Investasi Kesehatan Untuk Pembangunan Ekonomi

*)
Arum Atmawikarta

Pendahuluan
Tulisan ini dimaksudkan untuk menyamakan pemahaman kita
bersama tentang pentingnya peranan investasi kesehatan dalam
pembangunan ekonomi. Sumber utama dari tulisan ini berasal dari
“Konferensi Regional Anggota Parlemen Tentang Laporan Komisi
Makroekonomi dan Kesehatan” yang diselenggarakan oleh World Health
Organization (WHO) di Bangkok, Thailand pada tanggal 15 – 17 Desember
2002. Konferensi ini diikuti oleh para anggota parlemen yang berasal 9
negara, yaitu Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar,
Nepal, Sri Lanka, dan Thailand.
Pada Konferensi Tingkat Tinggi Dunia Tentang Pembangunan Sosial
(The World Summit For Social Development) di Copenhagen tahun 1995
telah dilakukan pembahasan dengan tema difokuskan pada
penanggulangan kemiskinan, penciptaan lapangan kerja dan
kesetiakawanan sosial. Dengan latar belakang ini, selanjutnya para
Menteri Kesehatan membicarakan tentang peranan kesehatan dalam
pembangunan berkelanjutan, pada pertemuannya yang ke-13 bulan
September 1995. Para Menteri Kesehatan sangat menyadari tentang
keterkaitan antara kemiskinan dengan kesehatan.
Selanjutnya, telah diterbitkan monografi tentang kaitan antara
kemiskinan dan kesehatan sebagai issu regional di Asia Tenggara pada
bulan Juli tahun 1997. Monografi tersebut antara lain menyimpulkan
bahwa kebijakan makroekonomi seharusnya diarahkan untuk menjamin
pertumbuhan ekonomi dan pembangunan sosial secara beriringan.
Analisis membuktikan bahwa penanggulangan kemiskinan dan
peningkatan status kesehatan memerlukan kerangka kebijakan
makroekonomi yang kondusif untuk menciptakan pertumbuhan ekonomi
yang cepat dan berkeadilan.
Pada pertemuan mereka pada tahun 1997, para Menteri Kesehatan
mengadopsi Deklarasi Tentang Pembangunan Kesehatan di Regional Asia
Tenggara untuk Abad ke-21. Pada pertemuan tersebut, mereka
menyatakan pendiriannya bahwa kesehatan adalah merupakan inti atau
pusat untuk pembangunan dan kesejahteraan. Mereka menyadari bahwa
terdapat hubungan yang sangat erat antara kemiskinan dengan kesakitan,
dan membuat komitmen diantara mereka untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan bagi penduduk miskin sebagai prioritas yang paling tinggi.
Selanjutnya, dalam Deklarasi tentang Kesehatan Masyarakat di
Calcutta, pada bulan November 1999 antara lain meneguhkan komitmen
bahwa penangulangan kemiskinan, dan keadilan sosial, yang merupakan
elemen utama untuk mewujudkan kesehatan bagi semua. Dengan
* )
Drs. Arum Atmawikarta, SKM, MPH adalah Direktur Kesehatan dan Gizi
Masyarakat, BAPPENAS-red

Halaman 1
demikian, keterkaitan antara kesehatan dan pembangunan telah disadari
oleh para pemimpin kesehatan dan pembuat kebijakan di regional Asia
Tenggara.
Laporan Komisi Makroekonomi dan Kesehatan (selanjutnya disebut
Komisi) pada bulan Desember 2001 menekankan pentingnya
pembangunan manusia sebagai sentral pembangunan.

Keterkaitan Antara Kesehatan dan Pembangunan

Laporan Komisi, menganalisis berbagai hubungan keterkaitan antara
kesehatan dengan pembangunan ekonomi yang dapat diterangkan
melalui berbagai mekanisme. Berikut ini akan diuraikan pembahasan
terhadap tiga fokus area, yaitu pertama, kesehatan dan pembangunan,
kedua, kesehatan dan kemiskinan, dan ketiga, pendekatan dari aspek
demografi.
Pertama, Kesehatan dan Pembangunan.
Pada tingkat mikro yaitu pada tingkat individual dan keluarga,
kesehatan adalah dasar bagi produktivitas kerja dan kapasitas untuk
belajar di sekolah. Tenaga kerja yang sehat secara fisik dan mental akan
lebih enerjik dan kuat, lebih produktif, dan mendapatkan penghasilan
yang tinggi. Keadaan ini terutama terjadi di negara-negara sedang
berkembang, dimana proporsi terbesar dari angkatan kerja masih bekerja
secara manual. Di Indonesia sebagai contoh, tenaga kerja laki-laki yang
menderita anemia menyebabkan 20% kurang produktif jika dibandingkan
dengan tenaga kerja laki-laki yang tidak menderita anemia. Selanjutnya,
anak yang sehat mempunyai kemampuan belajar lebih baik dan akan
tumbuh menjadi dewasa yang lebih terdidik. Dalam keluarga yang sehat,
pendidikan anak cenderung untuk tidak terputus jika dibandingkan
dengan keluarga yang tidak sehat.
Pada tingkat makro, penduduk dengan tingkat kesehatan yang baik
merupakan masukan (input) penting untuk menurunkan kemiskinan,
pertumbuhan ekonomi, dan pembangunan ekonomi jangka panjang.
Beberapa pengalaman sejarah besar membuktikan berhasilnya tinggal
landas ekonomi seperti pertumbuhan ekonomi yang cepat didukung oleh
terobosan penting di bidang kesehatan masyarakat, pemberantasan
penyakit dan peningkatan gizi. Hal ini antara lain terjadi di Inggris selama
revolusi industri, Jepang dan Amerika Selatan pada awal abad ke-20, dan
pembangunan di Eropa Selatan dan Asia Timur pada permulaan tahun
1950-an dan tahun 1960-an.
Informasi yang paling mengagumkan adalah penelusuran sejarah
yang dilakukan oleh Prof. Robert Fogel, yang menyatakan bahwa
peningkatan ketersediaan jumlah kalori untuk bekerja, selama 200 tahun
yang lalu mempunyai kontribusi terhadap pertumbuhan pendapatan per
kapita seperti terjadi di Perancis dan Inggris. Melalui peningkatan
produktivitas tenaga kerja dan pemberian kalori yang cukup, Fogel
memperkirakan bahwa perbaikan gizi memberikan kontribusi sebanyak
30% terhadap pertumbuhan pendapatan per kapita di Inggris.

