco frequentes e, na maioria das vezes, reversíveis
com a interrupção da medicação. Essas reações incluem erupção acneiforme, aumento de
volume e dor nas glândulas salivares, ulcerações das mucosas, conjuntivite, febre
medicamentosa, gosto metálico na boca, distúrbios hemorrágicos (KATZUNG). Ainda podem
ocorrer reações alérgicas que incluem angioedema, lacrimejamento e sintomas de resfriado
(RANG&DALE, 2007).
Deve-se evitar o uso crônico dos iodetos durante a gravidez, uma vez que eles
atravessam a placenta e podem causar bócio no feto (KATZUNG).
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É considerado o tratamento perfeito para a maioria dos pacientes com mais de 21 anos
de idade.
Nos pacientes que não apresentam cardiopatia, pode-se administrar imediatamente a
dose terapêutica, numa faixa de 80-120 μCi/g de peso estimado da tireóide, corrigindo para a
captação. Em pacientes com cardiopatia subjacente ou tireotoxicose grave, bem como nos
pacientes idosos, é conveniente recorrer ao tratamento com agentes antitireoidianos, de
preferência o metimazol, até atingir um estado eutireoidiano. A seguir, interrompe-se a
medicação por 5-7 dias antes da administração da dose apropriada de I131. Os iodetos devem
ser evitados, a fim de garantir a captação máxima de I 131. Após 6-12 semanas da
administração de iodo radioativo, a glândula diminui de tamanho, e o paciente torna-se
habitualmente eutireoidiano ou hipotireoidiano. A principal complicação da terapia como
iodo radioativo consiste no desenvolvimento de hipotireoidismo, que é observado em cerca de
80% dos pacientes. E nesta situação, deve-se instituir imediatamente uma reposição com
levotiroxina, numa dose diária de 50-150 μg por via oral (KATZUNG).
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Os agentes de contraste iodados- ipodato e ácido iopanóico por via oral ou diatrizoato
por via intravenosa.
Essas drogas inibem rapidamente a conversão da T4 em T3 no fígado, no rim, na
hipófise e no cérebro. Isso explica e notável melhora de sintomas como redução da frequência
cardíaca depois de apenas 3 dias de administração oral de 0,5-1g/dia. Felizmente, esses
agentes são relativamente atóxicos. Proporcionam uma terapia adjuvante útil ao tratamento e
oferecem uma valiosa alternativa quando os iodetos ou as tionamidas estão contra-indicados
(KATZUNG).
Não são propriamente agentes antitireoidianos, mas são úteis na redução de vários dos
sinais e sintomas do hipertireoidismo – taquicardia, arritmias, tremor e agitação. Estes
sintomas que simulam aqueles associados à estimulação simpática. Desse grupo, o
propranolol tem sido o fármaco mais amplamente estudado e utilizado como adjuvante na
terapia da tireotoxicose (RANG&DALE, 2007).
O propranolol (β-bloqueador), na dose de 20-40 mg por via oral, a cada 6 horas,
controla a taquicardia, a hipertensão e a fibrilação atrial. O propranolol é gradualmente
suspenso com a normalização dos níveis séricos de tiroxina (KATZUNG).
A guanetidina é usada em colírios para melhorar a exoftalmia do hipertireoidismo, que
não é reduzida pelas drogas antitireoidianas. Atuam no relaxamento do músculo liso inervado
pelo simpático e que faz a retração da pálpebra (RANG&DALE, 2007).
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Além do propranolol, o diltiazem, 90-120 mg três ou quatro vezes ao dia, pode ser
utilizado pra controlar a taquicardia em pacientes para os quais os β-bloqueadores são
contraindicados, como por exemplo, pacientes com asma, mas deve-se ressaltar que outros
bloqueadores de canais de cálcio podem não ser eficazes (KATZUNG).
E finalmente, os barbitúricos aceleram a degradação de T 4, através de indução das
enzimas hepáticas, sendo úteis para reduzir os níveis de hormônios tireoidianos (KATZUNG).
4 CONCLUSÃO
5 ANEXO
6 BIBLIOGRAFIA