Halaman 2
 Bukti-bukti makroekonomi menjelaskan bahwa negara-negara
dengan kondisi kesehatan dan pendidikan yang rendah, mengahadapi
tantangan yang lebih berat untuk mencapai pertumbuhan berkelanjutan
jika dibandingkan dengan negara yang lebih baik keadaan kesehatan dan
pendidikannya. Pada Tabel 1 dibawah ini ditunjukkan tingkat
pertumbuhan dari beberapa negara sedang berkembang pada periode
1965-1994. Pengelompokan negara-negara tersebut didasarkan atas
tingkat pendapatan dan angka kematian bayi (sebagai proksi dari seluruh
keadaan penyakit pada tahun 1965). Tabel tersebut menjelaskan di
negara-negara dengan tingkat angka kematian bayi yang rendah
menikmati tingkat pertumbuhan ekonomi yang tinggi pada periode
tertentu.

Tabel 1: Tingkat Pertumbuhan Pendapatan Per Kapita, 1965-1994

( Didasarkan atas Pendapatan dan Angka Kematian Bayi,
1965)

Angka Kematian AKB< AKB 50- AKB 100- AKB > 150
Bayi (AKB),1965 50 100 150
Tahun Dasar
Pendapatan, 1965 - 3.7 1.0 0.1
GDP < US$ 750 - 3.4 1.1 -0.7
GDP US$ 750-1500 5.9 1.8 1.1 2.5
GDP US$ 1500-3000 2.8 1.7 0.3 -
GDP US$ 3000-6000 1.9 -0.5 - -
GDP > US$ 6000
Sumber: WHO-SEAR, 2002
Terdapat korelasi yang kuat antara tingkat kesehatan yang baik
dengan pertumbuhan ekonomi yang tinggi. Secara statistik diperkirakan
bahwa setiap peningkatan 10% dari angka harapan hidup (AHH) waktu
lahir akan meningkatkan pertumbuhan ekonomi minimal 0.3–0.4%
pertahun, jika faktor-faktor pertumbuhan lainnya tetap. Dengan demikian,
perbedaan tingkat pertumbuhan tahunan antara negara-negara maju yang
mempunyai AHH tinggi (77 tahun) dengan negara-negara sedang
berkembang dengan AHH rendah (49 tahun) adalah sekitar 1.6%, dan
pengaruh ini akan terakumulasi terus menerus.
Peningkatan kesejahteraan ekonomi sebagai akibat dari bertambah
panjangnya usia sangatlah penting. Dalam membandingkan tingkat
kesejahteraan antar kelompok masyarakat, sangatlah penting untuk
melihat angka harapan hidup, seperti halnya dengan tingkat pendapatan
tahunan. Di negara-negara yang tingkat kesehatannya lebih baik, setiap
individu memiliki rata-rata hidup lebih lama, dengan demikian secara
ekonomis mempunyai peluang untuk untuk memperoleh pendapatan lebih
tinggi. Keluarga yang usia harapan hidupnya lebih panjang, cenderung
untuk menginvestasikan pendapatannya di bidang pendidikan dan
menabung. Dengan demikian, tabungan nasional dan investasi akan
meningkat, dan pada gilirannya akan meningkatkan pertumbuhan
ekonomi.

Halaman 3
 Peranan kesehatan diantara berbagai faktor pertumbuhan ekonomi
dapat digambarkan dalam Diagram 1 dibawah ini. Dalam diagram
tersebut dapat dilihat, pembangunan ekonomi disatu fihak, merupakan
fungsi dari kebijakan dan institusi (kebijakan ekonomi, pemerintahan yang
baik, dan penyediaan pelayanan publik), dan faktor masukan (sumber
daya manusia, teknologi, dan modal perusahaan) dilain fihak. Kesehatan
mempunyai peranan ekonomi yang sangat kuat terhadap sumber daya
manusia dan modal perusahaan melalui berbagai mekanisme seperti
digambarkan.

Diagram 1: Kesehatan Sebagai Masukan Untuk Pembangunan Ekonomi

Kebijakan ekonomi
Pemerintahan yang baik
Penyediaan pelayanan publik

Sumberdaya manusia, termasuk:

Pendidikan, pelatihan, perkembangan
Fisik dan kognitif

Kesehatan
Teknologi, termasuk:
Pengetahuan ilmiah yang relevan Pertumb
untuk menghasilkan inovasi dalam uhan
difusi ekonomi dalam negeri dengan ekonomi
menggunakan teknologi dari luar :
Pertumb
uhan
Modal perusahaan, termasuk: GNP
Investasi yang pasti dalam peralatan, perkapit
organisasi dan kerjasama karyawan, a,
peluang investasi untuk menarik
modal

Kesehatan yang buruk akan memberikan pengaruh buruk terhadap

pertumbuhan ekonomi, hal ini antara lain terjadi di sub-Sahara Afrika dan
Asia Selatan. Beban berat yang diakibatkan oleh penyakit dan pengaruh
gandanya terhadap produktivitas, kependudukan, dan pendidikan
mempunyai peranan dalam kinerja ekonomi yang buruk dan kronis di
negara-negara Afrika. Studi terbaru yang dilakukan oleh Bloom dan
Sachs, menemukan bahwa lebih dari setengahnya dari keterbelakangan
pertumbuhan di negara-negara Afrika jika dibandingkan dengan dengan
negara-negara di Asia Timur, secara statistik dapat diterangkan oleh
beban berat akibat penyakit, kependudukan, dan geografis jika
dibandingkan dengan variabel-variabel tradisional dari ekonomimakro dan
politik pemerintahan. Sebagai contoh, tingginya angka prevalensi penyakit
malaria menunjukkan hubungan yang erat dengan penurunan
pertumbuhan ekonomi sebesar satu persen atau lebih setiap tahunnya.

Halaman 4
 Kedua, Kesehatan dan Kemiskinan
Berbagai indikator kesehatan di negara-negara berpendapatan
rendah dan menengah jika dibandingkan dengan negara-negara
berpendapatan tinggi, memperlihatkan bahwa angka kesakitan dan
kematian secara kuat berkorelasi terbalik dengan pendapatan, seperti
terlihat dalam Tabel 2 dibawah ini. Studi lain dilakukan oleh Bank Dunia
yang membagi keadaan kesehatan antara kelompok penduduk
berpenghasilan tinggi dan rendah pada negara-negara tertentu. Sebagai
contoh, tingkat kematian anak pada quantil termiskin di Bolivia dan Turki
diperkirakan empat kali lebih besar dibandingkan dengan tingkat
kematian pada quantil terkaya. Dengan demikian kebijakan yang
diarahkan untuk menanggulangi penyakit malaria dan kekurangan gizi
secara langsung merupakan implementasi dari kebijakan mengurangi
kemiskinan.
Komitmen global untuk meningkatkan status kesehatan secara jelas
dicantumkan dalam Tujuan Pembangunan Milenium (Millenium
Development Goals-MDGs). Tujuan pembangunan milenium tersebut
antara lain: (1) menurunkan angka kematian anak sebesar dua
pertiganya pada tahun 2015 dari keadaan tahun 1990; (2) menurunkan
angka kematian ibu melahirkan sebesar tiga perempatnya pada tahun
2015 dari keadaan 1990; dan (3) menahan peningkatan prevalensi
penyakit HIV/AIDS dan penyakit utama lainnya pada tahun 2015. Tujuan
pembangunan milenium difokuskan terhadap pengurangan kemiskinan
pada umumnya dan beberapa tujuan kesehatan pada khususnya,
sehingga terdapat keterkaitan antara upaya keseluruhan penurunan
kemiskinan dengan investasi di bidang kesehatan.

Tabel 2: Angka Harapan Hidup Dan Tingkat Kematian, Menurut Tingkat

Kemajuan Pembangunan Negara (1995-2000)
Tingkat Penduduk Rata-rata Angka Angka Angka
Pembangunan (1999) Pendapata Harapan Kematian Kematian
Negara Juta n Tahunan Hidup Bayi (Per- Anak
(US$) (Tahun) 1000) Balita (Per-
1000)
Sangat 643 296 51 100 159
Terbelakang
Pendapatan 1777 538 59 80 120
Rendah
Pendapatan 2094 1200 70 35 39
Menengah-
Bawah
Pendapatan 573 4900 71 26 35
Menengah-
Atas
Pendapatan 891 25730 78 6 6
Tinggi
Sub-Sahara 642 500 51 92 151
Afrika

Halaman 5
Sumber: Human Development Report 2001, Table 8, and CMH Calculation using World
Development Indicators of the World Bank
Beberapa alasan meningkatnya beban penyakit pada penduduk
miskin adalah: Pertama, penduduk miskin lebih rentan terhadap penyakit
karena terbatasnya akses terhadap air bersih dan sanitasi serta
kecukupan gizi. Kedua, penduduk miskin cenderung enggan mencari
pengobatan walaupun sangat membutuhkan karena terdapatnya
kesenjangan yang besar dengan petugas kesehatan, terbatasnya sumber
daya untuk memenuhi kebutuhan dasar, dan terbatasnya pengetahuan
untuk menghadapi serangan penyakit.
Konsekuensi ekonomi jika terjadi serangan penyakit pada anggota
keluarga merupakan bencana jika untuk biaya penyembuhannya
mengharuskan menjual aset yang mereka miliki atau berhutang. Hal ini
akan menyebabkan keluarga jatuh kedalam kemiskinan, dan jika tidak
bisa keluar dari hal ini akan mengganggu tingkat kesejahteraan seluruh
anggota keluarga bahkan generasi berikutnya. Serangan penyakit yang
tidak fatal dalam kehidupan awal akan mempunyai pengaruh yang
merugikan selama siklus hidup berikutnya. Pendidikan secara luas dikenal
sebagai kunci dari pembangunan, tetapi masih belum dihargai betapa
pentingnya kesehatan anak dalam pencapaian hasil pendidikan.
Kesehatan yang buruk secara langsung menurunkan potensi kognitif dan
secara tidak langsung mengurangi kemampuan sekolah. Penyakit dapat
memelaratkan keluarga melalui menurunnya pendapatan, menurunnya
angka harapan hidup, dan menurunya kesejahteraan psikologis.
Ketiga, Pendekatan Aspek Demografi
Hal yang paling merugikan, namun kurang diperhatikan, biaya yang
tinggi dari kematian bayi dan anak dapat ditinjau dari aspek demografi.
Keluarga miskin akan berusaha mengganti anaknya yang meninggal
dengan cara memiliki jumlah anak yang lebih banyak. Jika keluarga miskin
mempunyai banyak anak maka keluarga tersebut tidak akan mampu
melakukan investasi yang cukup untuk pendidikan dan kesehatan untuk
setiap anaknya. Dengan demikian, tingginya beban penyakit pada
keluarga yang memiliki banyak anak akan menyebabkan rendahnya
investasi untuk kesehatan dan pendidikan untuk setiap anaknya.
Bukti empiris tentang adanya hubungan antara tingkat fertilitas
dengan tingkat kematian anak adalah sangat kuat. Negara-negara yang
memiliki angka kematian bayi kurang dari 20, mempunyai angka rata-rata
tingkat fertilitas (Total Fertility Rate) sebesar 1.7 anak. Negara-negara
dengan tingkat kematian bayi diatas 100 mempunyai angka rata-rata
tingkat fertilitas 6,2 anak. Pola ini menuntun pengertian kita bahwa
negara-negara yang mempunyai tingkat kematian bayi yang tinggi
mempunyai tingkat pertumbuhan penduduk tercepat di dunia dengan
segala konsekwensinya.
Ketika angka kematian anak menurun, disertai dengan turunnya
tingkat kesuburan, secara keseluruhan tingkat pertumbuhan penduduk
juga menurun dan rata-rata umur penduduk akan meningkat. Ratio
ketergantungan penduduk juga akan menurun. Perubahan demografi ini

Halaman 6
akan mendorong keseluruhan peningkatan GNP per kapita dan
pertumbuhan ekonomi. Meningkatnya proporsi penduduk usia kerja secara
langsung meningkatkan GNP per kapita.

Memilih Intervensi Untuk Kesehatan Yang Lebih Baik

Di berbagai negara khususnya di negara-negara yang sedang
berkembang, ketersediaan sumber daya untuk mengatasi masalah
kesehatan sangat terbatas, oleh karena itu pemilihan alternatif intervensi
kesehatan yang cost-effective menjadi penting. Pada tahun 1978, melalui
Deklarasi Alma Ata tujuan kesehatan bagi semua telah disetujui oleh
seluruh negara anggota Organisasi Kesehatan Sedunia (World Health
Organization-WHO). Beberapa kesepakatan dalam deklarasi tersebut
adalah komitmen negara-negara anggota terhadap keadilan kesehatan,
lebih memfokuskan pelayanan kesehatan pencegahan (preventive) dan
peningkatan (promotive) dibandingkan dengan pengobatan (curative) dan
pemulihan (rehabilitative), meningkatkan kerjasama lintas sektoral, dan
meningkatkan partisipasi masyarakat.
Sampai saat ini beberapa komitmen tersebut belum dapat
diwujudkan. Sebagian besar negara-negara berpendapatan rendah lebih
banyak mengalokasikan sumber daya untuk pelayanan kesehatan
pengobatan. Hal ini menyebabkan terjadinya inefisiensi alokasi,
penggunaan teknologi yang tidak tepat, dan inefisiensi teknis. Hanya
sedikit negara yang sukses mencapai kesehatan yang adil dan berhasil
menjalin kerjasama lintas sektor dan partisipasi masyarakat dengan baik.

Menilai Status Kesehatan Penduduk

Status kesehatan penduduk biasanya dinilai dengan menggunakan
berbagai indikator yang secara garis besar dibagi dalam dua kelompok.
Kelompok pertama, berisikan indikator yang menghitung jumlah kematian
yang terjadi selama periode tertentu. Contohnya adalah angka kematian
kasar (Crude Death Rate-CDR) dan angka kematian bayi (Infant Mortality
Rate-IMR). Kelompok penduduk yang mempunyai angka CDR dan IMR
yang rendah dikatakan mempunyai status kesehatan yang lebih baik jika
dibandingkan dengan kelompok penduduk yang angka CDR dan IMR nya
tinggi.
Kelompok kedua, berisikan berbagai indikator yang memperlihatkan
jumlah orang yang menderita kecacatan akibat penyakit tertentu.
Contohnya adalah jumlah penderita AIDS, Tuberkulosis (TB), Polio, dan
sakit mental. Sama dengan kelompok pertama, kelompok penduduk yang
mempunyai jumlah penderita AIDS atau TB lebih sedikit dikatakan lebih
sehat jika dibandingkan dengan kelompok penduduk yang jumlah
penderita penyakit tersebut lebih banyak.
Kedua kelompok indikator tersebut sayangnya tidak menjelaskan
kepada kita kapan kematian atau kecacatan terjadi, bagaimana tingkat
parahnya penyakit, dan berapa lama mereka menderita. Masyarakat
pempunyai nilai atau persepsi yang berbeda tentang hal-hal tersebut.

Halaman 7
 Untuk mengatasi hal tersebut, pada tahun 1993 kedua kelompok
indikator tersebut digabungkan kedalam satu indikator yang disebut DALY
( Disability Adjusted Life Years ) untuk mengukur dengan lebih baik status
kesehatan penduduk. DALY menggambarkan jumlah tahun untuk hidup
sehat yang hilang sebagai akibat dari kematian dan kecacatan. Satu DALY
didefinisikan sebagai satu tahun yang hilang untuk hidup sehat akibat dari
kematian dan kecacatan. Penggunaan DALY dapat digunakan untuk
membandingkan kesehatan penduduk dari waktu ke waktu atau
membandingkan antara satu kelompok penduduk dengan kelompok
penduduk lain dengan lebih mudah dan sederhana. Kesimpulannya, DALY
mengukur beban yang ditimbulkan oleh penyakit yang diakibatkan oleh
kematian dan atau kecacatan yang harus ditanggung oleh masyarakat.
Penggunaan indikator DALY dapat dianalogikan dengan penggunaan
indikator HDI (Human Development Index) yang dikembangkan oleh UNDP
yang merupakan indikator komposit dari kesehatan, pendidikan dan
tingkat pendapatan.
Komisi Makroekonomi dan Kesehatan dalam penyusunan laporannya
menggunakan DALY dan analisis manfaat biaya. Dalam laporan tersebut
satu DALY dinilai sebesar rata-rata pendapatan perkapita dalam setahun.

Beban Penyakit Di Regional Selatan-Timur Asia

Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) telah melakukan perhitungan
beban penyakit secara global (Global Burden of Disease-GBD) pada tahun
1999, 2000, dan 2001. Dalam GBD tersebut, penyakit dibagi dalam tiga
katagori besar yaitu penyakit menular (Communicable diseases), penyakit
tidak menular (Non-communicable diseases), dan kecelakaan (Injuries).
Pada Tabel 3 disajikan data perbandingan kehilangan DALY antara
Global dengan Regional Timur-Selatan Asia (South-East Asia Region-
SEAR).

Tabel 3: Kehilangan Total DALY Dalam Tahun 1990 dan 1999-2001,

pada Tingkat Global dan SEAR (Dalam Juta)

Katagori 1990 1999 2000 2001

Penyakit
Global SEAR Global SEAR Global SEAR
Penyakit 318 615 191 610 184 616 188
Menular (31%) (30%) (31%)
Penyakit 277 622 156 679 187 673 177
Tidak (25%) (28%) (26%)
menular
Kecelakaan 534 201 65 183 54 179 54
(32%) (30%) (30%)
TOTAL 1129 1438 412 1471 425 1468 419
(28%) (29%) (29%)
Sumber: WHO-SEAR, 2002

Pada tabel tersebut dapat dilihat secara global pada tahun 1999
kehilangan total DALY sekitar 1.438 juta. Untuk regional Asia Timur-

Halaman 8
Selatan pada kehilangan total DALY pada tahun 1999, 2000, dan 2001
berturut-turut sekitar 412, 425, dan 419 juta. Pada regional tersebut,
terjadi beban ganda dalam masalah kesehatan yaitu disatu fihak
menghadapi masalah penyakit menular (seperti AIDS, TB, dan Malaria)
dilain fihak menghadapi penyakit tidak menular (misalnya Kanker,
Hipertensi, dan Diabetes).
Komisi telah mengidentifikasi tujuh penyebab utama kematian yang
dialami di negara-negara berpendapatan rendah (pendapatan pertahun
sekitar US$ 300) yaitu: HIV/AIDS, Malaria, Tuberkulosis/TB, infeksi menular
pada anak, masalah kesehatan ibu dan bayi, kekurangan zat gizimikro,
dan penyakit akibat merokok.
Komisi tersebut mengarahkan agar dilakukan intervensi langsung
terhadap tujuh penyebab utama kematian tersebut, dan intervensi
tersebut dilaksanakan melalui pelayanan kesehatan dasar seperti
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan jaringannya agar lebih dekat
pelayanannya terhadap penderita, disebut dengan sistem Dekat Dengan
Klien-DDK (Close to Client-CTC)
Sebagian besar kegiatan yang diperlukan untuk melaksanakan
intervensi esensial tersebut tidak memerlukan teknologi canggih atau
tenaga kesehatan dengan keahlian tinggi seperti tersedia di Rumah Sakit.
Dibawah ini disampaikan beberapa intervensi esensial yang diperlukan
untuk menangani berbagai penyakit penyebab utama kematian yaitu
sebagai berikut.
1. HIV/AIDS: Ubah kebiasaan hidup, contohnya hanya melalukan
hubungan intim dengan satu partner, gunakan kondom, gunakan
transfusi darah yang aman, gunakan jarum suntik yang aman.
2. Malaria: Gunakan kelambu yang telah dicelup dengan insektisida,
lakukan manajemen kasus yang baik.
3. Tuberkulosis: Manajemen kasus yang lebih baik melalui DOTS
(Directly Observed Treatment Short-course)
4. Penyakit infeksi menular pada anak: Imunisasi, penggunaan oralit
atau larutan gula garam
5. Gangguan kesehatan ibu dan bayi: Pertolongan persalinan oleh
tenaga terlatih, imunisasi ibu dengan tetanus-toksoid
6. Kekurangan zat gizimikro: Yodisasi garam, pemberantasan penyakit
cacing pada anak sekolah
7. Penyakit akibat tembakau: Larangan iklan rokok, naikan pajak rokok.
Meningkatkan Keadilan Melalui Pentargetan Penduduk Miskin
Yang Lebih Baik
Memilih intervensi dengan biaya efektif seperti yang telah diuraikan
diatas tidak akan secara otomatis meningkatkan keadilan pelayanan
kesehatan. Terdapat tiga faktor utama yang mempengaruhi tingkat
penggunaan (utilisasi) pelayanan kesehatan secara optimal dan
mempengaruhi status kesehatan yaitu hambatan geografik, pembiayaan,

Halaman 9
dan sosio-antropologis. Dengan melaksanakan sistem DDK diharapkan
akan menghilangkan hambatan geografis. Untuk mengatasi hambatan
keuangan dianjurkan untuk melaksanakan sistem asuransi kesehatan
untuk menggantikan sistem pembayaran pelayanan kesehatan langsung.
Asuransi kesehatan, diluar asuransi swasta komersial akan mencegah
keluarga jatuh kedalam keadaan melarat. Komisi juga menganjurkan
diterapkannya skema skala kecil pembiayaan kesehatan yang berasal dari
masyarakat (Di Indonesia dikenal dengan Dana Sehat), sebagai
manifestasi partisipasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
Hambatan sosio-antropologi berkaitan dengan bagaimana tanggapan dari
sistem kesehatan terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat,
dan seberapa besar jarak ekonomi dan budaya antara pengguna dan
penyedia pelayanan kesehatan.

Apa Yang Harus Diperbuat : Sumberdaya Yang Diperlukan

Komisi Makroekonomi dan Kesehatan telah memberikan kontribusi
yang sangat penting dalam mendemontrasikan keterkaitan antara
peningkatan kesehatan dengan pembangunan ekonomi. Komisi mencatat
bahwa ada beberapa jenis penyakit yang memberikan kontribusi yang
tinggi terhadap memburuknya keadaan kesehatan, dan terdapat
intervensi yang efektif untuk mencegah dan mengobati penyakit tersebut.
Hal ini menggambarkan bahwa banyak keuntungan yang dapat
diraih oleh negara-negara berkembang jika pencegahan dan pengobatan
lebih diarahkan terhadap penangulangan penyakit- penyakit tersebut.
Komisi memberikan beberapa rekomendasi tentang langkah-langkah
yang harus ditempuh untuk meningkatkan intervensi tersebut. Tantangan-
tantangan bagi negara-negara di regional Selatan dan Timur Asia untuk
menerapkan rekomendasi ini dan menjabarkannya dalam paraktek, akan
menjawab beberapa tujuan yang ditetapkan oleh Komisi.

Tingkat Pengeluaran Kesehatan Di Negara-Negara Berpendapatan

Rendah
Intervensi esensial yang diperlukan untuk mengurangi tingkat
kematian di negara-negara berpendapatan rendah tidaklah mahal, tetapi
tidak juga gratis. Komisi telah memperkirakan biaya yang diperlukan
untuk melakukan intervensi esensial di negara-negara berpendapatan
rendah adalah kurang dari US$ 1.200 per orang per tahun. Paket
intervensi dan target serta cakupan intervensi disajikan dalam Tabel 4.
Sebagai contoh, diperkirakan cakupan DOTS untuk pengobatan TB akan
meningkat dari 44% dari pasien tang terinfeksi menjadi 60% pada tahun
2007, dan 70% pada tahun 2015.

Halaman 10
 Tabel 4: Cakupan Pelayanan Esensial Yang Harus Ditingkatkan
(Didasarkan atas cakupan pelayanan Tahun 2002)

2002 2007 2015

TB 44% 60% 70%
Malaria
Pengobatan 31% 60% 70%
Pencegahan 2% 50% 70%
HIV
Pencegahan (Diluar sektor Kesehatan) 10-20% 70% 80%
Pencegahan (Dalam Sektor Kesehatan 1- 10% 40% 70%
Perawatan Untuk Infeksi Oportunistik 6-10% 40% 70%
Imunisasi
BCG/DPT/Polio/Hepatitis B 75% 90% 90%
Campak 68% 80% 90%
Perawatan Balita
Infeksi Saluran Nafas 59% 70% 80%
Diare 52% 70% 80%
Pelayanan Kesehatan Ibu
Ante Natal Care (ANC) 65% 80% 90%
Pertolongan Persalinan Oleh 45% 80% 90%
Tenaga Terlatih
Kebijakan Pengawasan Merokok 20% 80% 80%
(iklan, pajak, konsumen)
Sumber: WHO-SEAR, 2002

Untuk mencapai peningkatan cakupan pelayanan seperti tercantum

pada Tabel 4 diatas, pada tahun 2007 diperlukan tambahan biaya US$ 14
per orang per tahun di negara-negara berpendapatan rendah, dan US$ 22
per orang per tahun di negara-negara sangat miskin sebagai tambahan
dari pembiayaan kesehatan pada tahun 2002. Dengan kondisi
pengeluaran kesehatan di negara-negara berpenghasilan rendah
sebanyak US$ 21 per orang maka total pengeluaran pada tahun 2007
menjadi US$ 34 dan menjadi US$ 38 pada tahun 2015. Tingkat
pengeluaran ini masih kasar sebagai angka minimum per orang yang
diperlukan untuk melakukan intervensi esensial. Perkiraan ini cukup
rasional jika dibandingkan dengan pengeluaran biaya kesehatan di
negara-negara maju yang besarnya lebih dari US$ 2000 per orang per
tahun. Namun disadari bahwa peningkatan biaya yang diharapkan
dinegara-negara berpendapatan rendah masih cukup tinggi mengingat
daya beli masyarakatnya masih rendah. Pembiayaan khusus diperlukan
diantara negara-negara tertentu tergantung dari epidemiologi penyakit
dan tingkat pertumbuhan ekonominya.

Halaman 11
 Sekitar US$ 30-45 harus berasal dari pengeluaraan publik, untuk dua
alasan: Pertama, untuk memenuhi pelayanan publik (misalnya
pemberantasan penyakit infeksi menular), dimana individu kurang
mendapatkan insentif terhadap proteksi untuk dirinya sendiri, dan Kedua,
untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan
dimana mereka tidak cukup memiliki uang.
Komisi sadar bahwa dengan pengeluaran publik sekitar US$ 30 – 45,
belum banyak yang dilakukan guna peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan seperti halnya pelayanan komprehensif dinegara-negara maju.
Perkiraan ini adalah biaya minimal sitem kesehatan untuk menangani
penyakit infeksi menular dan pelayanan kesehatan bagi ibu dan bayi yang
merupakan proporsi terbesar untuk menghindari kematian di negara-
negara berpendapatan rendah. Dengan memberikan intervensi pelayanan
kesehatan yang efektif akan meningkatkan kemampuan daerah untuk
menanggapi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat sebagai pra
kondisi untuk meningkatkan askes penduduk miskin terhadap fasilitas
pelayanan kesehatan umum.

Peningkatan Biaya dan Manfaat Makroekonomi

Peningkatan biaya yang besar bagi intervensi kesehatan esensial
akan menyebabkan penurunan secara bermakna beban penyakit di
negara-negara berkembang. Perkiraan terbaik dari pengaruh pelayanan
kesehatan adalah menurunnya angka kematian total di negara-negara
berkembang akibat penyakit infeksi menular dan kesehatan ibu yang
rendah sekitar 8 juta per tahun pada tahun 2015, yang hal ini berasosiasi
dengan penurunan sekitar 330 juta DALYs. Perkiraan penurunan angka
kematian ini dapat dilihat pada Tabel 5.

Tabel 5 : Angka Kematian Dibawah Usia 60 Tahun, Dibandingkan Ada

Tidaknya Intervensi, Tahun 1998–2020

1998 2010 2020

Tahun Tanpa Dengan Tanpa Dengan
Dasar Interven Interve Interven Interven
si nsi si si
Grup 1 13,956,9 13,255,5 5,155,62 12,671,0 4,593,47
96 30 5 00 9
Infeksi dan 9,073,05 8,903,93 2,849,25 8,763,00 2,804,16
kurang gizi 9 5 9 0 0
Gangguan 491,185 360,720 203,645 252,000 87,400
Kesehatan
Ibu
Infeksi 2,101,80 2,175,87 718,038 2,080,00 686,400
Saluran 2 3 0
Nafas
Gangguan 2,101,80 1,815,00 1,384,68 1,576,00 1,015,51
Kesehatan 2 1 2 0 9
Perinatal

Halaman 12
 Sumber: WHO-SEAR, 2002

Jika terjadi peningkatan status kesehatan yaitu meningkatnya angka

harapan hidup di negara-negara berpendapatan rendah sebesar 0.5 tahun
selama 19 tahun, katakanlah dari 59 tahun menjadi 68 tahun, maka
pengaruh terhadap pertumbuhan ekonomi dapat mencapai sekitar 0.5%
per tahun.

Peningkatan Biaya Kesehatan

Analisis perkiraan biaya untuk meningkatkan cakupan intervensi
pelayanan kesehatan yang esensial telah dilakukan terhadap 49 kegiatan
prioritas di 89 negara miskin. Intervensi ini telah diidentifikasi sebagai
kunci keberhasilan untuk menangani keadaan kesehatan bagi penduduk
miskin. Perluasan kegiatan ini didasarkan atas tingkat cakupan yang akan
dicapai pada tahun 2007 dan 2015 dengan data dasar tahun 2002.
Analisa biaya direncanakan untuk memperkirakan tambahan biaya
yang diperlukan untuk perluasan pelayanan yang didasarkan atas kondisi
saat ini. Biaya yang diperlukan untuk memperluas kegiatan pelayanan
kesehatan dapat dilihat pada Tabel 6.

Tabel 6: Peningkatan Biaya Intervensi Kesehatan

Total Pengeluaran Kesehatan Biaya Inkremental

2002
(Tahun 2007 2015 2007 2015
dasar)
Semua Negara 106.1 162.8 200.3 25 46
(3.7%) (4.5%) (3.9%) (0.7%) (0.9%)

Asia Selatan 36.0 51.4 59.8 7 11

(4.9%) (5.7%) (4.8%) (0.8%) (0.9)

Catatan: Biaya dalam Juta US$, Angka dalam kurung adalah % dari GNP, Berdasarkan 8
Negara Asia Selatan

Mobilisasi Sumberdaya Dalam Negeri Yang Lebih Besar Untuk

Kesehatan
Tidak cukupnya tingkat pengeluaran biaya kesehatan, adalah
sebagai refleksi dari kemiskinan. Ketika suatu negara mempunyai GNP
sekitar US$ 500 per orang per tahun, walaupun pengeluaran kesehatan
sebanding dengan 5% dari GNP maka jumlahnya sekitar US$ 25 per orang
per tahun. Terdapat 1,8 miliar penduduk hidup di negara-negara yang
pendapatan per kapitanya kurang dari US$ 500, dan terdapat 350 juta

Halaman 13
penduduk yang hidup di negara-negara tersebut dengan pengeluaran
biaya kesehatan kurang dari US$ 25 per orang per tahun. Tidak ada satu
pun negara dengan pendapatan US$ 500 atau kurang per tahun
mempunyai pengeluaran US$ 30 per orang per tahun untuk kesehatan.
Dan tidak ada satu negara pun yang pemerintahnya mengeluarkan US$ 20
per orang per tahun untuk pengeluaran publik untuk kesehatan.
Negara-negara termiskin didunia ditandai dengan teramat
rendahnya pengeluaran biaya untuk kesehatan dibanding dengan standar
negara-negara berpendapatan tinggi. Walaupun seandainya negara-
negara miskin tersebut mengalokasikan sumber daya dalam negeri lebih
banyak untuk kesehatan hal ini tidak akan memecahkan masalah
mendasar: negara-negara miskin tidak memiliki sumber daya biaya yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakatnya. Dengan perkiraan US$ 30 – 40 per kapita untuk
pelayanan esensial, jumlah ini akan menyerap sekitar 10% dari GNP dari
negara miskin tersebut, jauh dari sumber daya dalam negeri yang dapat
dimobilisasikan.
Komisi telah menguji secara hati hati peningkatan sumber daya
dalam negeri, terutama sumber daya biaya yang dapat dimobilisasi untuk
kesehatan di negara-negara berpendapatan rendah. Berkaitan dengan
sumber daya sektor publik, kemampuan untuk meningkatkan anggaran
kesehatan tentu akan berbeda antar negara hal ini dipengaruhi oleh
struktur ekonomi, kemampuan mengumpulkan pajak, kemampuan bayar
hutang, dan banyak faktor lainnya. Masih terdapat beberapa kasus
dimana pengeluaran publik untuk kesehatan yang sangat rendah mungkin
dapat dimobilisasi, tetapi komitmen politik sangat sulit diperoleh. Jika
masyarakat secara tegas dapat dibedakan secara geografis maupun etnis,
pemerintah cenderung memilih untuk mengalokasikan untuk kelompok
minoritas daripada untuk kelompok penduduk yang luas. Begitu pula
halnya jika terdapat diskriminasi yang merugikan terhadap perempuan
yang bertanggung jawab terhadap perawatan kesehatan keluarga,
seringkali perhatian menjadi kurang terhadap kelompok miskin secara
keseluruhan.
Dapat juga terjadi pengeluaran kesehatan seringkali menjadi tidak
efisien atau bahkan percuma. Keadaan ini terutama terjadi akibat
pengeluaran langsung untuk kesehatan oleh orang miskin guna
memperoleh pelayanan kesehatan berkualitas rendah dan pengobatan
kurang tepat. Di China dan India sebagai contoh, penduduk miskin di desa
membayar langsung sekitar 85% palayanan kesehatannya untuk hal-hal
yang tidak layak misalnya untuk pembelian obat yang tidak bermutu, dan
tenaga kesehatan yang kurang profesional dan tidak memiliki lisensi.
Walaupun sebagian besar negara akan memobilisasi lebih banyak
biaya untuk kesehatan, tetapi sangatlah realistik untuk memperkirakan
bahwa meningkatnya pendapatan tidak akan lebih dari 1 – 2% dari GNP
dinegara-negara berpendapatan rendah. Sebagai pedoman indikatif,
diperkirakan bahwa rata-rata di negara berpendapatan rendah akan
meningkatkan pengeluaran biaya untuk kesehatan menjadi 1% dari GNP
pada tahun 2007 dan 2% pada tahun 2015. Bagi negara-negara dengan

Halaman 14
pendapatan per kapita US$ 500, kenaikan $ 5 per kapita per tahun pada
tahun 2007 dan $ 10 pada tahun 2015 tidaklah cukup untuk menutupi
jurang antara biaya untuk pelayanan esensial dengan ketersediaan
sumber daya. Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan melakukan
memobilisasi sumber sumber dana dari luar negeri (donor) untuk dapat
menutupi kekurangan pembiayaan bagi negara-negara berpendapatan
rendah.
Strategi dasar untuk reformasi pembiayaan kesehatan di negara-
negara berpendapatan rendah, Komisi menyarankan 6 langkah yaitu:
(1) meningkatkan mobilisasi pajak umum untuk kesehatan guna mencapai
1% dari GNP pada tahun 2007 dan 2% pada tahun 2015, (2) meningkatkan
bantuan dari negara donor untuk membiayai pengadaan barang publik
guna menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan
esensial, (3) mengalihkan pengeluaran langsung ke sistem pra bayar,
termasuk program pembiayaan masyarakat yang didukung oleh
pembiayaan publik jika memungkinkan, (4) menggali inisiatif untuk
membantu negara-negara sangat miskin (HIPC), (5) mengatasi inefisiensi
sumber daya pemerintah dan digunakan untuk sektor kesehatan, (6)
realokasi pengeluaran biaya publik dari pengeluaran yang tidak produktif
dan subsidi untuk sektor sosial agar lebih fokus untuk penduduk miskin.

Menghilangkan Hambatan Non-Biaya Untuk Pelayanan Kesehatan

Sebagian besar negara-negara berpendapatan rendah memerlukan
upaya khusus untuk meningkatkan pelayanan kesehatan terutama untuk
menerapkan sistem DDK dan dukungan manajemen sangat diperlukan.
Komisi menilai secara detil berbagai hambatan non-finansial yang harus
diatasi, (lihat Tabel 7). Terdapat lima katagori hambatan yaitu sebagai
berikut: (1) pada tingkat keluarga dan masyarakat, (2) tingkat pelayanan
kesehatan, (3) tingkat kebijakan sektor kesehatan dan manajemen
strategik, (4) isu kebijakan publik, dan (5) karakteristik lingkungan.

Tabel 7: Katagorisasi Hambatan

Tingkat Hambatan
Keluarga dan Masyarakat Terbatasnya permintaan untuk intervensi yang
efektif
Hambatan untuk menggunakan intervensi yang
efektif : fisik, biaya, sosial.
Pelayanan Kesehatan Kurangnya dan tidak meratanya distribusi tenaga
profesional kesehatan;
Lemahnya bimbingan teknis, manajemen, dan
supervisi;
Tidak cukupnya alokasi obat dan alat kesehatan;
Terbatasnya peralatan dan infrastrutur (termasuk
laboratorium dan komunikasi) dan rendahnya
aksesibilitas pelayanan kesehatan.
Kebijakan Sektor Lemahnya dan tersentralisasinya sistem
Kesehatan dan perencanaan dan manajemen;

Halaman 15
Manajemen Strategik Lemahnya kebijakan obat dan peralatan
kesehatan;
Tidak memadainya regulasi kefarmasian dan sektor
swasta dan praktek industri;
Kurangnya kerjasama dan kemitraan dibidang
kesehatan antara pemerintah dan masyarakat sipil;
Kurangnya insentif untuk menggunakan input
secara efisien dan tanggapan terhadap kebutuhan
pengguna;
Ketergantungan terhadap biaya dari donor
sehingga mengurangi fleksibilitas dan rasa
memiliki, kebijakan donor bertentangan dengan
kebijakan negara.
Kebijakan Publik Antar Birokrasi pemerintahan
Sektor Terbatasnya ketersediaan infrastruktur komunikasi
dan transportasi
Karakteristik Lingkungan A. Belum terciptanya Good Governance
Korupsi, pemerintahan yang lemah, lemahnya
hukum;
Ketidak stabilan politik dan keamanan;
Prioritas yang rendah bagi sektor sosial;
Rendahnya akuntabilitas publik;
Terbatasnya kebebasan press.
B. Lingkungan Fisik
Keadaan iklim dan geografik sebagai
peredisposisi timbulnya penyakit;
Keadaan fisik yang menghambat palayanan
kesehatan

Halaman 16
 Daftar Pustaka

WHO Regional Office For South-East ASIA( 2002): Regional Conference of

Parliamentarians on the Report of the Commission on
Macroeconomics and Health :Health and Development Regional
Initiatives, Bangkok, Thailand 15 – 17 December 2002.

WHO Regional Office For South-East ASIA( 2002): Regional Conference of

Parliamentarians on the Report of the Commission on
Macroeconomics and Health: Selecting Interventions For Better
Health Outcomes, Bangkok, Thailand 15 – 17 December 2002.

WHO Regional Office For South-East ASIA( 2002): Regional Conference of

Parliamentarians on the Report of the Commission on
Macroeconomics and Health: What needs to be done: Resources
to do the needful Bangkok, Thailand 15 – 17 December 2002.

Halaman 17